При поверхностной пальпации живот мягкий, выявляется умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. Грыжевых ворот не выявлено, симптомы Щеткина-Блюмберга, Думбадзе, Воскресенского отрицательны.
Пальпация по Образцову:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде безболезненного эластичного цилиндра диаметром 2см, с гладкой поверхностью, смещаемого, не урчащего.
Слепая кишка – в виде упругого цилиндра, безболезненного, смещаемого на 2см.
Восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника пальпируются в виде цилиндров эластичной консистенции, диаметром 2,5см, подвижных, безболезненных, не урчащих. Глубокая пальпация желудка, поперечной ободочной кишки затруднена из-за болезненности. Край печени не выступает из-под правой нижней реберной дуги, умеренно болезненный, селезенка не пальпируется.
Патологические симптомы поражения желчного пузыря: Кера, Мерфи, Ортнера – положительны, Боаса, Мюсси – отрицательны.
Патологические симптомы поражения поджелудочной железы: зона Шоффара, точка Де-Жардена, точка Мейо-Робсона, точка Кача – отрицательны.
При перкуссии живота перкуторный звук тимпанический, симптомы Менделя, флюктуации – отрицательны. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии и аускульто-аффрикции определяется на 3см выше пупка.
Границы печени по Курлову
| Линии измерения | Размеры, см |
| Правая среднеключичная | 10 |
| Срединная | 9 |
| Левая косая | 8 |
Размеры селезенки: длинник=6см, поперечник=4см.
При аускультации живота выслушивается умеренная перистальтика, сосудистые шумы и шум трения брюшины не выслушиваются.
При осмотре ануса трещин, гиперемии не обнаружено. Стул – 1 раз в сутки, оформленный, акт дефекации безболезненный.
Мочевыделительная система
При осмотре отеков, бледности кожных покровов, изменений наружных половых органов не выявлено. Почки в 5 положениях не пальпируются, проекции хода мочеточников безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется. При перкуссии дно мочевого пузыря не выступает над краем лонного симфиза. Редуцированный симптом Пастернацкого отрицателен. Мочеиспускание безболезненное, 6-7 раз в сутки, цвет мочи – соломенно-желтый.
Эндокринная система. Половая система.
Физическое развитие девочки ниже среднего, дисгармоничное за счет дефицита массы, пропорциональное. Кожа смуглая, умеренно влажная, эластичная, чистая; телосложение феминное. Волосы на голове мягкие, густые. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно, распределен равномерно. Половые органы сформированы по женскому типу.
Оценка полового развития по Таннеру:
| формула | баллы |
| Развитие молочной железы Ма-3 | 3,6 |
| Оволосение лобка Р-3 | 0,9 |
| Оволосение подмышечной впадины Ах-3 | 1,2 |
| Становление менструальной функции Ме-3 | 6,3 |
Всего баллов – 12
Норма для данного возраста - более 11,6 баллов
Заключение: половое развитие по Таннеру соответствует паспортному возрасту.
Щитовидная железа визуально не определяется и не пальпируется. Экзофтальма, блеска в глазах, тремора век не обнаружено. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательны.
Обоснование предварительного диагноза
На основании собранных жалоб, анамнеза заболевания и данных объективного исследования можно сделать вывод о поражении желудочно-кишечного тракта. Выделены следующие синдромы:
· Болевой абдоминальный синдром - на основании жалоб на периодически повторяющиеся тупые, ноющие боли в животе, возникающие спустя 1-2 часа после еды и натощак (ночью), данных объективного исследования - умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени.
· Синдром Мойнигана – т.к. боли уменьшаются после приема пищи и усиливаются через 1-2 часа после еды.
· Диспепсический синдром – на основании жалоб на отрыжку кислым, повышенное газообразование, данных объективного исследования - белый налет на корне языка.
Поскольку заболевание возникло несколько лет назад и проявляется периодами ремиссии и обострения, то течение заболевания хроническое. Учитывая наличие у девочки болевого абдоминального, мойнигановского, диспепсического синдромов, анамнеза заболевания, данные объективного осмотра (белый налет на корне языка, болезненность в эпигастрии и правом подреберье при поверхностной пальпации, болезненность нижнего края печени, наличие положительных пузырных симптомов), отягощенный наследственный анамнез, можно предположить, что у больной имеется хронический гастродуоденит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.
План дополнительных методов исследования
1. общий анализ крови с формулой
2. общий анализ мочи
3. кал на яйца глистов
4. соскоб на энтеробиоз
5. копрограмма
6. проба Ласуса
7. биохимический анализ крови (общий белок, в -липопротеиды, холестерин, АЛАТ, АСАТ, общий билирубин, амилаза, сахар)
8. УЗИ внутренних органов
9. эзофагогастродуоденофиброскопия
Результаты дополнительных (лабораторных) методов исследования
| № п/п | Показатель (название) | Показатель у ребенка | Норма для данного возраста | Заключение |
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. |
Б/х крови 22.02.06 общий белок в - липопротеиды холестерин АЛАТ АСАТ О. билирубин Амилаза Сахар ОАК 26.02.06 Hb Лейкоциты Базофилы Эозинофилы Сегментоядерные нф Лимфоциты Моноциты СОЭ Копрограмма консистенция цвет мышечные волокна жир детрит кал на яйца глистов, простейшие 27.02.06 соскоб на энтеробиоз 27.02.06 Б/х мочи Диастаза ОАМ 27.02.06 УВ Цвет Реакция Прозрачность Белок Сахар Лейкоциты Проба Ласуса |
64,0 г/л 30 г/л 4,0 ммоль/л 27 ед/л 31 ед/л 9,0 ммоль/л 30 ед/л 4,2 ммоль/л 106 г/л 7,3*10 в9/л 1% 1% 58% 32% 8% 6 мм/ч оформленный светло-коричневый - - +++ - - 64 ед 1027 насыщенно-желтая кислая полная - - 1-2 в п/зр отр. |
60-80 г/л до 35-55 г/л 3,2-6,3ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л 16-32ед/л 33,3-66,6 ммоль/л более 120 г/л 6-8*10 в9/л 0-1% 1-3% 60% 28 % 8-12% 2-10 мм/ч оформленный светло-коричневый - - +++ - - 32-64 ед 1005-1025 с/ж кислая полная - - 6-8 в п/зр отр. |
Норма # # # # # # # анемия легкой степени тяжести норма # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # # |
Результаты дополнительных (инструментальных) методов
исследования:
УЗИ 22.02.06
Печень не увеличена. КВР 122мм. Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна , эхогенность не нарушена. Холедох не расширен, просвет его свободен, печеночные протоки не расширены, пузырный проток не расширен, воротная вена без особенностей, d=10мм.
Желчный пузырь в обычной проекции, деформирован перегибом в области тела, в полости осадок, стенки не утолщены, эхогенность стенок не изменена.
ПЖЖ не увеличена 11/9/14. контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна, эхогенность обычная. Гирсунгов проток не расширен.
Селезенка не увеличена, контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна , эхогенность не изменена.
Заключение: Деформация желчного пузыря. УЗ-признаки сгущения желчи.
ФЭГДС 22.02.06
Пищевод свободно проходим. Слизистая не изменена. Стенки эластичные. Кардии слабо смыкаются. Заброса желудочного содержимого не прослеживается. В желудке умеренное количество полупрозрачной жидкости. При нагнетании воздуха складки расправляются. Слизистая дна, тела и антрального отдела розового цвета, в препилорической области участки гиперемии и незначительного отека (эпителизирующиеся эрозии). В антральном отделе и частично в теле гиперплазия слизистой. Угол желудка выражен. Перистальтика в антральном отделе активная, глубокими циркулярными волнами. Привратник правильной формы, свободно проходим, полностью слабо смыкается. Заброса дуоденального содержимого в желудок на момент осмотра не прослеживается. Слизистая луковицы ДПК с участком гиперемии и отека по нижней стенке с мелкоточечными наложениями фибрина. Фатеров сосок без изменений. Складчатость равномерная. Осмотрено до нижней горизонтальной ветви.
Заключение: Эрозии луковицы ДПК, слабо выраженный смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит.
Обоснование клинического диагноза
Полученные при УЗИ данные о деформации желчного пузыря в области тела, а также наличие в его полости осадка говорит в пользу предположения о дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу. Обнаруженные при ФЭГДС в препилорической области участки гиперемии и незначительного отека (эпителизирующиеся эрозии), в антральном отделе и частично в теле гиперплазия слизистой свидетельствуют о слабо выраженном смешанном (поверхностном и «зернистом») хроническом гастрите. Выявленный на слизистой луковицы ДПК участок гиперемии и отека по нижней стенке с мелкоточечными наложениями фибрина свидетельствуют об эрозии луковицы ДПК. Обнаруженное при общем анализе крови снижение уровня гемоглобина до 106г/л свидетельствует об анемии легкой степени тяжести. Таким образом, данные дополнительных методов исследования подтверждают и уточняют предварительный диагноз – окончательный диагноз: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря. Эрозивный дуоденит. Смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение.
Анемия легкой степени тяжести.
Лист питания
Стол № 1
Диета имеет 3 варианта (1а, 1б, 1в) и предназначена для лечения детей с заболеваниями гастродуоденальной системы. Меню не отличается разнообразием блюд, что объясняется необходимостью длительно обеспечить больных механически и химически щадящей пищей при частых кормлениях (6-ти разовый прием пищи). На завтраки, полдники и на ночь ежедневно дается молоко, часто дается яйцо (всмятку, в виде омлета); творог, мясные и рыбные блюда в виде суфле, гаше. Каши готовятся из муки или протираются, супы – до 2раз в день (1а). Овощи (1б и 1в) готовятся в виде пюре, фрукты - в виде пюре или соков. Хлеб допускается только пшеничный (1в).
Потребность в белках = 100г/сут
жирах = 100 г/сут
углеводах = 400 г/сут
ккал = 3000
суточный объем = 2500 мл
Меню на один день
9.00 каша рисовая на молоке, с/с 200,0
яблоко 100,0
какао с/с 200,0
13.00суп овощной 300,0
картофельное пюре 150,0
Гаше 80,0
хлеб белый 70,0
кисель 200,0
16.00 ватрушка с творогом 200,0
груши 200,0
чай с/с 200,0
19.00каша овсяная на молоке, с/с 150,0
хлеб 70,0
чай с/с 200,0
21.00 кефир 200,0
печенье 50,0
Расчет питания
| Наименование продукта | Количество (г) | Белки (г) | Жиры (г) | Углеводы (г) | Ккал |
1. каша рисовая на молоке, с/с 2. яблоко 3. какао с/с 4. суп овощной 5. картофельное пюре 6. Гаше 7. хлеб белый 8. кисель 9. ватрушка с творогом 10. груши 11. чай с/с 12. каша овсяная на молоке, с/с 13. хлеб белый 14. чай с/с 15.кефир 16. печенье |
200,0 100,0 200,0 300,0 150,0 80,0 70,0 200,0 200,0 200,0 200,0 150,0 70,0 200,0 200,0 50,0 |
5 0,4 0,4 2,8 1,35 12,8 4,9 - 26 0,8 - 5,3 4,9 - 5,6 4,15 |
11,7 - 0,38 8,1 - 2,5 0,5 - 21 - - 4,1 0,5 - 6,4 6,55 |
34,4 11,3 0,8 18,2 16,5 - 34,9 14 61,5 21,4 14,3 21,6 34,9 14,3 8,2 13 |
269,6 46 8,3 108,1 52,5 75,2 168 100 453,6 84 58,5 139,8 168 58,5 118 234 |
| Всего за сутки фактически (г) | 2570,0 | 74,4 | 61,73 | 319,3 | 2142,1 |
| На кг/массы/сутки | 57,5 | 1,65 | 1,37 | 7 | 47,6 |
| Потребность ребенка (г) | 2500,0 | 100 | 100 | 400 | 2900 |
| На кг/массы/сутки | 55,5 | 2,2 | 2,2 | 8,8 | 64,4 |
| Разность (+/-) | +2 | -0,55 | -0,83 | -1,8 | -17,4 |
Заключение: питание не сбалансировано за счет недостатка белков, жиров, углеводов, Ккал. Требуется коррекция: на ужин добавить 200,0 творога 20% (белки=28г, жиры=36г, углеводы=2,6г, Ккал=452), на завтрак какао заменить цельным коровьим молоком 200,0 (белки=6,8г, жиры=7г, углеводы=19г, Ккал=171). В этом случае разность составит: белки=+0,2г/кг, жиры=+0,1г/кг, углеводы=+0,06г/кг, Ккал=-3/кг.
Литература
1. Мазурин А.В. Болезни органов пищеварения у детей. Москва. «Медицина».1984, С.298-311, 391-395.
2. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт-Петербург. «Фолиант». 2001.С.482-538.
3. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Некоторые физические и параклинические константы детского возраста. Барнаул. АГМУ. 2004.
4. Лобанов Ю.Ф. Схема клинической истории болезни ребенка. Барнаул. АГМУ. 2005.
5. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Справочник по детской диететике. Ленинград . «Медицина».1980.
6. Лобанов Ю.Ф., Клименов Л.Н., Мальченко А.М., Скударнов Е.В., Шахова. Н.В. Фуголь Д.С. Лесникова А.М. Рациональное вскармливание детей. Барнаул. АГМУ. 2005.
7. Мальченко А.М., Лобанов Ю.Ф., Фуголь Д.С. Лекционный материал для студентов 3-4 курса педиатрического факультета по пропедевтике детских болезней.2005-2006г.
8-09-2015, 19:35