Основными диагностическими задачами церебральной панагиографии у больных с церебральным атеросклерозом являются следующие:
· выявление всех очагов атеросклеротического поражения магистральных артерий шеи и головного мозга (учитываются стенозы более 30%);
· определение степени сужения просвета пораженных сосудистых бассейнов;
· исключение "ангиографических факторов риска" хирургического лечения (окклюзии противоположной ВСА, протяженной атеросклеротической бляшки, высокой бифуркации ОСА);
· исключение изъязвлений атеросклеротической бляшки;
· выявление патологических деформаций сонных артерий на шее;
· оценка источников и путей коллатерального кровоснабжения пораженного сосудистого бассейна с акцентом на выявление маркеров декомпенсированной недостаточности кровообращения (функционирующего назоорбитального анастомоза и корковых коллатералей).
На рисунке 4 приведены типичные ангиограммы сонных артерий при стенозе и окклюзии внутренней сонной артерии на шее.
Ведущим методом оценки функционального состояния церебральной гемодинамики в клинике является транскраниальная допплерография с функциональными тест-нагрузками. На основании результатов тестов реактивности и ауторегуляции мозгового кровотока определяется степень недостаточности мозгового кровообращения, гемодинамического резерва. Следует дифференцировать структурный и функциональный резервы компенсации.
Первый - характеризует качество коллатерального кровоснабжения сосудистого бассейна стенозированной/окклюзированной сонной артерии. Значения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии, уровень индексов периферического сопротивления, степень межполушарной асимметрии, направление потока в соединительных артериях и периорбитальном анастомозе кровоснабжения позволяют определить достаточность коллатерального кровообращения. При прочих равных условиях, декомпенсированное коллатеральное кровоснабжение служит основанием для выбора хирургических методов лечения.
Состояние функционального резерва компенсации определяют по уровню индексов реактивности и ауторегуляции в пораженном сосудистом бассейне. Отсутствующая или инвертированная реактивность, отмечаемая, как правило, при декомпенсированном коллатеральном кровоснабжении, свидетельствует о повышенном риске гемодинамического инфаркта мозга, обоснованности хирургической реваскуляризации мозга.
Хирургическое лечение церебрального атеросклероза прежде всего преследует профилактические цели и является составной частью комплекса мер вторичной профилактики ишемического инфаркта мозга. За истекшее время были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации мозга:
- каротидная эндартерэктомия и другие реконструктивные операции на бифуркации ВСА;
- - экстраанатомическое шунтирование (ЭИКМА);
- чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием;
- коррекция деформаций внечерепных отделов магистральных артерий;
- вмешательства на вегетативной нервной системе.
Из приведенного выше списка в настоящее время в ходе многочисленных кооперативных исследований статистически доказана профилактическая эффективность только каротидной эндартерэктомии. Профилактическое значение транслюминальной ангиопластики, в силу недостаточного накопления клинических наблюдений, еще не доказано, хотя предварительные результаты позволяют говорить о её достаточно высокой эффективности. Профилактическое значение операции создания ЭИКМА, коррекций деформаций артерий и вмешательств на вегетативной нервной несмотря на значительный опыт в данном разделе хирургии осталось недоказанным. По данным международного кооперативного исследования 1985-1987 гг. эффективность оперативной коррекции не отличается от эффективности медикаментозного лечения, что не исключает применения этих способов коррекции окклюзирующих поражений в избранных группах пациентов.
Каротидная эндартерэктомия.
Современные представления о профилактической эффективности каротидной эндартерэктомии стали результатом выполненных в 1990-2000 годах рандомизированных клинических исследований эффективности каротидной эндартерэктомии у симптомных и бессимптомных больных. Основные результаты исследований приведены в таблицах 2 и 3.
Таблица 2. Результаты кооперативных исследований у больных с симптомными стенозами ВСА
| Показатель |
NASCET (США) |
ECST (Европа) |
| Год окончания исследования |
1995 |
1995 |
| Число клиник и центров |
50 |
97 |
| Количество пациентов |
990 |
2741 |
| хирургическая группа |
659 |
1409 |
| медикаментозная группа |
331 |
1332 |
| Показания к хирургическому лечению |
||
| стеноз ВСА менее 50% |
Исследование не проводилось |
Нет |
| стеноз ВСА от 50 до 75% |
Да (при уровне осложнений менее 3%) |
Да (при уровне осложнений менее 3%) |
| стеноз ВСА более 75% |
Да |
Да |
Примечание NASCET - North American Stenosis Carotid Endarterectomy Trial
ECST - European Carotid Stenosis Trial
Таблица 3. Результаты кооперативных исследований у больных с асимптомными стенозами ВСА
| Показатель |
VACT (США) |
ACAS (США) |
| Год окончания исследования |
1993 |
1995 |
| Число клиник и центров |
11 |
97 |
| Количество пациентов |
444 |
1 659 |
| хирургическая группа |
211 |
825 |
| медикаментозная группа |
233 |
834 |
| Показания к хирургическому лечению |
||
| стеноз ВСА от 50 до 75% |
Да |
Да (стеноз более 60%) |
| стеноз ВСА более 75% |
Да |
Да |
Примечание VACT - Veteran Affairs Cooperative Trial
ACAS - Asymptomatic Carotid Artery Stenosis
Для пациентов с симптомными стенозами было установлено:
1. КЭ обеспечивает надежную профилактику ипсилатерального инсульта или нарастающих ПНМК у пациентов с критическими стенозом. Профилактический эффект достигается в ближайшее время после операции, сохраняется на протяжении 3-5-летнего наблюдения, не зависит от других факторов риска.
2. Частота инсульта в группах неоперированных пациентов существенно превосходит показатели, полученные при ранних проспективных рандомизированных исследованиях и составляет 15-20% в год (NASCET, VASST).
3. Недостаточная точность дуплексного сканирования сонных артерий позволяет рекомендовать ангиографическое исследование пациентам с промежуточными степенями стеноза перед тем, как определить лечебную тактику.
4. Профилактическая эффективность КЭ зависит от уровня периоперационных осложнений.
При асимптомных стенозах выводы менее категоричны. Каротидная эндартерэктомия может быть рекомендована только на основе всестороннего изучения ряда факторов: степени стеноза, прогрессирования сужения артерии, степени стенозирующего поражения противоположной артерии, оценки коллатерального кровоснабжения мозга, наличия немых инфарктов мозга по данным КТ, наличие изъязвлений бляшки. Операция должна выполняться только у пациентов с низким уровне риска осложнений (3-4%).
В настоящее время определенными показаниями и противопоказаниями к КЭ могут считаться следующие:
КЭ у "симптомных" больных
Операция показана
!!! стенозы >70% при уровне периоперационных осложнений менее 6%;
!? острый тромбоз ВСА;
!? инсульт в развитии;
!? эмбологенный стеноз 30-69%;
!? одномоментное АКШ;
!? острое расслоение аорты;
?? стеноз < 30% на фоне приема аспирина.
Операция противопоказана
стеноз < 30% без приема аспирина хроническая окклюзия ВСА.
КЭ у "бессимптомных" больных
Операция показана
!!! cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 2%;
!? cтенозы > 60% при прогнозируемом уровне осложнений менее 4-6%.
Операция противопоказана
- стеноз < 60%;
- - хроническая окклюзия ВСА;
- - расслоение сонной артерии;
- - стеноз >60% при уровне риска осложнений >6%.
Вынося показания к каротидной эндартерэктомии необходимо помнить о профилактическом значении операции, в связи с чем частота осложнений операции не должна превышать риска естественного течения заболевания. Комитетом по каротидной эндартерэктомии Совета по инсульту Американской ассоциации кардиологов были определены допустимые уровни осложнений КЭ. Частота летальных исходов не должна превышать 2%.
Таблица 4
| А |
Асимптомные стенозы |
3 % |
| Б |
Преходящие нарушения мозгового коровообращения |
5 % |
| В |
Ишемический инсульт |
7 % |
| Г |
Каротидный рестеноз |
10 % |
В целях определения соотношения "допустимого" и индивидуального риска осложнений при планировании операции может быть использована схема прогнозирования сосудисто-мозговых осложнений (Sundt T.M., 1975). Ожидаемый риск оосложнений определяется индивидуальным сочетанием неврологических, ангиографических и соматических факторов риска (Таблица 5).
Таблица 5
| Степень риска |
Неврологические |
Соматические |
Ангиографические |
% осложнений |
| II |
- |
- |
+ |
1.8 |
| III |
- |
+ |
+ / - |
4.0 |
| IV |
+ |
+ / - |
+ / - |
8.5 |
· неврологические факторы риска: прогрессирующий неврологический дефицит, острый инсульт, ПНМК, нарастающие по темпу ПНМК.
· соматические факторы риска: стенокардия, недавний инфаркт миокарда, прогрессирующая недостаточность кровообращения, тяжелая гипертензия, хронические обструктивные заболевания легких, возраст старше 70 лет.
· ангиографические факторы риска: окклюзия противоположной ВСА, -эшелонированный стеноз ВСА, распространение атеросклеротической бляшки за пределы бифуркации ОСА, высокая бифуркация ОСА, внутрипросветный тромб в ВСА.
Таким образом, при наличии клинико-ангиографических показаний к КЭ риск осложнений операции может быть прогнозирован индивидуально и соотнесен с риском инсульта на фоне имеющегося стеноза артерии. Операция нецелесообразна в случаях преобладания риска осложнений над риском инсульта при естественном течении заболевания. В подобных ситуациях предпочтение отдают менее травматичным способам коррекции стенозов, например, каротидной ангиопластике.
Оперативное вмешательство выполняется в условиях отделений сосудистой хирургии или нейрохирургии. Как правило, применяют общую многокомпонентную анестезию с интубацией трахеи. Рекомендуется также применять местную инфильтрационную или локо-регионарную анестезию 0.5-1% раствором тримекаина или лидокаина. Вне зависимости от избранной методики, основными целями анестезии является обеспечение адекватной перфузии мозга и миокарда на этапах операции, сопряженных с колебаниями перфузионного давления. Как правило, требуется центральный венозный доступ и прямой мониторинг артериального давления. В ходе анестезии на этапах пережатия сонной артерии применяется системная гепаринизация (100 ЕД на килограмм веса), индуцированная артериальная гипертензия, медикаментозная защита мозга от ишемии. В качестве препаратов выбора применяются значительные дозы барбитуратов. Для оптимизации дозировки тиопентала натрия, пропофола или этомидата (до уровня burst-supression) на этапе пережатия сонной артерии целесообразен непрерывный ЭЭГ-мониторинг. Необходим достаточный перечень вазоактивных препаратов для своевременной коррекции уровня артериального давления.
Операция выполняется в положении больного на спине с запрокидыванием и поворотом головы в противоположную от пораженной сторону. Разрез кожи, обычно линейной или S-образной формы, выполняют от вершины сосцевидного отростка по медиальному краю кивательной мышцы. После рассечения кожи и подкожной мышцы по белой линии у медиального края кивательной мышцы широко обнажают влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, где обнаруживают, выделяют и берут на турникет общую сонную артерию. Поэтапно продвигаясь вверх, тупо препарируют область бифуркации общей сонной артерии. Выше бифуркации обнаруживают, препарируют вверх и отводят медиально подъязычный нерв, который перпендикулярно пересекает внутреннюю сонную артерию. Бережно производят выделение дистальной части внутренней сонной артерии, как минимум на 1 см выше верхнего окончания атеросклеротической бляшки. Доступ к внутренней сонной артерии должен быть, по возможности, коротким и прямым. Особенно тщательно производят препаровку задне-наружной стенки ВСА, обычно несущей бляшку. Как правило, вдоль этого отрезка артерии отмечается более или менее выраженный периартериальный спаечный процесс. В ходе диссекции артерий следует избегать пальпации, смещения сосудов, особенно в зоне локализации атеросклеротической бляшки.
После подготовки артерий к пережатию внутривенно вводят гепарин в средней дозе 100 Ед на килограмм веса больного. Клипсами или зажимами типа "бульдог" пережимают внутреннюю и наружную сонные артерии. Общая сонная артерия перекрывается зажимом ДеБейки или турникетом. С момента прекращения кровотока по магистрали анестезиолог ведет хронометраж пережатия.
В настоящее время наиболее распространены две методики собственно эндартерэктомии: классическая и эверсионная.
При классической КЭ по передне-наружной стенке общей и внутренней сонных артерий в проекции атеросклеротической бляшки проводят артериотомию. В просвете артерии и на срезе стенки идентифицируют атеросклеротическую бляшку, которая, как правило, легко отделяется от наружного слоя медии и адвентиции. Изогнутыми диссекторами атеросклеротическую бляшку отсепаровывают от сосудистой стенки на всем протяжении артериотомного разреза и отсекают от неизмененной интимы в проксимальной (общая сонная) и дистальной (внутренняя сонная) частях. В дистальном отрезке сосуда лоскуты интимы фиксируют по окружности сосуда П-образными швами атравматичной нитью. Остатки бляшки удаляются также из просвета наружной сонной артерии. В целях профилактики рестеноза артерии выполняют пластику сосуда расширяющей заплатой. В качестве материала для заплаты применяют аутовену (подкожную вену голени или наружную яремную вену), аутоартерию (верхнюю щитовидную артерию), аутоперикард (при симультанных операциях на сердце), лиофилизированную твердую мозговую оболочку или ксеноматериалы. Перед завершением шва просвет артерии заполняется кровью, проводится профилактика воздушной эмболии. После восстановления кровотока, из мест вкола игл отмечается незначительное кровотечение, контролируемое в течение 3-5 минут прижатием сухого марлевого тампона. В случаях несостоятельного коллатерального кровоснабжения мозга (высокой функциональной значимости артерии) после артериотомии в просвет общей и внутренней сонных артерий вводят временный внутрипросветный шунт - тефлоновую трубку с гепаринизированным внутренним покрытием диаметром 2-4 мм. Шунт удаляют перед наложением последних швов при пластике артерии. Основные этапы операции приведены на видеофрагментах.
При выполнении эверсионной КЭ внутреннюю сонную артерию отсекают в устье от общей сонной. Наружные слои стенки выворачивают наподобие чулка и бережно отсепаровывают от атеросклеротической бляшки до тех пор, пока она не "сойдет на нет". Наложение фиксирующих швов на интиму в дистальном отрезке артерии не требуется. После удаления атеросклеротической бляшки из общей и наружной сонных артерий, внутреннюю сонную приводят в естественное положение и реимплантируют в ОСА. Целостность сосудистого русла восстанавливают циркулярным непрерывным швом.
Лимитирующим фактором профилактической эффективности КЭ является достаточно высокий уровень периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, составляющий от 1.6 до 24%. До 60% осложнений развиваются интраоперационно. В постоянном стремлении к снижению риска КЭ разработано множество методов мониторинга в целях обеспечения адекватной защиты мозга. Как правило, эти способы основаны на оценке либо состояния сосудистого русла (измерение окклюзионного давления, остаточного кровотока интраоперационная допплерография или сканирование, ангиография), либо функции мозга (ЭЭГ-ВП-мониторинг). Применение интраоперационного допплерографического мониторинга позволило снизить частоту периоперационных сосудисто-мозговых осложнений: c 4.8% до 0.8% (n=301) (C.Jansen, 1994); c 7% до 2% (n=500) (M.Spencer, 1997).
В послеоперационном периоде на протяжении первых 12-48 часов лечение проводят в условиях отделений интенсивной терапии. Продолжают мониторинг показателей витальных функций, мозгового кровотока. Основное внимание уделяют нормализации системного артериального давления, показателей электролитного баланса. После контроля качества коррекции артерии, для чего применяют дуплексное сканирование, спиральную КТ-ангиографию и транскраниальную допплерографию, пациент может быть выписан на амбулаторное лечение (на 3-7 сутки).
Основными осложнениями раннего (до 30 суток) послеоперационного периода КЭ являются (в скобках приведена частота осложнений по результатам рандомизированного исследования NASCET):
Системные осложнения:
Острый инфаркт миокарда (4%)
Ишемический инсульт или смерть (5.8%)
Геморрагический инсульт
Локальные осложнения:
Раневые:
Гематома мягких тканей, кровотечение (5.5%)
Инфекционные раневые осложнения (3.4%)
Ранний тромбоз ВСА
Нарушение функции черепных нервов (7.6%):
Лицевого
Блуждающего
Языкоглоточного
Большого ушного
Инфаркт миокарда является частым осложнением реконструктивных вмешательств на сонных артериях и встречается с частотой от 0.5 до 18.2%. Факторами риска послеоперационных коронарных осложнений являются: стенокардия III функционального класса; поражение трех коронарных артерий и ствола левой коронарной артерии, снижение фракции выброса левого желудочка до 40% и менее, низкая (менее 50 Вт) толерантность к физической нагрузке и появление спонтанной ишемии по данным Холтеровского мониторирования.
Ишемический инсульт является тяжёлым осложнением КЭ. Нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу отмечаются в 4.2-6.7% случаев. Обратимый неврологический дефицит составляет 1/3 всех случаев ОНМК, малый инсульт - 0.25, полушарный инсульт - 0.5. Причиной ишемических нарушений служат: церебральная эмболия (76%) и циркуляторная ишемия при пережатии ОСА и послеоперационном тромбозе (34%). Мерами профилактики интраоперационных инсультов служат интраоперационный допплеровский мониторинг эпизодов микроэмболии, особенно на этапе хирургического доступа, послеоперационный мониторинг и оценка неврологического статуса, а также селективный подход к внутрипросветному шунтированию на этапе пережатия сонной артерии. Большое значение играет метаболическая защита мозга в ходе операции, бережное обращение с сосудами, назначение гепарина, профилактика резидуальных стенозов и внутрипросветных тромбов или лоскутов интимы, поддержание адекватного артериального давления в послеоперационном периоде.
К осложнениям отдаленного периода относится рестеноз/окклюзия сонной артерии вследствие гиперплазии слоя интима-медиа. Частота рестенозов составляет до 25%, причем подавляющее большинство остается бессимптомными. Рестенозы возникают преимущественно в тех случаях, когда КЭ была выполнена без использования заплаты.
КАРОТИДНАЯ АНГИОПЛАСТИКА СО СТЕНТИРОВАНИЕМ является интенсивно изучаемым способом лечения, альтернативным КЭ. Целью обоих вмешательств является профилактика мозгового инсульта вследствие окклюзирующего поражения экстракраниального отдела сонных артерий. Стентирование является менее инвазивным и травматичным, более дешевым средством достижения этой цели.
Первые сообщения о применении баллонной ангиопластики в лечении стенозов ВСА относится к 1987 году. J.Theron с соавторами опубликовал результаты дилятации стенозов сонной артерии у 48 больных.
8-09-2015, 19:46