На основании выделенных синдромов можно предположить у больной острый инфекционный гастроэнтерит . Заболевание, возможно, сальмонеллезной этиологии на основании жалоб больной на частый стул около 20 раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, зловонный; на основании данных эпидемиологического анамнеза: утром 10.09.06 завтракала жареными яйцами, которые хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Подобных заболеваний на данный момент в семье нет. Состояние больной средней степени тяжести на основании повышения температуры до 38,30 С, частоты стула до 20 раз в сутки, давность заболевания меньше суток, умеренно выражен синдром дегидратации.
8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Бактериологическое исследование рвотных масс сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3.
8. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день
9. ЭКГ в 6 отведениях.
10.Кровь на сахар
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
11.09.06 Общий анализ крови:
Гемоглобин 133 г/л
Лейкоциты 10*109 /л,
СОЭ – 8мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%.
Заключение: умеренный лейкозитоз.
11.09.06 Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция - щелочная
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские – большое количество,
Почечный эпителий 1-2 в поле зрения,
лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Заключение: Щелочная реакция мочи может свидетельствовать о гипокалиемии, либо инфекции МВП, может наблюдаться при употреблении щелочных минеральных вод. Появление гиалиновых цилиндров в моче обусловлено скорее всего лихорадкой. Остальные показатели в пределах нормы.
11.09.06 Биохимический анализ крови:
Креатинин 0,11 ммоль/л
Мочевина 10,3 ммоль/л
Na крови 138 мэкв/л
К крови 4,0 мэкв/л
Заключение: повышение уровня мочевины и креатинина крови может свидетельствоваль о сгущении крови вследствие дегидратации (рвота, диарея), наблюдается при гипертермии, а также патологии почек при сахарном диабете и гипертонической болезни. Электролиты в пределах нормы.
11.09.06 Копрограмма:
Цвет – серо-зелеый
Консистенция – жидкая
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Микроскопия: детрит + +,
Непереваренная клетчатка + +
Переваренная клетчатка + +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные + +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
Заключение: нарушение желудочного пищеварения, нарушение желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы. Тонкокишечная диспепсия.
11.09.06 Сахар крови: 6,46ммоль/л Заключение: норма.
11.09.06 ЭКГ: Ритм синусовый с частотой 110 ударов в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная. P=0,10сек, PQ=0,18сек, QRS=0,10сек, QT=0,34сек. Умеренная синусовая тахикардия. Метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка.
11.09.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: рост Salmonella enteritidis.
10. ДНЕВНИК
| дата |
Основные показатели |
Течение болезни |
Лечение |
| 11.09.06 |
Темп-ра 38,3 АД 90/70 ЧСС 98 ЧД 20 в мин Диурез 1,0л Выпито 1,5л Введено в/в 2л |
Жалобы на выраженную слабость, головные боли, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, сухие, эластичность снижена, тургор снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 98 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 90/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Признаки дегидратации умеренно выражены. Назначено исследование: общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты с формулой, СОЭ), кровь на сахар, общий анализ мочи (белок, плотность, реакция, микроскопия), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты), копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез и условно-патогенную флору, ЭКГ. Необходим контроль артериального давления и диуреза. |
1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 5. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 6. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 7. S Cerukali 2,0 в/м при рвоте 8. Prednisoloni 90мг на 200,0 физ. раствора в/в капельно, №1 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 12.09.06 |
Темп-ра 37,8 АД 100/70 ЧСС 92 в ми ЧД 20 в мин Диурез 2,0л Выпито 2л Введено в/в 1,7л |
Жалобы сохраняются, больная отмечает небольшое уменьшение слабости, отсутствие тошноты и рвоты, увеличение диуреза, кал стал более зеленым. В остальном без динамики. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор несколько снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 98 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 92 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 15 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Мочеиспускание произвольное, диурез 2 литра в сутки. Отмечается положительная динамика в течении заболевания: улучшилось самочувствие, купировались проявления острого гастрита, несколько уменьшился синдром дегидратации (повышение АД, увеличение диуреза, снижение ЧСС). В результатах анализов: В лечении: отмена Церукала. |
1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 13.09.06 |
Темп-ра 36,8 АД 110/80 ЧСС 80 вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,5л Выпито 2л Введено в/в 1,3 л |
Жалобы: стул учащен до 10 раз в сутки, зеленого цвета, менее обильный. Сохраняются боли в мезогастральной области, возникают периодически за несколько минут перед дефекацией. Больная отмечает стихание головных болей, отсутствие головокружения и мышечных болей. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы; Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 80 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез 2,5 литра. Динамика течения положительная: степень тяжести состояния больной уменьшилась, самочувствие улучшилось. В лечении: объем раствора Дисоль уменьшить до 800,0 |
1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 800,0 в/в капельно вечером 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 14.09.06 |
Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 17 в мин Диурез 2,5л Выпито 2,0л Введено в/в - |
Жалобы: сохраняются жалобы на учащение стула до 7 раз за сутки. Больная отмечает появление аппетита, отсутствие болей в мезогастральной области и повышения температуры. Самочувствие хорошее. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации болезненности в собственно эпигастральной, мезогастральной областях нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Результат бактериологического исследования: рост Salmonella enteritidis. Коррекция лечения: отмена всех внутривенных инъекций. Поставлен клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение. |
1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |
| 15.09.06 |
Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,0л Выпито 2,0л Введено в/в - |
Жалобы: учащение стула до 4 раз в сутки. Самочувствие, аппетит хорошие. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Лечение то же. |
1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз сальмонеллеза следует проводить с большой группой инфекционных (пищевые токсикоинфекции другой этиологии, острая дизентерия, холера, рожа, вирусный гастроэнтерит, брюшной тиф, грипп, менингит), терапевтических и хирургических (острый инфаркт миокарда, острый аппендицит, холецистит, тромбоз мезентериальных сосудов) заболеваний, а также с отравлениями ядами и солями тяжелых металлов, фосфорорганическими соединениями.
Дифференциальный диагноз с холерой:
· Общими признаками являются синдром дегидратации, диарейный синдром.
· Холера - антропонозная инфекция, сальмонеллез - зооантропонозная, учитывая данные эпидемиологического анамнеза, пациентка в контакт с инфекционными больными не вступала, за границу не выезжала, но этот факт не может полностью исключить диагноз.
· Инкубационный период при сальмонеллезе 12-24 часа, а при холере от нескольких часов до 5 суток. Холера начинается остро с внезапного болезненного поноса. Сальмонеллез начинается с продромы (общеинтоксикационный синдром), период разгара начинается с явлений острого гастрита (боли в эпигастрии, тошнота, рвота), а постепенно присоединяется клиника колита (частый стул, обильный, боли в животе). Учитывая анамнез заболевания, видим постепенное начало с интоксикации, гастрита, а затем колита.
· Кал при холере водянистый, мутновато-белый с плавающими хлопьями, без запаха («рисовый отвар»), объем стула может превышать 1 литр. При сальмонеллезе кал водянистый, сохраняется каловый характер, пенистый, зловонный, цвет от темно-зеленого до желтого. У больной кал имеет характер сальмонеллезного.
· Дегидратация при холере носит более злокачественный характер, развивается в течении нескольких часов, более выражены признаки дегидратации больного. У данной больной от начала заболевания прошло около 9-10 часов, при этом признаки дегидратации выражены умеренно.
· При холере наблюдается фонтанирующая рвота без предшествующей тошноты, у больной тошнота всегда предшествовала рвоте, что характерно для сальмонеллеза.
· В крови для обоих заболеваний характерен лейкоцитоз, увеличение гематокрита, числа эритроцитов, гемоглобина, Хотя для сальмонеллеза умеренный лейкоцитоз до 20 х 109 /л, а при холере лейкоцитоз до 6-8 х 1012 /л, у больной – 10 х 109 /л.
· Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз: Холера.
Дифференциальный диагноз с абдоминальной формой острого инфаркта миокарда:
· Общим для инфаркта и сальмонеллеза является сочетание эпигастральных болей с диспептическими явлениями. Инфаркт миокарда практически всегда сопровождается симптомами общего характера: слабостью, адинамией, тахикардией, падением артериального давления, что имеет место и при сальмонеллезе.
· Для инфаркта характерно наличие отягощенного анамнеза жизни (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь), что имеет место у данной больной и требует проведения дифференциального диагноза.
· При инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли, возможны иррадиация болей в спину, напряжение брюшной стенки; у больной наблюдались постоянные боли, режущего характера, без иррадиации, средней интенсивности, что больше характерно для сальмонеллеза.
· Инфаркт характеризуется тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, икотой, отрыжкой, резким вздутием живота; При сальмонеллезе тошнота приносит облегчение, вздутие живота умеренное, что и наблюдается у данной больной.
· повторная рвота более характерна для сальмонеллеза, при инфаркте рвота чаще однократная, может быть единственным симптомом. У больной была неоднократная рвота.
· Боль при неосложненном инфаркте миокарда обычно длится несколько часов, у больной боль длилась несколько дней.
· поведение больного: чем сильнее боль, тем более характерны попытки изменить позу, больные возбуждены (ходят по комнате, выходят на балкон). У больной выражена слабость, положение в постели пассивное.
· Для сальмонеллеза характерны признаки интоксикации (повышение температуры тела, головные боли и др), для инфаркта это нехарактерно, хотя может быть небольшое кратковременное повышение температуры до субфебрильных цифр. У больной температура тела больше 380 С, выражены признаки интоксикации.
· Для инфаркта характерен гипергидроз, признаки острой сердечной недостаточности, у больной выражена сухость кожных покровов, признаков сердечной недостаточности нет.
· Большое место в дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда и сальмонеллеза имеет электрокардиографическое исследование, особенно, учитывая отягощенный анамнез жизни. При инфаркте миокарда имеются ЭКГ-признаки: дугообразный подъем сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубец T; появление патологического зубца Q, уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS; наличие QR>=0,03; зубец Q>= 1 мм. У больной инфаркт миокарда исключен по данным ЭКГ, имеются лишь метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка, что скорее всего обусловлено потерей электролитов.
· В крови при инфаркте повышается содержание ферментов в сыворотке крови (АсАТ, ЛДГ), появляются биомаркёры некроза миокарда: миоглобин, тропонин, КК-МВ. При сальмонеллезе ничего этого нет. Данные обследования больной не проводились.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз абдоминальной формы острого инфаркта миокарда.
Дифференциальный диагноз с эшерихиозом:
· Общим является диарейный синдром, синдром интоксикации, острое начало заболевания.
· В большинстве случаев интоксикация при эшерихиозе незначительна, при дезентериеподобном эшерихиозе температура поднимается редко до 37,5-380 С, а при холероподобном эшерихиозе – отсутствует. У больной температура тела больше 380 С, выражены признаки интоксикации, что более характерно для сальмонеллеза.
· При дезентериеподобном эшерихиозе стул учащается до 3-5, редко до 10 раз в сутки, содержит примеси крови и слизи, рвота наблюдается редко, вследствие чего признаки дегидратации развиваются редко. У больной выражены признаки дегидратации, стул учащен до 20 раз в сутки, без крови и слизи, многократная рвота, что характерно для сальмонеллеза.
· Пальпация толстой кишки обычно болезненна во всех отделах, чего нет у данной больной.
· Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет бактериологическое исследование кала, которое помогает поставить окончательный диагноз по выделенному возбудителю.
На основании проведенного дифференциального диагноза можно исключить диагноз эшерихиоза.
12. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Данные лабораторных методов исследования подтвердили наличие у больной острого инфекционного заболевания (умеренный лейкоцитоз), подтверждена клиническая картина гастроэнтерита по данным копрологического исследования: нарушение желудочного пищеварения, нарушение желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы, тонкокишечная диспепсия. Синдром дегидратации, потеря электролитов также подтверждены: повышение уровня мочевины и креатинина крови, щелочная реакция мочи, метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка.
Кроме того, с помощью бактериологического исследования кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору выделен возбудитель заболевания - Salmonella enteritidis.
Клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа
8-09-2015, 19:52