Говоря о малоинвазивных хирургических вмешательствах, следует иметь в виду и дренирование жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования и компьютерной томографии без широкого рассечения тканей, выполнение которых во многих клиниках существенно снизило послеоперационную летальность и уменьшило время пребывания пациента в стационаре. О перспективности этих вмешательств свидетельствует, например, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при остром холецистите, отягощенном сопутствующими заболеваниями, нередко в стадии декомпенсации у лиц пожилого и старческого возраста. Это вмешательство позволяет обеспечить декомпрессию пузыря, его санацию и отложить холецистэктомию до того времени, когда будет ликвидирован эндотоксикоз и признаки декомпенсации жизненно важных функций.
Заслуживают внимания и лапароскопические безнатяжные способы лечения обширных вентральных грыж, корригирующие операции при рефлюксной болезни пищевода, эндоскопическое удаление некоторых опухолей забрюшинной клетчатки и надпочечника у больных пожилого возраста.
Расширение границ хирургии малых доступов и миниинвазивных вмешательств — одно из перспективных направлений гериатрической хирургии, так как, по мнению большинства хирургов, преклонный возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний не могут служить противопоказанием к оперативному лечению из малых доступов не только в стадии компенсации заболевания, но и в неотложной хирургии при обострении болезни или ее осложнении.
Представляет большой интерес хирургическое лечение ишемической болезни сердца, которое в последние годы получило широкое распространение. И хотя идеальным кандидатом для проведения операции прямой реваскуляции миокарда является пациент моложе 70 лет, по мнению известного кардиохирурга Р.С. Акчурина (2003), преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Кроме того, у лиц пожилого возраста с ишемической болезнью сердца возможны и менее травматичные вмешательства, такие как ангиопластика, стентирование суженных коронарных артерий, трансмиокардинальная лазерная реваскуляризация.
Одна из многочисленных групп больных — это пациенты с заболеваниями артерий атеросклеротического характера. Успехи реконструктивной хирургии артериальных сосудов позволили заметно улучшить результаты операций, даже у больных с мультифокальным атеросклерозом, когда поражены не только сосуды нижних конечностей, но и внутренняя сонная артерия. Очень важно у этих пациентов выявить характер и уровень поражения, определить степень ишемии. Этому существенно помогает ультразвуковое дуплексное сканирование. Но чтобы эффективно его использовать, необходима подготовка врачей — узких специалистов по ультразвуковой диагностике, а также накопление личного опыта и, конечно, оснащение современной сонографической аппаратурой.
Успехи сосудистой хирургии, особенно у лиц пожилого возраста, кроме того, определяются и более широкой подготовкой врачей-ангиологов, которые смогут обеспечить квалифицированный отбор пациентов для своевременного направления на операции.
Опыт многих специализированных отделений сосудистой хирургии подтверждает перспективность более широкого использования хирургических методов лечения окклюзионных заболеваний кровеносных сосудов. Риск выполнения хирургических операций возрастает с увеличением возраста больных, это касается и венозных тромбоэмболических осложнений (Савельев B.C., 2003). Варикозная болезнь нижних конечностей и хроническая венозная недостаточность, распространенность которых весьма велика и обнаруживается более чем у половины населения развитых стран, в значительной степени относится к проблемам лиц старшей возрастной группы.
Трофические язвы, являющиеся самым распространенным осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей, встречаются у 2% взрослого населения; у лиц старше 65 лет частота трофических язв возрастает в 3 раза и более, достигая 3-6%. Важно подчеркнуть, что среди пожилых людей, страдающих этим заболеванием, преобладают малообеспеченные и одинокие, для которых приобретение нередко дорогостоящих лекарств и обслуживание себя часто сопряжены с непреодолимыми трудностями. Своевременное лечение еще не осложненных форм варикозной болезни, которое нередко можно осуществить в амбулаторных условиях, — очень важное направление амбулаторной хирургии.
В последние годы благодаря совершенствованию хирургии за счет использования современной диагностической аппаратуры и хирургических инструментов и приборов, прогрессу анестезиологии и реаниматологии расширились возможности выполнения многих операций у лиц пожилого и старческого возраста, в том числе при заболеваниях легких, раке ободочной и прямой кишки, заболеваниях желчевыводящих путей, осложнениях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, расширении вен пищевода и желудка, повысились возможности энтерального питания и послеоперационной аналгезии.
Своевременное хирургическое лечение различных грыж брюшной стенки, варикозной болезни нижних конечностей, желчнокаменной болезни и других заболеваний, которые прогрессируют у лиц старшей возрастной группы, наряду с обоснованной профилактикой старения, являются перспективными направлениями в клинической геронтологии.
Дальнейшая разработка более совершенных способов диагностики и лечения хирургических заболеваний у пожилых и старых людей является важнейшей задачей геронтологии, как и программа разработки средств биокорреляции, биоактивации и продления жизни, поиск новых биостимуляторов и биоиммунокорректоров, схем лечения синдрома хронической усталости и других методов улучшения качества жизни пожилых и старых людей.
Наконец, представляется необходимым постоянное совершенствование врачей, в том числе и хирургов, в рамках последипломного образования по различным аспектам клинической геронтологии, ибо базовое медицинское образование по этому разделу явно недостаточно. Кроме того, требуется интеграция специалистов различного клинического профиля и геронтологов для решения наиболее значимых проблем лечения больных пожилого и старческого возраста.
Принципы выбора хирургической тактики при желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста
На протяжении нескольких веков медицинская наука изучает проблему желчнокаменной болезни. Достижения в ее диагностике и лечении очевидны. Однако, несмотря на высокий уровень современной медицины, число больных с осложненными формами этого заболевания, к сожалению, не уменьшается.
Основным методом устранения холелитиаза и его осложнений пока остается хирургический. Следует подчеркнуть, что в отличие от развитых стран Западной Европы, где подавляющее большинство операций выполняется при неосложненном холецистите, в России более 50% больных оперируется по поводу острого холелитиаза и его осложнений, что неминуемо влечет за собой значительное число послеоперационных осложнений и относительно высокую летальность. Так, у больных старшей возрастной группы послеоперационная летальность при осложнениях желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 12-20% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
По данным статистических исследований последних лет, ЖКБ страдает почти каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно у четверти населения РФ старше 60 лет и трети населения старше 70 лет имеются желчные камни. Западноевропейские статистики свидетельствуют, что у 10-15% населения Европы есть камни в желчных путях. Наиболее низкая распространенность холелитиаза отмечена в последние десятилетия в Ирландии (5%), а наиболее высокая — в Швеции (38%). Франция, Италия, Великобритания но распространенности ЖКБ занимают промежуточное положение (8, 10, 25% соответственно). В США насчитывается около 20 млн. больных ЖКБ.
Холецистэктомия при ЖКБ является самой частой операцией, в мире выполняется ежегодно более 500 тыс. холецистэктомий. В России число ежегодно производимых холецистэктомий превышает 110 тыс.
Результаты исследований отечественных авторов (Дедерер Ю.Г. и соавт., 1983, Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000) свидетельствуют, что число больных ЖКБ за каждые последующие 10 лет увеличивается в 2 раза. У каждого пятого-шестого пациента с камнями в желчном пузыре выявляются камни в желчных протоках. Половина больных холедохолитиазом страдает стриктурами большого дуоденального сосочка, которые приводят к тяжелым осложнениям (обтурационной желтухе, холангиту, холангитическим абсцессам печени и др.).
Повышение абсолютного числа больных ЖКБ как следствие увеличения средней продолжительности жизни населения сопровождается и повышением абсолютного числа ее осложненных форм, среди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который, по данным разных авторов, встречается в 3,2-22,3% случаев (Д.Б. Лазебник, 1999; И.Н. Малиновский с соавт., 1993; Ю.П. Никитин с соавт., 1996),
Значительную долю больных, оперируемых по поводу ЖКБ и ее осложнений составляют лица пожилого и старческого возраста.
Многообразие современных методов лечения холелитиаза и его осложнений (литолитическая терапия, литотрипсия, эндоскопические методы, хирургия малых доступов, традиционная хирургия и др.) делает нелегкой задачу индивидуального выбора лечения заболевания в каждом конкретном случае. Когда речь идет об оперативном лечении, чрезвычайно важно определить вероятный его прогноз у конкретного больного. Это помогает принять правильное решение не только хирургу но также больному и его родственникам.
Прогноз будет тем точнее, чем опытнее хирург в лечении данной патологии и чем полнее исходная информация о состоянии гомеостаза больного.
В условиях ургентной хирургии оценка тяжести состояния больного хирургом носит в известной степени субъективный характер. Поэтому для хирургии и анестезиологии характерно отчетливое стремление получить максимально возможное представление о степени операционного риска у каждого конкретного больного, т.е. о том, насколько вероятно развитие в послеоперационном периоде осложнений (включая летальный исход), обусловленных как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией. Помимо функционального состояния больного, на степень операционного риска влияет травматичность операции, прогноз, тактика лечения, объем и длительность предоперационной подготовки. Во многом операционный риск зависит от квалификации, опыта и одаренности хирурга, а эти параметры очень трудно оценить и учесть (С.А. Дадвани, М.И. Прудков, A.M. Шулутко, 2000; Adams А.К., 1987).
Своевременная диагностика и целенаправленное лечение ЖКБ и ее осложнений остается в наше время актуальной проблемой учреждений хирургического профиля. Причинами этого являются как рост количества больных с данной патологией, так и увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста.
Возраст больного не является противопоказанием к оперативному пособию, однако характер инволютивных изменений органов и систем у лиц старше 60 лет заставляет рассматривать эту категорию больных как наиболее неблагоприятную в плане развития различных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки (П.С. Ветшев с соавт., 1998; С.А. Дадвани с соавт, 2000; Adams А.К., 1987).
Изменения, происходящие в желчевыделительной системе у больных пожилого и старческого возраста, характеризуются уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, увеличением его объема и снижением двигательной активности . Эти отклонения в 82,3% случаев сочетаются с признаками атеросклеротического поражения аорты. Сопутствующая ИБС не влечет за собой дополнительных изменений в состоянии желчевыделительной системы. Возможность наличия возрастных изменений функционально-структурного состояния желчевыделительной системы необходимо учитывать при обследовании и лечении пациентов старше 60 лет (Г.М. Бутенко, 1987).
У больных пожилого и старческого возраста наблюдается более выраженная супрессия гуморального звена иммунитета, которая затрагивает все его основные показатели. Гнойное воспаление желчного пузыря принципиально изменяет характер иммунных нарушений, так как в патологический процесс вовлекается Т-звено иммунной системы. У больных с деструктивным холециститом отмечается супрессия показателей и клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При этом у них наблюдается стимуляция показателей фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне палочкоядерного нейтрофилеза и лимфоцитопении (Г.М. Бутенко, 1987). У больных преклонного возраста значительно чаще развиваются деструктивные формы острого холецистита, характеризующиеся высокой частотой осложнений и летальности. Основными причинами летальных исходов, как правило, являются – сердечнососудистая недостаточность (30-35%), печеночно-почечная недостаточность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных группах в 2-4 раза превышает таковую у молодых больных, особенно при осложненных формах ЖКБ. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий появились возможности значительно снизить эти показатели (ArcelusJ.I. etal., 1993; BamunbergJ.J. etal, 1995; Dunsmuir В., 1993). В ведущих хирургических клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются при помощи видеолапароскопии или минилапаротомии. И тот, и другой метод имеет свои преимущества и недостатки. Напряженный пневмоперитонеум при видеолапароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятельности, сдавлению диафрагмы, ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного пространства, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови в нижних конечностях и увеличением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° существенно усугубляет венозный стаз. Эти и некоторые другие особенности видеолапароскоппческих операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, особенно ургентых (BardocikiG. etal., 1993; BeebeD.S. etal., 1991; CottinV. etal., 1996; Dunsmuir В., 1993).
"Открытые" лапароскопические операции из мииидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите, реализуемые комплектом инструментов "Мини-Ассистент", являются современной малоинвазивной методикой, позволяющей, с одной стороны, получить результаты, сопоставимые с лапароскопическими операциями, а с другой — выполнить нетравматичную операцию в тех ситуациях, когда видеолапароскопическая методика невыполнима или рискованна. Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. Основным недостатком метода является ограниченный обзор брюшной полости ( Прудков М.И., 1993, 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Оставаясь на протяжении многих лет "золотым стандартом", традиционное хирургическое пособие при ЖКБ не потеряло своей актуальности и сегодня. Однако в современных условиях оно применяется в основном при различных осложнениях ЖКБ, когда малоинвазивное пособие невозможно либо заведомо неэффективно. Таким образом, складывается достаточно парадоксальная ситуация — у наиболее тяжелой категории больных хирургическое вмешательство осуществляется максимально травматичным способом, что неизбежно сопровождается высокой частотой послеоперациоиных осложнений и летальных исходов. Дальнейшее совершенствованиетехники операций малых доступов в комбинации с холедохоскопией, внедрением контактной, лазерной или электрогидравлической литотрипсии позволит уменьшить эти показатели.
Хирургическая тактика при камненосительстве (хроническом калькулезном холецистите)
Несмотря на то, что в последние годы хирургическое лечение бессимптомного холецистолитиаза не рекомендуется, по мнению подавляющего большинства хирургов, в случаях высокой вероятности развития осложнений холецистэктомия показана даже при бессимптомном холецистолитиазе.
Сочетание бессимптомного холецистолитиаза с холедохолитиазом ситуация нечастая, она встречается в 0,5-2,5% от всех случаев холедохолитиаза. Частота ходедохолитиаза при ЖКБ составляет 8-35%, подавляющее большинство случаев представлено его сочетанием с хроническим калькулезным холециститом. При этом приблизительно у 20% больных имеются молчащие камни общего желчного протока, что обусловлено неполной его обструкцией. Такие больные требуют тщательного предоперационного обследования (Прудков М.И., 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996).
Еще раз отмечу, что сам по себе возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Выбор же оперативной методики базируется на анатомических и физиологических особенностях больного и возможностях каждой конкретной клиники и хирурга. Своевременное же хирургическое лечение больных путем выполнения плановых оперативных вмешательств старших возрастных групп является залогом улучшения результатов лечения, методом профилактики осложнений.
По данным Б.С. Брискина (2006), холецистэктомия в старшей возрастной группе больных сопровождалась послеоперационной летальностью при традиционном пособии — 0,6%, при "открытой" лапароскопической холецистэктомии (ОЛХЭ) — 0,25%, при видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) — 0. Послеоперационные осложнения составили 10%, 4%, 4% соответственно.
Методами выбора являются ВЛХЭ и ОЛХЭ.
Хирургическая тактика при остром калькулезном холецистите
В хирургии осложненных форм ЖКБ от правильно выбранного решения зависит жизнь пациента, в то же время ургентность ситуации часто вынуждает хирурга действовать в условиях дефицита информации о состоянии органов и систем больного и возможностях компенсации. Правильный прогноз и объективная оценка тяжести состояния позволяют принять альтернативное оперативному вмешательству решение и склониться в пользу малотравматичных миниопераций с перенесением наиболее травматичного этапа лечения на безопасный для больного период.
На протяжении более чем ста лет основным методом лечения ЖКБ и ее осложнений была открытая операция — холецистэктомия в различных вариантах, однако число осложнений после этих вмешательств долгое время оставалось высоким и не имело тенденции к снижению. Данные сводных статистик разных лет красноречиво свидетельствуют о 8-30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7%.
Многие десятилетия продолжался спор между сторонниками активной и консервативно-выжидательной тактики хирурга при остром холецистите. В результате сказалось, что показатели летальности и осложнений при любой тактике статистически близки друг другу и одинаково печальны. Причиной неудовлетворительных результатов была достаточно стабильная группа больных, как правило, пожилого и старческого возраста, с множественными сопутствующими заболеваниями, которые не были в состоянии перенести холецистэктомию в острой стадии заболевания при любой хирургической тактике. Сторонники различных тактических концепций однозначно признают следующее: следует, по возможности, отказаться от "ночных" операций.
Ключом к решению проблемы стала разработка двухэтапного метода лечения: первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — повышенного внутрипузырного давления — позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни и подготовить больного ко второму — радикальному этапу хирургического лечения, который проводится в сравнительно безопасном периоде.
Двухэтапный метод лечения значительно улучшил результаты хирургического лечения острого холецистита у больных "угрожаемой" группы (повышенного риска). Естественно, сроки пребывания больного в стационаре при этом увеличились, и появились новые, хотя и немногочисленные, осложнения, связанные с пункцией желчного пузыря или микрохолецистостомией. В результате была разработана активно-выжидательная тактика лечения больных острым холециститом, суть которой сводится к следующему:
Экстренная, особенно "ночная", операция показана только при остром холецистите, осложненном явлениями диффузного перитонита.
Оптимальные сроки выполнения холецистэктомии — 24-72 ч от начала заболевания.
Больным "угрожаемой" группы показана двухэтапная тактика лечения.
По поводу первого пункта нужно внести некоторые пояснения. Основная летальность при остром деструктивном калькулезном холецистите, безусловно, приходится на больных, у которых при поступлении в стационар имеются явления перитонита, определяющие показания к экстренной операции. Эта категория больных должна рассматриваться отдельно, ибо наличие перитонита — качественно отличная от острого холецистита ситуация, и вопрос принятия решения, а также прогноз зависят уже не столько от острого холецистита, сколько от давности и распространенности перитонита. Высокая послеоперационная летальность регистрируется у тех больных, которым ранее, в связи с наличием сопутствующих заболеваний или по возрасту, было отказано в плановом оперативном вмешательстве.
Что касается двухэтапного хирургического лечения, то в отношении него можно сказать следующее. Разработка критериев отбора больных для двухэтапного хирургического лечения являлась целью многочисленных исследований. Опыт показывает, что для определения степени операционного риска в данном случае могут быть
8-09-2015, 19:55