Все эти механизмы обуславливают развитие клиники. Ангиоспазм приводит к ишемии органов. Ишемия почек вызывает ишемию коркового слоя с развитием почечной недостаточности, задержки Na и воды в организме, протеинурии. Кроме того активация ренин-ангиотензиновой системы приводит к повышению уровня альдостерона и ангиотензина 2, сужению сосудов, задержке Na. Ишемия печени ведет к снижению дезинтоксикационной и белковосинтетической функции,что обуславливает гипоонкию, выход воды в интерстиций, гиповолемию.
Ишемия миокарда приводит к ишемической кардиомиопатии, усугубляющей расстройства кровообращения. Ишемия головного мозга ведет к гипоксии, отеку, повышению судорожной готовности. Ишемия матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения приводит к нарушению плацентарного барьера, поступлению плацентарных антигенов с образованием иммунных комплексов, приводящим к фибриноидному изменению сосудов (эндотелиоз), усугубляющие ишемию. Кроме того возможна преждевременная отслойка плаценты. Паралитическое расширение капилляров, гемоконцетрация ведут к развитию сладжа; травма эндотелия и форменных элементов в результате спазма приводит к выходу тромбопластина, тромбозу и развитию ДВС-синдрома. Циркуляторные расстройства, кислородное голодание ведут к метаболическому ацидозу.
9. План обследования
Анализ крови на группу и резус фактор.
Анализ крови для реакции Вассермана
Общий анализ крови (с обязательным определением уровня тромбоцитов и гематокрита с целью уточнения состояния системы гемостаза).
Общий анализ мочи (определение уровня протеинурии при ее наличии, а также с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы).
Биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, остаточный азот, билирубин, глюкоза, АлТ, АсТ, ПТИ, фибриноген) с целью уточнения функциональной способности печени, почек, а также состояния свертывающей системы крови.
Определение времени свертывания с целью определения состояния системы гемостаза.
Анализ мочи по Зимницкому с целью определения концентрационной функции почек.
Суточная потеря белка.
Анализ мочи по Нечипоренко с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
Бак. посев мочи с целью дифдиагностики с воспалительными заболеваниями мочевыделительной системы.
КТГ для оценки состояния плода.
Мазок из половых путей с целью выявления патологической микрофлоры.
Измерение АД, веса, количества выделенной и выпитой жидкости с целью контроля за артериальным давлением, прибавки массы тела, диуреза, определения задержки жидкости в организме.
ЭКГ с целью определения состояния сердечнососудистой системы, наличия или отсутствия ишемии миокарда.
Консультация офтальмолога с целью выяснения состояния сосудов глазного дна (они быстрее подвергаются изменениям).
10. Данные лабораторных исследований
Группа крови, резус-фактор. 20.10.07г
Группа крови В(III)
Rh – положительный
Реакция Вассермана. 20.10.07г
экспресс – метод отрицательный
Общий анализ крови 20.10.07г
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 3,6х1012 /л
ЦП 0,9
Гематокрит 32%
Лейкоциты 5,2х109/л
СОЭ 14 мм/ч
Тромбоциты 170х109/л
Заключение: все показатели в норме.
Определение времени свертывания 20.10.07г
Время свертывания 3-3,5 мин.
Общий анализ мочи 22.10.07г
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес – 1020
Белок – 0,165 г/л
Реакция – кислая
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эпителий – 0-2 в поле зрения
Заключение: протеинурия.
Анализ мочи по Зимницкому 22.10.07.
Время Количество Плотность
9.00 500 1014
12.00 100 1008
15.00 300 1015
18.00 150 1020
21.00 200 1011
24.00 100 1017
3.00 200 1010
6.00 200 1005
Заключение: норма
Анализ мочи по Нечипоренко 22.10.07г
Количество лейкоцитов – 1700/мл
Количество эритроцитов – 300/мл
Заключение: норма
Суточная протеинурия. 24.10.07г
Суточная потеря белка составила 0,13 г
Биохимический анализ крови 20.10.07г
Общий белок 69,04 (65-85г/л)
АЛТ 20 Ед/л
АСТ 18 Ед/л
Мочевина 4,6 (3,5-8,3 ммоль/л)
Билирубин 14,2 (8,5-20,5ммоль/л)
Глюкоза 4,6 (3,5–5,5 ммоль/л)
Фибриноген 4,3 (1,6-4,5 г/л)
Заключение: показатели в норме.
Бакпосев мочи 23.10.07г
Роста микрофлоры нет.
ЭКГ 20.10.07г
Заключение: ритм синусовый, ЧСС 78 уд. в мин. Патологии нет.
КТГ плода 24.10.07г
Базальная ЧСС 140 уд/мин -2 балла
Частота осцилляций 6 в мин.- 1 балл
Амплитуда осцилляций 9 за мин.-1 балл
Спорадические акцелерации – 2 балла
Децелерации отсутствуют – 2 балла
Заключение: оценка 8 баллов свидетельствует о нормальном состоянии плода.
Анализ белей 20.10.07г
Флора Гр+ кокки.
Лейкоциты 2-3 в поле зрения.
Эпителиальные клетки – небольшое количество.
Контроль артериального давления, веса, выпитого и выделенного количества жидкости
Дата АД Вес,кг Выпито,мл Выделено,мл
21.10 130/80 61,5 1000.0 1000,0
22.10 125/80 61,7 900,0 1000,0
23.10 125/80 61,6 900,0 800,0
24.10 120/80 61,6 900,0 800,0
25.10 120/80 61,4 900,0 800,0
26.10 125/75 61,5 800,0 1000,0
27.10 130/80 61,7 800,0 800,0
28.10 125/80 62,1 800,0 1000,0
29.10 125/80 62,3 900,0 900,0
30.10 120/75 62,2 800,0 900,0
31.10 120/70 62,3 1000,0 1000,0
1.11 125/75 62,4 700,0 800,0
2.11 120/70 62,6 900,0 800,0
Вывод: отмечаются единичные случаи повышения АД, патологическая прибавка массы тела, небольшая задержка жидкости в организме.
11. Клинический диагноз
Беременность 34 недели. Гестоз легкой степени тяжести (6 баллов по шкале Гоека-Савельевой). Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз беременность 34 недели выставлен на основании данных, полученных при подсчете срока беременности на момент курации:
1. по первому дню последней менструации:
С первого дня последней менструации (1 марта 2007г) прошло 34 недели. Следовательно, на момент курации (27.10.07г) срок беременности 34 недели.
2. по дню первого обращения в женскую консультацию:
На учет в женской консультации беременная встала 27.04.07г на сроке беременности 8 недель. С того дня прошло 24 недели. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
3. по данным УЗИ:
Первое УЗ-исследование было проведено 24.05.07г, по результатам которого был установлен срок беременности 12 недель. С того дня прошло 22недели. Следовательно срок беременности на момент курации 34 недели.
4. по первому шевелению плода:
У повторнородящих обычно первое шевеление плода отмечается в 18 недель. У данной пациентки первое шевеление плода было зарегистрировано 5.07.07г.С того момента прошло 16 недель. Следовательно, срок беременности на момент курации 34 недели.
5. По высоте стояния дна матки:
Дно матки у данной беременной располагается на уровне середины расстояния между мечевидным отростком и пупком, что соответствует 33 – 34 неделям беременности.
Диагноз гестоз выставлен на основании:
1.жалоб больной на появление отеков на ногах, усиливающихся к концу дня и не исчезающих после 8-часового отдыха.
2.данных анамнеза заболевания:с середины октября стала отмечать появление отеков на ногах, подъем артериального давления до 130/90 мм рт.ст. При исследовании общего анализа мочи в женской консультации была выявлена протеинурия 0,165г/л. По результатам последних посещений женской консультации отмечалась патологическая прибавка массы тела (> 300 г за неделю).
3.данных общего объективного обследования: при обследовании беременной определяются отеки на нижних конечностях. АД на левой руке 130/85 мм рт.ст., на правой – 125/80 мм рт.ст.
4.данных лабораторного исследования общего анализа мочи: протеинурия 0,165г/л.
Диагноз гестоз легкой степени тяжести выставлен по результатам подсчета суммы баллов по шкале Гоека-Савельевой:
Отеки на голенях, патологическая прибавка массы тела – 1 балл;
Протеинурия 0,165г/л – 2 балла;
Систолическое АД 130 – 1 балл;
Диастолическое АД 85 – 1 балл;
Срок появления гестоза 30 недель беременности – 2 балла;
Задержка роста плода не отмечена – 0 баллов;
Фоновых заболеваний нет – 0 баллов.
Сумма баллов – 6, что соответствует легкой степени тяжести гестоза.
Диагноз отягощенный акушерский анамнез выставлен на основании данных анамнеза жизни: первая беременность завершилась в 2002г преждевременными родами в 34 недели. Беременность протекала на фоне гестоза с повышением артериального давления до 200 мм рт.ст., отеками нижних конечностей и протеинурией 0,17 г/л. Ребенок родился весом 2200 г
12. Дифференциальный диагноз
Гестоз необходимо дифференцировать с артериальной гипертензией и гломерулонефритом.
1) Общей чертой между артериальной гипертензией и гестозом является повышение артериального давления, что имеет место у данной беременной. Однако при беременности на фоне артериальной гипертензии отмечается снижение АД во второй половине беременности или восстановление его до нормальных величин. У данной беременной повышение давления наблюдается во второй половине беременности, в то время, как первая половина протекала на фоне нормальных значений АД. Помимо этого у данной пациентки имеются отеки нижних конечностей и протеинурия, что является характерным сочетанием при гестозе – триада Цингемейстера. На основании этого диагноз артериальная гипертензия можно исключить.
2) Общей чертой гестоза и развернутой формой острого гломерулонефрита является сочетание повышенного артериального давления, отеков и протеинурии. Но при гломерулонефрите отеки локализованы на лице, поясничной области, ногах, возникают утром. При этом отмечается бледность кожного покрова.У данной беременной отеки локализованы на ногах, усиливаются к вечеру, что более характерно для гестоза.
Кроме того, при гломерулонефрите наряду с протеинурией в анализе мочи можно обнаружить гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию, по результатам анализа мочи по Зимницкому отмечается никтурия, чего у данной пациентки не наблюдается.
Помимо этого, при гломерулонефрите отмечается повышение давления до высоких цифр, течение злокачественное.А у данной беременной давление повышалось максимально до 130/90 мм рт.ст. На основании этого диагноз гломерулонефрит можно исключить.
13. План лечения
1.Лечебно-охранительный режим с целью нормализации функции ЦНС и стабилизации нейровегетативных реакций. Для этого необходим отдых в течение дня, лучше в положении на левом боку. Также возможно применение седативных препаратов, например, настойки пустырника по 30-50 капель 3-4 раза в день до еды.
2. Гипотензивная терапия. Препаратом выбора является магния сульфат, т.к. он обладает слабым мочегонным, слабым вазодилатирующим, седативным, спазмолитическим эффектами, улучшая тем самым маточно-плацентарный кровоток.
В/в капельно 1 р/сут
Sol. Glucosae 5% - 200 ml
Sol. Magnesii sulfati 25% - 30,0 ml
3.Дезагрегационная терапия проводится с целью предотвращения образования тромбов, улучшения реологических свойств крови.
Аспирин «Йорк» по 1 таб 1 раз в день.
4.Антиоксидантная терапия с целью предотвращения процессов перекисного окисления липидов, стабилизации клеточных мембран.
Токоферола ацетат по 1 драже 3раза в день.
5.Травяные мочегонные препараты с целью снятия отеков.
Почечный чай 1 пакетик на 200 мл воды, 2 раза в день, в течение 10 дней.
Затем смена препарата, например, на листья брусники по 1 пакетику на 200 мл воды 2 раза в день. Смена препарата каждые 10 дней до конца беременности.
Литература
1.Акушерство. Под редакцией Г.М. Савельевой, М., «Медицина»,2000.
2.Акушерство. Под редакцией К.Нисвадера, А.Эванса, М., «Практика», 1999.
3. Дуда В.И. Акушерство, Мн.: Выс. шк., 2004.
4. Акушерство: Практикум в 3-х частях/Под ред. В.Е.Радзинского. Изд-е 2-е, перераб.Ч.II: Патологическое акушерство.- М.: Изд-во РУДН,2005.
8-09-2015, 19:55