Осмотр начинается с пораженной области и зоны возможного регионарного метастазирования. Однако необходимо помнить, что локальное поражение может явиться отдаленным метастазом опухоли, локализующейся первично в ином месте; возможно синхронное возникновение множественных опухолей. Кроме того, полный осмотр больного позволяет выявить сопутствующую патологию, что может повлиять на объем обследования и лечения. Встречающееся в литературе описание онкологических больных как истощенных, адинамичных, угнетенных, с сухой, бледной или с желтушным оттенком кожей, более характерно для пациентов с распространенным опухолевым процессом.
Осмотр и обследование полости рта.
Обращают внимание на общее состояние слизистой оболочки, ее десневого края, на изъязвления и их характер, на нарушенные контуры альвеолярного отростка и тела нижней или верхней челюсти.
Иногда с самого начала рак слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей имеет вид язвы, проявляющей склонность к дальнейшему разрастанию. Признаками злокачественного характера язвы служат значительная плотность, вывернутые, бугристые края, покрытое крупнозернистыми возвышениями дно, кровоточивость при пальпации, слабая болезненность, хрящевидное уплотнение краев язвы.
Патогномоничным признаком опухоли служит патологическая подвижность зубов. При злокачественной опухоли нет разрыхления десен, углубления десневых карманов и гнойного отделяемого из-под десны при пальпации. При маргинальном периодонтите поражаются почти все зубы, а не избирательно какие-либо их группы. Патологическая подвижность зубов возможна и при неправильно изготовленном протезе.
Для злокачественной опухоли характерны обильное, частое кровотечение из лунки после удаления подвижного зуба. При обследовании лунки тонким зондом можно обнаружить ее разрушение и заполнение распадающейся опухолью, что иногда ошибочно принимается за грануляции.
При осмотре полости рта необходимо установить, имеют ли место длительное механическое травмирование тканей плохо изготовленными зубными протезами, пломбами, полуразрушенными коронками зубов, а также предраковые заболевания. Необходимо упомянуть о неправильном смыкании зубов, когда зубы-антагонисты одной челюсти в течение длительного времени травмируют слизистую оболочку другой челюсти.
Обращается внимание на тембр голоса больного – увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы могут привести к парезу возвратного нерва и охриплости, осиплости голоса. Изменение походки и позы указывает на возможное поражение костей таза, конечностей, позвоночника.
При сдавлении опухолью полых вен могут быть заметны расширенные и застойные вены брюшной и грудной стенок. Ателектаз, сопровождающий рак легкого, может вызывать западение, отставание при дыхании половины грудной клетки. Для рака молочной железы характерны симптомы «лимонной корки», умбиликации, втяжения соска, выявляемые при осмотре. Рак кожи, языка, наружных половых органов на ранних стадиях развития может проявляться в виде узелка, отграниченного уплотнения, трещины или язвочки с уплотненным дном и плотными краями. Сдавление симпатического ствола может вызвать синдром Горнера, который проявляется односторонним сужением глазной щели, западением глазного яблока и сужением зрачка.
В органах, доступных пальпации, чертами, характеризующими злокачественную опухоль, являются бугристость поверхности, плотная консистенция, как правило, безболезненность и более четкая форма и границы затвердения, чем, например, в очаге воспалительного происхождения. Пальпация позволяет определить величину и форму опухоли, ее консистенцию, подвижность, связь с окружающими органами и тканями, болезненность, наличие изъязвлений, инфильтратов и помогает выяснить, из какого органа она исходит.
Пальпация помогает диагностировать рак молочной железы, опухоли мягких тканей, лимфогранулематоз и др.
Обязательной является пальпация зон возможного метастазирования опухоли, в первую очередь, лимфатических узлов. К поверхностным лимфоузлам, доступным пальпации, относятся подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые. Вероятность метастатического поражения лимфоузлов зависит от локализации опухоли: при раке молочной железы метастазы обнаруживаются в подмышечной впадине, под и над ключицей; при опухолях, расположенных на нижних конечностях, наружных половых органах, в анальном канале - в паховой области и т.п. Ряд опухолей имеет типичное расположение метастазов, так, для рака органов желудочно-кишечного тракта характерны метастаз Вирхова или «сторожевой», «сигнальный» (в лимфатические узлы левой надключичной области), в пупок, метастаз Крукенберга (в яичники), метастаз Шнитцлера (в область пузырно-прямокишечной клетчатки). Пальпацию лимфоузлов следует проводить в положении больного как стоя, так и лежа, рекомендуется одновременная пальпация обеими руками симметричных сторон. Лимфатические узлы, пораженные метастазами, обычно плотнее здоровых, увеличены, округлой формы, иногда бугристы, безболезненны, имеют четкие границы, в отличие от воспалительных, могут быть спаяны с окружающими тканями и другими лимфатическими узлами. Расположение их часто бывает несимметричным, они располагаются цепочкой; при далеко зашедших стадиях зачастую сливаются в конгломераты. На шее такие метастазы часто спаяны с элементами сосудисто-нервного пучка шеи, кивательной мышцей, краем нижней челюсти. Нередко среди нормальных лимфатических узлов в паховой, подмышечной и прочих областях можно прощупать единичный метастатический плотный и безболезненный узел.
Метастазирование злокачественных опухолей верхней челюсти осуществляется чаще лимфогенным путем. При саркомах возможен и гематогенный путь распространения опухоли. Лимфоотток от тканей верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти осуществляется в основном в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфатические узлы, а также в околоушные, предушные лимфатические узлы. Из передних отделов челюсти лимфа оттекает в поднижнечелюстные лимфатические узлы.
В отличие от пораженных метастазами лимфатических узлов для туберкулезного лимфаденита характерно двустороннее расположение увеличенных лимфатических узлов различной плотности. Они безболезненные или мало болезненные, прощупываются в виде одиночных смещаемых круглых образований, имеющих гладкую поверхность. Часто имеют место «пакеты» лимфатических узлов с явлениями периаденита. Увеличенные лимфоузлы иногда подвергаются обратному развитию или же, размягчаясь, казеозно разрушаются с образованием свищей. При сифилисе в третьей стадии чаще выявляются небольшие, плотные, смещаемые лимфатические узлы. Часто они одновременно прощупываются в локтевых ямках, в паховой области. При воспалительных процессах челюстей обнаруживаются увеличенные, одиночные, болезненные лимфоузлы.
Обязательна пальпация брюшной полости и особенно печени, ввиду частой локализации в ней метастазов при раке легких, желудочно-кишечного тракта и других органов. Печень, пораженная метастазами, увеличена, бугриста, плотна, безболезненна. Кроме того, следует обратить внимание на наличие или отсутствие в брюшной полости асцитической жидкости и уплотнений.
Немаловажное значение для определения распространенности опухолевого процесса имеет пальцевое исследование прямой кишки; у женщин проводится вагинальное исследование, позволяющее выявить опухоли женских половых органов, метастазы в прямокишечно-маточное углубление, яичники.
Частое метастазирование в кости (рак легкого, молочной железы, предстательной железы) заставляет внимательно обследовать скелет, обращая внимание на болезненность в области остистых отростков позвонков, подвижность суставов.
Перкуссия применяется для определения границ опухоли, ее консистенции, наличия свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях.
Аускультация является незаменимым методом для выявления дополнительных симптомов при легочной патологии. Кроме того, данный метод позволяет заподозрить патологический процесс воспалительного или опухолевого характера в верхнечелюстной пазухе (ВПЧ). Ауcкультацию пазухи производят стетоскопом. Если ВЧП не изменена, при дыхании больного прослушивается амфорический шум. Если слизистая оболочка утолщена, шум на пораженной стороне приглушен. При опухолях, выполняющих ВЧП, шумы не прослушиваются.
Немаловажное значение в диагностике злокачественных опухолей, их осложнений и определении прогноза имеют лабораторные методы исследования. Так, врача должно насторожить наличие скрытой крови в выделениях (кале, мокроте, моче). Характерным симптомом является повышение СОЭ, несколько реже отмечается лимфоцитопения, анемия, лейкоцитоз или лейкопения. Особую роль в диагностике злокачественных опухолей имеет выявление опухолевых маркеров в крови и других биологических жидкостях, ценность которых определяется их ролью в дифференциальной диагностике, оценке эффективности лечения и мониторинге.
5. При раке внутренних органов, недоступных непосредственному физикальному обследованию, типичные черты выявляются с помощью тщательного общеклинического обследования с учетом данных лабораторных и инструментальных методов, среди которых важнейшая роль принадлежит рентгенологическим, эндоскопическим, морфологическим. Широкое распространение получили ультразвуковая диагностика, радионуклидная диагностика, термография.
Рентгенологический метод занимает одно из ведущих мест в обследовании онкологических больных. Он позволяет решить вопрос о наличии или отсутствии изменений в том или ином органе и системе, уточнить характер опухолевого процесса, дает возможность наблюдения за динамикой патологических изменений как в процессе, так и по окончании лечения. В практику рентгенологических исследований внедряются дополнительные и специальные методики: бронхография, томография, пневмомедиастинография, ангиография (в диагностике интраторакальных опухолей), пневмо- и ретропневмоперитонеум, рентгенокинематография, париетография (в диагностике опухолей пищеварительного тракта и забрюшинного пространства), различные виды исскуственного контрастирования – пневмопельвиография, гистеросальпингография, лимфография, пиелография, цистография (в диагностике опухолей мочеполовой системы) и др.
При диагностике опухолей челюстно-лицевой области используется обзорная рентгенография, рентгенография черепа в носоподбородочной проекции, рентгенография придаточных пазух носа в лобно-носовой проекции, рентгенография фронтального отдела (от клыка до клыка), рентгенография боковых отделов (область третьего нижнего моляра и задние отделы ветви), рентгенография боковых отделов (задняя проекция), ортопантомография, контрастная рентгенография или томография верхнечелюстной пазухи, томография черепа.
Для решения вопроса о наличии прорастания опухоли или метастазов на шее в магистральные сосуды используется ангиография. С помощью рентгенологического метода возможно определение структуры, границы костных опухолей, наличия остеопороза, остеосклероза. Рентгенологическими признаками злокачественных опухолей челюстных костей являются интенсивное разрушение кости, нечеткость границ, неровность (изъеденность) контуров, неправильная форма дефекта костной ткани, нарушение рисунка костной ткани.
В кости лицевого скелета чаще метастазируют рак легкого, молочной, щитовидной и предстательной желез.
Большое место в онкологии в настоящее время отводится эндоскопическим методам исследования. Такой метод представляет возможность не только осмотреть опухоль, но и получить мазок, смыв или произвести биопсию (комплексное эндоскопическое исследование). Эндоскопические методы обследования в онкологии приобретают все большее значение в связи с необходимостью иметь морфологическую верификацию диагноза. Эндоскопические признаки опухоли бывают прямыми, когда врач видит опухоль или опухолевую язву и может взять биопсию или мазок для цитологического исследования, и косвенными, когда опухоли не видно, но определяются признаки, которые с той или иной степенью вероятности говорят о её наличии.
В диагностике опухолей челюстно-лицевой области используются риноскопия. Передняя риноскопия. С помощью носового зеркала осматривают обе половины полости носа.
При передней риноскопии можно:
выявить изменения слизистой оболочки полости носа;
выявить деформацию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи в полость носа, дна полости носа;
обнаружить в полости носа опухолевидные разрастания из верхнечелюстной пазухи или решетчатой кости в полость носа;
взять участок ткани опухоли из полости носа для патогистологического исследования;
пунктировать верхнечелюстную пазуху и провести контрастную рентгенографию синуса;
пунктировать верхнечелюстную пазуху для ее инстилляции, получить пунктат, отцентрифугировать его и направить на цитологическое исследование на наличие клеток атипического эпителия.
Задняя риноскопия. Проводится осмотр задних отделов носовой полости и части носоглотки. В зеркальном отражении виден задний край сошника, а по обеим его сторонам - хоаны с лежащими в их просвете задними концами нижних, средних, а иногда и верхних носовых раковин.
В диагностике злокачественных новообразований широко применяется патоморфологическое исследование. Оно позволяет определить характер патологического процесса (опухоль или воспаление), гистологическую принадлежность опухоли, степень дифференцировки клеточных элементов, доброкачественность или злокачественность новообразования, границы распространения процесса, взаимоотношение с окружающими тканями для выбора адекватной тактики лечения и определения прогноза заболевания. В клинической практике применяются аспирационная, инцизионная и эксцизионная биопсия.
Патоморфологический метод является наиболее достоверным для диагностики опухолей. Морфологическая верификация необходима для назначения химио-, гормонотерапии, лучевой терапии, а также для контроля в процессе и в конце лечения.
Важна роль патоморфолога в условиях выбора интраоперационной тактики. Определяя природу, характер роста, глубину инвазии, степень распространения злокачественной опухоли, а также информируя об особенностях её течения, рецидивирования и метастазирования, патоморфолог помогает формированию дальнейшей тактики ведения данного больного, например, выбору адекватного объема необходимого хирургического вмешательства (так, при подозрении на рак молочной железы и отсутствии морфологического подтверждения после пункционной биопсии производят секторальную резекцию со срочным гистологическим исследованием, в случае подтверждения диагноза злокачественного новообразования производят радикальную мастэктомию). Для этого также необходимы данные о локализации патологического очага, возрасте больного, клиническом течении опухолевого процесса, что определяет необходимость тесного сотрудничества патоморфолога и клинициста. При невозможности произвести срочную биопсию желательно максимально сократить сроки между биопсией и радикальной операцией или облучением.
Исследование операционного материала позволяет уточнить или изменить клинический диагноз. В случае выполнения операции после неоадъювантной лучевой или лекарственной терапии патоморфолог может определить степень эффективности примененного лечения по таким показателям, как изменение структуры опухоли, характер реакции стромы, число митотических фигур, гистохимические критерии.
Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность результатов гистологического исследования не является абсолютной и часто зависит от того, насколько точно и правильно взята биопсия. Поэтому её отрицательный результат при наличии соответствующих клинических данных не позволяет полностью отвергать диагноз опухоли. В сомнительных случаях проводят повторные биопсии.
Все большее распространение в диагностике злокачественных новообразований получает и другой морфологический метод - цитологическое исследование. В зависимости от способа получения материала выделяют эксфолиативную (цитологию слущенных материалов) и неэксфолиативную (аспирационную) цитологию.
Цитолог анализирует отдельные клетки или их группы, воссоздавая патологический процесс по разрозненным деталям; вместе с тем цитологически лучше видна тонкая структура клеток, легче провести многие гистохимические реакции. Если прицельная биопсия позволяет исследовать лишь небольшой участок ткани, то цитологический соскоб или смыв дает возможность получить материал со значительно большей по площади поверхности стенки органа. При цитоморфологическом исследовании учитывается до 180 различных признаков, позволяющих отличить клетку злокачественной опухоли от неопухолевой. Это увеличенное ядерно-цитоплазматическое соотношение, гиперхромия ядер, глыбчатая или грубая структура хроматина, увеличение числа и размеров ядрышек, неправильная форма клеток, ядер и др.
Не всегда при однократной пункции удается получить информативные положительные результаты. Но отрицательный результат не всегда означает, что у больного нет опухоли, так как неинформативность материала может быть связана с техническими трудностями при его получении. Необходимо сопоставление результатов цитологического исследования с клинической картиной заболевания у конкретного пациента.
Благодаря возможности выполнения на амбулаторном этапе обследования, простоте метода, а также возможности повторного применения, цитологическое исследование играет важную роль в качестве скрининга при массовых профилактических осмотрах. Широко используется интраоперационная цитологическая диагностика, помогающая хирургу эффективно и достоверно определить степень распространения опухоли, выбрать адекватный объем операции.
Одно из преимуществ цитологического метода состоит в возможности обнаружения начальных стадий рака и диспластических состояний, в местах, не доступных визуальному контролю.
Большое значение имеет цитологическое исследование для диагностики рака шейки матки (исследуются мазки с поверхности шейки матки, наружного маточного зева и цервикального канала). Важным разделом клинической цитологии является кольпоцитология, позволяющая установить гормональный статус женщины для последующего лечения.
Цитологическое исследование широко применяется в диагностике рака легкого: проводится трансторакальная пункционная биопсия при периферическом раке, для верификации метастазов в легкие; выполняется многократное исследование мокроты и смывов, полученных при бронхоскопии. Цитологический метод применяется в комплексе с клиническим исследованием и маммографией для выявления рака молочной железы; при этом материалом служат выделения из соска, пунктаты опухолевых образований и уплотнений, мазки-отпечатки и соскобы с изъязвленной поверхности ареолы.
При подозрении на опухоль кожи проводится цитологическое исследование материала, полученного путём отпечатков с изъязвленной поверхности, соскобов и пункции тонкой иглой.
Пункция не оказывает влияния на дальнейший рост опухоли и метастазирование. Исключением является меланома, при которой биопсия с частичным иссечением опухоли, а также пункция противопоказаны.
Преимущество пункционной биопсии состоит и в том, что она осуществима в тех случаях, когда по техническим причинам трудно выполнить инцизионную биопсию (например, локализация опухоли за грудиной). Нет такого органа, из которого нельзя было бы получить материал для цитологического исследования путём аспирационной биопсии.
Таким образом, цитолог и патоморфолог выполняют аналогичные задачи, но используют разные материалы для исследования и методические приемы. Задача онколога состоит в том, чтобы в зависимости от клинической ситуации использовать оба метода в оптимальной комбинации для получения максимального диагностического результата.
6. Подводя итог вышесказанному, можно выделить три этапа установления диагноза злокачественного новообразования:
1) выявление опухоли;
2) определение степени распространения процесса (т.е. стадии заболевания);
3) морфологическое подтверждение (верификация диагноза).
Использование всех перечисленных методов имеет огромное значение для ранней диагностики рака и требует соответствующей организации лечебно-диагностического учреждения и высокой онкологической квалификации врачей всех профилей: хирургов, терапевтов, гинекологов, рентгенологов, клинических лаборантов, а также их онкологической грамотности и чувства ответственности за ошибочно или несвоевременно поставленный диагноз. При этом необходимо соблюдать комплексность и систематичность исследования – глубокое изучение жалоб больного и активный сбор анамнеза заболевания, использование необходимых объективных методов исследования для выявления первичного опухолевого очага, зон регионарного и отдаленного метастазирования.
Таким образом, решающим фактором в своевременном распознавании рака является правильная организация противораковой борьбы, основанной на соответствующих знаниях онкологии врачами и средним медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети, в том числе работающим на фельдшерско-акушерских пунктах и в смотровых кабинетах. В связи с этим большое значение имеет уровень преподавания онкологии в медицинских вузах и в медицинских училищах, а также различных курсах по повышению квалификации в области онкологии (постдипломное обучение).
Стратегия обучения студентов медицинских вузов и врачей является одним из действенных путей улучшения ранней диагностики онкологических заболеваний. До сих пор в большинстве руководств и учебников по терапии, хирургии, гинекологии и других, в разделах, касающихся онкологических заболеваний, содержится информация о клинических проявлениях преимущественно распространенных опухолей (III–IV стадий). Таким образом, мышление врача уже на студенческой скамье фактически ориентируется на поиск
8-09-2015, 20:01