Небольшая не пораженная conchabullosa не резецируется. Большинство патологических изменений conchabullosa являются результатом проведения хирургических вмешательств на решетчатой пазухе. Операция состоит в проведении широкого разреза латеральной пластинки, используя серповидный скальпель и остроконечные щипцы. Следует избегать повреждения слизистой медиальной пластинки; обнаженные фрагменты кости вдоль линии резекции удаляются, чтобы позволить сойтись краям слизистой оболочки.
Если перелом средней носовой раковины выявляется в конце хирургического вмешательства, наносятся скарификации на слизистую ее медиальной части и противоположную слизистую перегородки носа для создания ограниченной области адгезии (10). Затем в средний носовой ход на 24 часа помещается губка. Адгезия между средней носовой раковиной и перегородкой носа удерживает раковину медиально и снижает вероятность латерализации во время восстановительного периода.
Исходя из нашего опыта, требуется очень мало хирургических вмешательств на нижней носовой раковине. Она представляет собой динамический орган, контролирующий поток воздуха. Ее набухание является результатом аллергии, ринитов, обструкции и воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев, любой патологический отек нижней носовой раковины возникает вследствие заболеваний верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса и требует стероидной терапии. В редких случаях гипертрофии кости нижней носовой раковины проводится ее подслизистая резекция.
Обработка перегородки носа.
Перегородка носа подвергается хирургическим манипуляциям, если наблюдается ее искривление, создающее интерференцию потоков воздуха, или если ее искривление делает невозможным осмотр 0° скопом из-за передневерхнего соприкосновения со средней носовой раковиной. Сначала проводится этмоидэктомия на более широкой стороне, затем делается разрез на стороне проведенной этмоидэктомии, чтобы избежать кровотечения, загрязняющего скоп во время второй этмоидэктомии.
Искривление носовой перегородки весьма распространено, и ее коррекция в рамках ФЭХОП проводится с помощью эндоскопического подхода (11). Эндоскопическая септопластика позволяет осмотреть носовую перегородку без необходимости смены угла освещения и инструментов. Если искривлена передняя ее часть или деформация велика, проводится разрез, и с помощью подъемника отводится вверх мукоперихондральный и мукопериостальный слои. Разрез через противоположную сторону с последующим отведением вверх противоположного заднего тоннеля, а также резекция кости и хряща проводятся по обычной методике под прямым эндоскопическим наблюдением. При более локализованных костно-хрящевых искривлениях разрез проводится кпереди от искривления, уменьшая протяженность отведения слизистой. Разрез хряща производится под контролем зрения приблизительно на 3 мм кзади от разреза на слизистой для исключения перфорации.
Во время эндоскопической септопластики хрящ и кость могут быть резецированы с помощью ножниц или остроконечных щипцов. Решению этой задачи помогают 1мм Acuflex™ (Acuflex, Mansfield, MA) ортопедические компостеры. Реконструкция носовой перегородки, если это необходимо, производится во время второй этмоидэктомии путем перемещения разрушенного хряща в септальный карман. Слои носовой перегородки прошиваются непрерывным швом с помощью маленькой прямой иглы. Изолированный гребень носовой перегородки не требует септопластики и может быть удален горизонтальным разрезом вдоль края гребня. Затем слизистая оболочка отсепаровывается кверху и книзу, и гребень резецируется с помощью скальпеля Cottle, остеотома или бора. Слизистая оболочка укладывается поверх области резецированного гребня, в полость носа помещается маленькая губка Merocel™.
Гемостаз.
При ФЭХОП послеоперационный гемостаз минимален. Небольшая губка KennedyMerocel™, помещенная в средний носовой ход, абсорбирует кровь, обеспечивает мягкую тампонаду и, если была выполнена Болдеризация средней носовой раковины, гарантирует, что раковина прикрепится к носовой перегородке. Если присутствует большая решетчатая полость или была произведена резекция средней носовой раковины, должно быть установлено более одной губки. Даже при тяжелом кровотечении предпочтительно не выполнять тугую тампонаду носа. При появлении диффузного кровотечения слизистой микрофибриллы коллагена растворяются в физиологическом растворе и набираются в шприц, из которого с помощью 14-G внутривенного катетера орошается полость носа.
Послеоперационная терапия.
Медикаментозная терапия.
В операционной производится первое применение антибиотиков в соответствии с чувствительности культуры или препаратов широкого спектра действия. Часты случаи воспаления подлежащей кости, и на основании этого и клинических данных, полученных при проведении послеоперационной эндоскопии, назначается длительная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Обычное лечение антибиотиками включает амоксициллин и производные клавулановой кислоты, цефалоспорины или хинолоны. Если существуют доказательства воспалительного процесса кости, может быть применена комбинация клиндамицина с триметапримсульфаметоксазолом для обеспечения терапии широкого спектра действия. В редких случаях хронических заболеваний или присутствия Pseudomonas может потребоваться пролонгированное внутривенное введение антибиотиков. Если в полости присутствуют признаки начинающегося воспаления на любом этапе послеоперационного лечения, то это означает смену культуры в присутствии антибиотиков в результате эндоскопического наблюдения, в этом случае назначаются другие препараты.
Для уменьшения послеоперационного отека и избежания оральной стероидной терапии все пациенты должны пользоваться местными аэрозолями, содержащими стероиды, и продолжать их применение длительное время. С тех пор, как было доказано, что чаще всего инфекция персистирует в лобной пазухе, пациентам рекомендуется использовать аэрозоли, содержащие стероиды, в одной из различных позиций, которые обеспечивают поступление стероидов к этой области. Такими позициями являются наклон головы вперед Moffar и сильное сгибание шеи, лежа на спине Mygind. Третьей позицией, которую автор назначает своим пациента, является поза сидя на кровати с сильным сгибанием шеи и легким поворотом в больную сторону. Эта позиция удобна, и пациент может регулировать степень наклона головы, чтобы спрей не стекал по стенкам носовой полости или в глотку. Существуют некоторые доказательства появления осложнений при применении высоких доз местных стероидов. Если в пред- и интраопереционном периоде назначались оральные стероиды, их применение продолжают в послеоперационном периоде с медленной отменой в течение нескольких дней или недель, в зависимости от эндоскопического состояния слизистой оболочки. В некоторых случаях, особенно у гиперчувствительных к ацетилсалициловой кислоте пациентов с множеством операций в анамнезе, показано длительное назначение малых доз оральных стероидов для предотвращения рецидива заболевания.
Пациенты должны использовать физиологический раствор в аэрозоле для предотвращения образования корочек. Орошение полости носа обычно проводится пациентам с хроническими гипертрофическими процессами и начинается проводиться через некоторое время после операции, так как существует риск активизации грам-негативной флоры. Послеоперационные орошения полости носа лучше проводить в стерильных условиях. Для этих целей может быть использовано устройство WaterPik™ (HealthySolutions, CulverCity, CA). Для некоторых пациентов с хроническими воспалительными процессами альтернативой является орошение полости носа растворами антибиотиков. Часто используются растворы Wilson (80 мг гентамицина в 1 л 0,9% NaCl) и раствор мупироцина (7,5 г мупироцина в 1 л физиологического раствора). Пациентам с грибковыми синуитами рекоммендуется местное применение растворов амфотерицина В, нистатина, интраконазола. Использование местных противогрибковых препаратов в отсутствие доказанной микоинфекции является спорным, но, возможно, имеет положительные стороны.
Послеоперационная медикаментозная терапия также включает антигистаминные, десенсибилизирующие препараты, антилейкотриены. В последние несколько лет в послеоперационном периоде пациенты с гиперреактивными явлениями слизистой оболочки получают короткий курс антибиотиков в сочетании с оральными стероидами для предотвращения рецидива заболевания и бактериальных синуитов.
Местное лечение послеоперационной полости.
Губки Merocel™ обычно удаляются на следующий день после операции, полость освобождается от крови под эндоскопическим наблюдением, используя небольшие прямые или изогнутые катетеры. При каждом посещении полость обрабатывается аэрозолем понтокаина, на слизистую оболочку на аппликаторе накладывается порошок кокаина. Так как слизистая особенно чувствительна в послеоперационном периоде, больному предлагают применять оральные наркотики/анальгетики в течение нескольких дней после операции.
Эндоскопия полости носа и ее очистка выполняется еженедельно до заживления полости, эндоскопическое наблюдение продолжается до стабилизации слизистой оболочки. При каждом посещении удаляются корки, полость обследуется на предмет наличия признаков воспаления, удаляются остатки оголенной кости с помощью щипцов Blakesley или остроконечных щипцов. Эта процедура включает удаление мелких фрагментов кости, примыкающих к основанию черепа или лобной пазухе, но может потребовать удаления части средней носовой раковины или, в редких случаях, экономной резекции части медиальной стенки глазницы. Иногда обнаруживаются пораженные клетки, пропущенные во время операции. В этом случае их следует вскрыть во время послеоперационного обследования. Следует обращать внимание на малейшую тенденцию переднего края антростомы к кариесу и на развитие стеноза лобной пазухи. Пораженные участки переднего края антростомы могут быть удалены при помощи щипцов типа «вперед-назад». При работе на лобной пазухе используются остроконечные щипцы для уменьшения степени травматизации слизистой оболочки. Местная анестезия поддерживается применением локальных инъекций анестетика.
Время эндоскопического наблюдения варьирует от минимума до приблизительно 3 недель, если требуется длительное эндоскопическое наблюдение в сочетании с продолжающейся медикаментозной терапией. Главной задачей при ведении пациента с риском возвратного течения заболевания является адекватное лечение начальных симптомов заболеваний, установленных при эндоскопическом обследовании, не ожидая ярких клинических проявлений, которые могут стать показанием к повторному хирургическому вмешательству (12).
Подобные симптомы требуют раннего повторного эндоскопического хирургического вмешательства при исключении постназальной разгрузки. Этот симптом присутствует длительно и хорошо поддается хирургическому лечению. Чувство боли и давления в послеоперационном периоде не характерно и должно быть расценено как симптом персистенции инфекции или воспаления, требующего дополнительного лечения. Обоняние – наиболее чувствительный индикатор присутствия инфекционного агента. Пациенты должны наблюдать за своей способностью ощущать запахи. Если пациент предъявляет жалобы на снижение обоняния, назначается дополнительное эндоскопическое обследование.
8-09-2015, 20:05