2.2 Реформа и основные проблемы американского здравоохранения
Основные проблемы американского здравоохранения с точки зрения эффективности расходуемых средств наиболее заметны в сравнении с базовыми данными систем здравоохранения других ведущих стран мира, в частности, например, Германии.
Ахиллесова пята американской системы здравоохранения состоит в фундаментальной нерешенности форм взаимодействия государственного и частного секторов экономики. В результате государство в лице федерального правительства, выделяя колоссальные средства для финансирования федеральных программ здравоохранения, не имеет действенных рычагов контроля и регулирования издержек и цен на рынке медицинских услуг и фармацевтических препаратов. Стоимость медицинского обслуживания стремительно и необоснованно растет. Согласно подсчетам аналитиков Министерства здравоохранения и социальных услуг США, среднегодовое (примерно 10%) увеличение темпов роста медицинских расходов в стране в период с 1960 по 2007 год на 56% объяснялось действием инфляции, на 11% – темпами роста населения и только на 33% стало следствием научно-технического прогресса, служащего качественному росту предоставляемых медицинских услуг и препаратов.
По замыслу авторов реформы она должна сделать медицинское страхование более доступным, запретить страховым компаниями взвинчивать цены в связи с ухудшением состояния здоровья клиентов или отказывать в страховании хроническим больным, а также больным детям. Для тех, кто страдает различными заболеваниями, но не имеет до сих пор страховки, создана специальная программа, в рамках которой они смогут на льготных условиях ее приобрести. Родители получили право вписывать в свои страховые планы детей, пока тем не исполнится 26 лет. Будут установлены лимиты на стоимость страховки, а также на стоимость визитов к врачу. Налоговые льготы получат предприятия малого и среднего бизнеса, предоставляющие страховку своим сотрудникам.[11]
Ряд положений реформы вступил в силу уже в 2010 году. В 2011 году изменения коснутся федеральной программы медицинского страхования пенсионеров «Медикэр». Врачи, работающие с малоимущими группами населения, получат прибавку к зарплате, а те, кто пользуется их услугами, смогут ежегодно проходить бесплатную диспансеризацию. Для них также предполагается ряд дополнительных услуг. Неимущие, которые нуждаются в постоянном уходе, получат возможность жить в специализированных медицинских центрах.
Будут повышены требования к страховщикам и работодателям. Под угрозой штрафов им придется изыскивать возможности предоставлять клиентам и сотрудникам как можно более экономичные планы с максимальным покрытием.
Предполагается, что к 2019 году система обязательного медицинского страхования распространится дополнительно на 32 млн. американцев (соответственно степень охвата населения в возрасте моложе 65 лет вырастет с нынешних 83% до 94%, то есть медстраховки все еще не будут иметь 16 млн. американцев. Все это представляло бы значительный интерес, если бы не одно обстоятельство – решение проблемы в значительной части носит виртуальный характер.
В определенной степени этот парадокс объясняется провалом плана реформы в период администрации Клинтона. В то время план введения в США системы универсального медицинского страхования был построен на классических принципах социального реформирования ХХ века. Они просты: новые программы должны оплачиваться из новых налогов. Однако именно об этот принцип споткнулась тогда реформа: с 1990 года под мощным давлением правоконсервативных сил (и вплоть до настоящего времени!) в США прекратилось повышение ставки единого социального налога.
Голос противников введения новых федеральных налогов пришлось учесть разработчикам нынешней реформы системы американского здравоохранения. Они постарались сделать ее максимально безналоговой (для рядовых налогоплательщиков) и фактически построенной на виртуальных поступлениях – реалиях электронного XXI века. Это должно было гарантировать прохождение плана реформы через горнило политических баталий. Согласно расчетам Бюджетного управления Конгресса США (БУК), общая стоимость реформы обойдется федеральной казне в течение 2010–2019 годов предположительно в 938 млрд. долл. Они должны сложиться из 540 млрд. долл. (т.е. порядка 60%), полученных за счет экономии средств и повышения эффективности управления двумя основных федеральными программами медицинского обслуживания населения «Медикэр» (федеральная программа обслуживания престарелых) и «Медикейд» (федеральная программа медицинского обслуживания малоимущих), а остальные 400 млрд. долл. (т.е. 40%) – за счет сборов, штрафов и новых видов акцизных налогов.[12]
Львиную долю новых поступлений –150 млрд. долл. – должен обеспечить новый акцизный налог в размере 40% на частные групповые страховые медицинские полисы, превышающие 8,5 тыс. долл. в расчете на одно физическое лицо и превышающие 23,0 тыс. долл. на семью. Он вводится с 1 января 2013 года. Второй по значимости канал поступлений – 90 млрд. долл. – будет сформирован за счет повышения на 1% налога на больничное обслуживание для лиц с годовым доходом свыше 200 тыс. долл. (для семейных пар – с годовым доходом свыше 250 тыс. долл.). Он также будет введен с 1 января 2013 года. Этот вид поступлений является классическим видом налогов на богатых, что с популистской точки зрения, вероятно, сегодня рассчитано верно, однако до крайности увеличивает сопротивление реформе. Третьим источником поступлений в сумме 60 млрд. долл. должны стать сборы с фирм, предоставляющих страховые медицинские услуги.
Производители и импортеры некоторых видов медицинского оборудования обязаны ежегодно «скидываться» на сумму в 2–3 млрд. долл., с тем чтобы обеспечить в течение следующего десятилетия поступление 19,2 млрд. долл., а еще 17,1 млрд. долл. начиная с 2012 фин. года будет получено за счет повышения прозрачности в бухгалтерской отчетности американских корпораций. Иными словами, корпоративному сектору американской экономики также предлагается по-хорошему ежегодно отстегивать на медицинские страховки порядка 2–2,5 млрд. долл.[13]
Всю финансовую эфемерность закона о доступном медицинском обслуживании был вынужден признать не кто иной, как директор Бюджетного управления Конгресса Д.Эмелдорф, под руководством которого на протяжении последнего года и готовились все аналитические обоснования различных вариантов реформы американского здравоохранения. Уже после принятия Конгрессом законодательства о реформе американского здравоохранения он прямо заявил в своем интернет-блоге: «Все наши расчеты крайне неопределенны, а приблизительность оценок отражает именно эту неопределенность». По оценке других экспертов, если Конгресс не будет манипулировать средствами уже действующих федеральных программ медицинского обслуживания, то следует ожидать среднегодовой рост дефицита федерального бюджета на протяжении ближайших 10 лет на 0,25% ВВП дополнительно только за счет программ здравоохранения.
2.3 Положительные и отрицательные стороны реформы
Годовая битва за реформу системы здравоохранения в Конгрессе США и в американском обществе убедительно показала американскому политическому истеблишменту, что в лице Обамы он имеет, пользуясь известной терминологией Уинстона Черчилля, «льва и лисицу». Когда в феврале 2009 года Обама изложил подход своей администрации к реформе системы здравоохранения, многие в США восприняли его с известной долей скептицизма, поскольку на протяжении предыдущих 50 лет дорожная карта реформы системы медицинского обслуживания являла собой наглядный пример упущенных возможностей, грандиозных провалов и доставшихся невероятной ценой малозначительных достижений.
На первых этапах продвижения реформы Обама, по всей видимости тщательно проанализировавший причины провала усилий администрации Клинтона в середине 1990-х годов, действовал из-за кулис, предоставив Конгрессу возможность поработать над различными вариантами реформы. К концу 2009 года, казалось, необходимый компромисс был найден – два достаточно близких варианта реформы прошли через Палату представителей (в ноябре) и Сенат (в декабре), и оставался только формальный этап согласительной комиссии, но тут все карты спутала победа на досрочных выборах в Сенат от штата Массачусетс республиканца Скотта Брауна. Она, казалось, нанесла сокрушительный психологический удар по стану демократов, так как лишила демократов квалифицированного большинства в 60 голосов, необходимых для окончательного прохождения проекта реформы через Сенат, и дала сигнал для формирования широкой коалиции противников реформы.
В начале февраля 2010 г. администрация представила Конгрессу проект федерального бюджета на очередной финансовый год, из которого вытекало, что в ближайшем будущем США ожидают бюджетные дефициты в размере от 1,0 до 1,5 трлн. долл. В этих условиях «навесить» на систему федеральных финансов дополнительно по 100 млрд. долл. ежегодно многим политикам, даже в Демократической партии, казалось политическим самоубийством, однако Обама решил сыграть ва-банк и в конце февраля сам сформулировал план реформирования системы здравоохранения. То, что не удалось Клинтону, удалось Обаме: реформа системы здравоохранения была одобрена Конгрессом.
В настоящее время фокус политических баталий вокруг реформы смещается в сторону судебной системы США. Согласно положениям принятого закона, начиная с 2014 года каждый незастрахованный американец (или его семья) обязан приобрести медицинскую страховку. В противном случае за свой отказ он будет вынужден платить достаточно солидный штраф в размере 2,5% годового дохода, подлежащего налогообложению. Таким образом, медицинское страхование должно стать обязательным – застрахованные американцы не будут платить за тех, у кого полиса нет.
По мнению противников реформы, данная норма противоречит Конституции США, поскольку этот штраф, по сути, является своеобразным налогом на незастрахованных лиц, и вводить его Конгресс США не имеет права. Как отметили американские юристы Д.Ривкин и Л.Кейси, работавшие в администрациях Рейгана и Буша-старшего, «с начала 1930-х годов Верховный суд США неохотно идет на отмену регулирующих налогов. Однако налог, который таким очевидным образом является формой наказания за несоблюдение положений принятого законодательства, явно выходит за пределы конституционных полномочий Конгресса. Верховный суд США никогда ранее не допускал подобного рода послаблений в отношении Конституции США, и крайне маловероятно, чтобы он пошел на это сейчас, тем более что речь идет о такой принципиально важной сфере, как система здравоохранения».[14]
В американской истории имели место случаи отмены Верховным судом ключевых законодательных актов. Так произошло в 1935 году, когда Верховный суд отменил закон о возрождении промышленности, принятый по инициативе Франклина Рузвельта в 1933 году. Аналогичное решение было принято в 1998 году, когда Верховный суд отменил не менее важный закон о постатейном президентском бюджетном вето, принятый в 1996 году.
Генеральные прокуроры 14 американских штатов уже подали иски к федеральному правительству с требованием отмены закона, утверждая, что реформа здравоохранения носит неконституционный характер. Всего подобные иски могут быть поданы от 39 штатов. Вполне возможно, что Верховные суды ряда штатов консервативной американской глубинки признают закон о доступном здравоохранении противоречащим Конституциям их штатов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, деятельность государства в сфере управления здравоохранением объективно необходима, поскольку существует, с одной стороны, насущная потребность в соблюдении общенациональных приоритетов в сфере охраны здоровья населения, а с другой — необходимость сочетания реальных возможностей государства с порой противоположными друг другу интересами отдельных слоев и групп общества. Удовлетворение этих объективных потребностей общества составляет суть деятельности государственных органов в сфере здравоохранения.
Опыт США показывает, что в условиях рыночной экономики оптимальным является переход к государственной системе медицинского страхования. Введение системы медицинского обеспечения, основанной на государственном страховании, представляется целесообразной и объективно необходимой мерой в любой стране с рыночной экономикой. Принцип социальной ответственности работодателей за сохранение здоровья наемной рабочей силы — непременное условие страховой медицины в цивилизованном обществе. При этом существует ограниченность возможностей государства решать проблемы медицинского обеспечения простым увеличением масштабов выделяемых средств. Необходима такая эффективная организация системы здравоохранения, при которой осуществляется реальная оплата за предоставляемые медицинские услуги.
Программа государственного медицинского страхования “Медикэр” — важный механизм в достижении социального равновесия в обществе. Наряду с другими государственными социальными программами она выполняет роль стабилизатора общества, выравнивая возможности доступа к медицинскому обслуживанию различных групп населения. Благодаря этой программе не только расширился доступ престарелых и пожилых к медицинскому обслуживанию, но и улучшилось его качество. “Медикэр” — свидетельство социальной ответственности американского государства перед своими гражданами. И хотя государственная медицинская программа “Медикэр” не решает всех проблем в сфере здравоохранения для пожилых граждан, она обладает большим значением: обеспечивает американцам чувство уверенности в завтрашнем дне и спокойствие в настоящем.
Программа “Медикэйд”, с социально-экономической точки зрения, выполняет функцию перераспределения доходов в стране, являясь инструментом не только выравнивания возможностей для различных категорий населения, но и поддержания относительного равновесия стартовых возможностей для разных по своему экономическому потенциалу и развитию штатов. Последняя характеристика отличает ее от программы “Медикэр”.
Вступив в 2009 году на пост президента США, Барак Обама сделал одним из ключевых вопросов на повестке дня реформу здравоохранения. Суть программы сводилась к созданию универсальной системы медицинского обеспечения, которая должна охватить все население страны: ранее многие миллионы американцев не имели медицинской страховки. Реформа вызвала значительные споры между демократами и республиканцами. В марте 2010 года законопроект о реформе и дополнение к нему были утверждены Конгрессом и подписаны президентом. В январе 2011 года конгрессмены проголосовали за отмену реформы. В феврале 2011 года верхняя палата Конгресса, Сенат, высказалась против отмены реформы.
Таким образом, здравоохранение США — это одна из крупнейших отраслей американской экономики, в которой сосредоточены огромные ресурсы. Медицинская индустрия составляет одну седьмую часть всей национальной экономики, в которой занято свыше 10 млн. человек. Деятельность государства в сфере здравоохранения оказывает многостороннее влияние на американское общество. Политика в сфере здравоохранения затрагивает существенные интересы практически всех слоев, групп и классов общества, находится в центре политической жизни страны.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кимбол А.М. Система здравоохранения США: сравнительное исследование // Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: Сб. науч. тр. Под ред. М.В.Удальцовой, М.Ричардсон. – Новосибирск: НГАЭиУ, 2007. – С. 50-64.
2. Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых (научный обзор) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 6. – С. 31-33.
3. Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. – М., 2008.
4. Ломакин В.К. Мировая экономика: учебник для вузов. М: Финансы, ЮНИТИ, 2004.
5. Современные Соединенные Штаты Америки. М: Инфра, 2008.
6. «Обама изложил суть реформы здравоохранения» // Электронный ресурс: http://www.lenta.ru/story/healthcare/
7. «Борьба миров: государственные и частные системы здравоохранения» // Электронный ресурс: http://www.washprofile.org/ru/node/5459
8. «Общие сведения об американском здравоохранении» // Электронный ресурс: http://www.andros.ru/usa/us_cure_1.html
9. «Система здравоохранения США должна быть принципиально реформирована» // Электронный ресурс: http://www.medlinks.ru/article.php?sid=34138
10. «Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США» // Электронный ресурс: http://www.svobodanews.ru/content/transcript/1882910.html
11. «Здравоохранение США: взгляд экономиста» // http://www.narcom.ru/publ/info/574
12. «Медицинское обслуживание в США» // Электронный ресурс: http://otherreferats./medicine/00008435_0.html
13. «Реформа системы здравоохранения в США: в чем смысл» // Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/03/22/what-obama-s-healthcare-reforms-mean/
14. «Система здравоохранения в США: страхование нации» // Электронный ресурс: http://health-ua.com/articles/2775.html
[1] «Общие сведения об американском здравоохранении» // http://www.andros.ru/usa/us_cure_1.html
[2] «Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США» // Электронный ресурс: http://www.svobodanews.ru/content/transcript/1882910.html
[3] Комаров Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России. – М., 2008.
[4] «Здравоохранение США: взгляд экономиста» // http://www.narcom.ru/publ/info/574
[5] «Исцеляя Америку. История системы здравоохранения в США» // Электронный ресурс: http://www.svobodanews.ru/content/transcript/1882910.html
[6] Кимбол А.М. Система здравоохранения США: сравнительное исследование // Управление в здравоохранении России и США: Опыт и проблемы: Сб. науч. тр. Под ред. М.В.Удальцовой, М.Ричардсон. – Новосибирск: НГАЭиУ, 2007. – С. 50-64.
[7] «Медицинское обслуживание в США» // Электронный ресурс: http://otherreferats./medicine/00008435_0.html
[8] Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых (научный обзор) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 6. – С. 31-33.
[9] Кицул И.С. Современное состояние здравоохранения США: взгляд американских ученых (научный обзор) // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 6. – С. 31-33.
[10] «Здравоохранение США: взгляд экономиста» // http://www.narcom.ru/publ/info/574
[11] «Обама изложил суть реформы здравоохранения» // Электронный ресурс: http://www.lenta.ru/story/healthcare/
[12] «Реформа системы здравоохранения в США: в чем смысл» // Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/03/22/what-obama-s-healthcare-reforms-mean/
[13] «Реформа системы здравоохранения в США: в чем смысл» // Электронный ресурс: http://ru.euronews.net/2010/03/22/what-obama-s-healthcare-reforms-mean/
[14] «Обама изложил суть реформы здравоохранения» // Электронный ресурс: http://www.lenta.ru/story/healthcare/
8-09-2015, 20:11