Наличие патологического десневого кармана следует дифференцировать с ложным десневым карманом, который образуется при воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лечения слизистая десны приходит в норму и карман исчезает.
При ряде заболеваний происходит уменьшение объема десны, в результате чего она находится на определенном уровне по отношению к корню зуба. В этом случае говорят о клинической шейке зуба.
Пальпацию применяют для определения подвижности зуба. Подвижность зуба является симптомом многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей вследствие воспалительных процессов и отека окружающих тканей.
При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия.
Оценка состояния зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число оставшихся зубов; 2) наличие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окк-люзионной плоскости; 7) вид прикуса. В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом.
Межзубные контактные пункты у передних зубов расположены около режущего края, а у боковых — около жевательной поверхности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, которые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, распределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда.
С возрастом контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие- чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги.
При осмотре зубных рядов устанавливают отсутствие зуба (зубов), выявляют причину его потери. Зуб может не прорезаться по причине отсутствия зачатка посто-янного зуба, тогда говорят о первичной или врожденной адентии. Если потеря зуба произошла после прорезывания, говорят о вторичной или приобретенной адентии.
Существует множество вариантов дефектов отсутствующих зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом является классификация, предложенная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность (рис. 4). Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса.
К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образовавшимися в результате потери жевательных зубов. Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефектом в боковом отделе с одной стороны. При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 0004300 | 0004560 имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу. При физиологической норме каждый зуб имеет определенное положение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость — плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестройке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к деформации окклюзионной поверхности. Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии. Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях. Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.
- Первая группа.
- Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.
- Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.
- Взаимное вертикальноеперемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.
- Вторая группа.
- Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.
- Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.
- Третья группа.
- Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.
- Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.
- Четвертая группа.
- Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.
- Комбинированное перемещение зубов.
Вторичные перемещения зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вторичных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного.
Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При патологических процессах окраска слизистой оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии — поверхностный дефект, афты — небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы — первичный морфологический элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно.
Больной предъявляет жалобы на участки покраснения слизистой оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа.
Причиной возникновения указанных симптомов может быть: механическая травма, нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные болезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.).
В ходе обследования важно установить характер поражения слизистой оболочки, причину, вызвавшую это поражение, стадии заболевания (обострение, ремиссия). Все эти факторы имеют важное значение для выбора метода лечения и материала, из которого будут изготавливаться протезы, а также определение срока начала протезирования. Например, при наличии эрозий, язв травматического характера, протезирование про-водится после полного их излечивания. При обнаружении проявлений в полости рта красного плоского лишая, лейкоплакии и других хронических заболеваний, протезирование проводится в период ремиссии.
При обнаружении вышеуказанных поражений слизистой оболочки полости рта, необходимо провести дополнительные исследования (анализ крови, цитологию), проконсультироваться с терапевтом-стоматологом а при необходимости и с дерматовенерологом с целью дифференцирования. Например, травматические язвы необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.
Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки и образованию фибром, папиллом.
Обследование челюстных костей. При осмотре слизистой оболочки полости рта, при пальпации одновременно исследуются образования костного ложа. Обращается внимание на выраженность альвеолярного отростка, свода твердого неба, верхнечелюстных бугров. Обязательно исследуется зона срединного шва на предмет определения торуса (рис. 69, а).
В области беззубого альвеолярного отростка иногда определяются острые костные выступы, образовавшиеся в результате неполного зарастания луночки зуба и выступающей межзубной перегородки.
Эти выступы болезненны, так как слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, без специальной хирургической подготовки этих участков протезирование проводить не целесообразно.
На нижней челюсти в ряде случаев можно установить наличие костных выступов (экзостозов) с язычной стороны правой; и левой половины челюсти, значительная их выраженность требует специальной подготовки перед протезированием съемными протезами.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава. При образовании дефектов зубных рядов, за счет потери жевательных зубов, патологической стираемости оставшейся группы зубов, заболеваниях пародонта, снижается межальвеолярное расстояние, изменяется положение нижней челюсти, что обусловливает изменение положения сустав-ных головок и всех соотношений элементов сустава. Все это приводит к заболеванию сустава.
Синхронность смещения суставной головки по отношению к суставному диску и суставной ямке при движениях нижней челюсти могут быть нарушены при заболеваниях мышц, особенно наружной крыловидной мышцы, центральной нервной системы, заболеваниях самого сустава (артриты, артрозы). Поэтому при обследовании важно выявить первопричину заболевания сустава, так как от этого зависит методика протезирования и характер терапевтического лечения.
Наиболее часто предъявляются следующие жалобы на боли в суставе: припухлость в области сустава, затрудненное открывание или закрывание рта, боль, щелканье при этом, головную боль, жжение языка, сухость во рту. Для исследования суставов пользуются методом пальпации. Для этого указательные пальцы рук размещают у передней поверхности козелка уха и просят больного медленно открывать рот.
При этом пальпаторно определяют поверхность суставной головки и заднюю зону суставной щели.
Перемещая пальцы кпереди и надавливая на проекцию суставной щели и суставной головки, определяют болезненные точки. Пальпацию проводят при сомкнутых зубных рядах, в момент открывания и при широко открытом рте.
Звук трения, крепитация в суставе могут быть связаны с нарушением выделения синовиальной жидкости.
Щелчок, хруст в момент открывания рта больше обусловлен снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, а, следовательно, и суставных головок. Крепитацию, хруст, щелканье можно определить и методам аускультации с помощью фонендоскопа. При появлении болей в суставе, щелканья и хруста, необходимо провести дополнительные исследования (рентгенография, реография, артрография).
8-09-2015, 20:14