Регургитация при пролапсе митрального клапана, аритмии, симптомы гиперкатехоламинемии также требуют назначения -адреноблокаторов. Считается, что -адреноблокаторы предотвращают риск внезапной смерти у данной категории пациентов [42].
Однако в настоящее время показано, что -адреноблокаторы при «чистом» ПМК приводят к ухудшению гемодинамики, что клинически проявляется усилением головокружения, слабости, снижением работоспособности, особенно у молодых лиц с гипотонией [68, 69]. Нами предложена методика по коррекции гемодинамики при ПМК с помощью венотонического препарата диосмин [68,69].
Хирургические методы лечения при синдроме Марфана имеют свои показания для протезирования: аневризматически расширенная аорта (более 6 см) заменяется эндо– или экзопротезом.
При пролапсе митрального клапана в случае «стабильной», даже выраженной регургитации, протезирование клапана не проводят, так как он имеет относительно благоприятное течение и прогноз в отсутствие осложнений. При быстром прогрессировании регургитации до выраженной или присоединении левожелудочковой недостаточности требуется замена митрального клапана.
У всех пациентов с патологией аорты и митрального клапана имеется риск инфекционного эндокардита, поэтому в случае малых и больших операционных вмешательств проводится первичная профилактика антибиотиками по установленной схеме [60,61].
Активность больных. Однозначно отрицательно решен вопрос о контактных, а также групповых, игровых видах спорта, изометрических нагрузках, работе с тяжестями. Показано плавание. Положительное влияние дозированных физических нагрузок на состояние кардио–респираторной системы у пациентов с дисплазиями соединительной ткани еще нуждается в обосновании при синдроме Марфана [63,70,71].
Скелетопатии при синдроме Марфана обычно выявляются к возрасту 5 лет и иногда прогрессируют с невероятной быстротой, хотя удлиненные размеры конечностей и пальцев – долихостеномелия и арахнодактилия заметны уже у новорожденного. Есть указания, что в подобных случаях виновен дефицит некоторых макроэлементов (кальций, магний, цинк, медь) и белков, участвующих в «строительстве» соединительной ткани. Большое место в зарубежной литературе занимают сообщения об эффективности пищевых добавок, содержащих вышеперечисленные макроэлементы, а также гиалуроновую кислоту, викасол, колекальциферол [72].
В крови больных нередко отмечается повышенный уровень соматотропного гормона, в связи с чем для «подавления избыточного роста» рекомендуются высокожировые энпиты в питании с раннего детства, уменьшающие секрецию соматотропного гормона [73,74].
Оперативное лечение деформаций грудной клетки и позвоночника является травматичной процедурой, нередко осложняющейся плевритами, перикардитами, пневмониями в раннем и позднем послеоперационных периодах [63,75]. Вопрос о целесообразности торакопластики при деформациях грудной клетки многократно обсуждался на симпозиумах, посвященных дисплазиям соединительной ткани, и специалисты различных регионов Сибири приняли позицию, отрицающую целесообразность торакопластики при синдроме Марфана [75]. В зарубежной литературе показанием к торокопластике считаются большие степени воронкообразной деформации – 3 и 4 степени [27].
Сравнение показателей гемодинамики до и после оперативного вмешательства по поводу деформаций грудной клетки у лиц, прооперированных в г. Омске, показало, что ожидаемого улучшения гемодинамики в позднем послеоперационном периоде не получено, несмотря на некоторые позитивные сдвиги в раннем послеоперационном периоде [63,75]. Это еще раз подтверждает мнение о том, что выявляемые кардио–респираторные нарушения при дисплазиях соединительной ткани и синдроме Марфана, как частном ее проявлении, в большей степени связаны с собственно органообразующим дефектом соединительной ткани, чем с механическим влиянием деформированной грудной клетки на внутриторакальные органы [63].
Примерная схема метаболической терапии (модифицировано по Кадуриной Т.И. [76]) с преимущественным воздействием на соединительную ткань при синдроме Марфана должна включать аскорбиновую кислоту (при отсутствии оксалурии и семейного анамнеза по мочекаменной патологии) в виде коктейлей с молоком, йогуртом; доза – от 1,0 до 4,0 г в день в зависимости от возраста.
Рекомендуются препараты, содержащие глюкозаминсульфат; доза в возрасте 12 лет и взрослых – по 1,5 г 1 раз в день во время еды, запивать большим количеством воды; курс – 1,5 месяца. В следующем курсе можно использовать препараты, содержащие хондроитинсульфат. Доза: детям в возрасте до 1 года – 250 мг, от 1 года до 5 лет – 500 мг, от 6 до 12 лет – 500–750 мг, взрослым – 1,5–2,0 г во время еды; запивать большим количеством воды; курс – 2 месяца [76].
В качестве метаболита в курс можно включить янтарную кислоту (в капсуле 100 мг); по 1–2 капсулы 2 раза в день, курс – 3 недели [76]. Широко используются препараты магния.
Карнитина хлорид, 20 % раствор; доза детям в возрасте 1 год – по 5–10 капель, от 1 года до 6 лет – по 15 капель, от 6 до 12 лет – по 30–40 капель, старше 12 лет – по 1 чайной ложке 3 раза в день, после еды; курс – 1 месяц [76]. В терапии активно рекомендуются витаминно–минеральные комплексы курс – 1 месяц; добавки, содержащие L–лизин; доза – в зависимости от возраста; кратность приема – 2 раза в день; курс – 1 месяц; токоферол; доза в возрасте 12 лет и взрослым от 400 до 800 МЕ в сут.; курс – 3 недели [76].
Беременность при синдроме Марфана
Беременность при синдроме Марфана опасна, по крайней мере, по двум причинам [77,78]. Во–первых, имеется риск наследования, который составляет 50% по закону Менделя. Во–вторых, во время третьего триместра беременности и в раннем послеродовом периоде резко увеличивается риск формирования аневризмы аорты, разрыва, расслоения уже существующей аневризмы аорты и возникновения септического эндокардита [77,79]. Расслоение аневризмы аорты во время беременности связано с увеличением объема циркулирующей крови, аорто–кавальной компрессией и гормональными изменениями. Риск развития этого осложнения растет пропорционально увеличению срока беременности [78].
Для диагностики аневризмы аорты во время беременности наиболее информативно использовать эхокардиографию (ЭхоКГ), позволяющую определить размеры аорты несколько раз во время беременности, перед родами и в послеродовом периоде. Всем беременным с синдромом Марфана профилактически назначают -адреноблокаторы, уменьшающие сердечный выброс и прогрессирование дилатации аорты с риском ее расслоения.
Роды естественным путем возможны у женщин без выраженной патологии сердечно–сосудистой системы, и при диаметре аорты, не превышающем 4 см. Беременность и роды у таких женщин проходят, как правило, без серьезных осложнений для матери и плода [80].
Методом выбора при обезболивании родов у рожениц с синдромом Марфана следует считать эпидуральную анальгезию растворами местных анестетиков низкой концентрации с добавлением наркотических анальгетиков. Обезболивание должно начинаться с первого периода родов. В связи с этим пункцию эпидурального пространства следует выполнить с самого начала родовой деятельности. В первом периоде родов проводят эпидуральную анальгезию местными анестетиками (лидокаин 0,5 % или бупивакаин 0,75%) с добавлением наркотических анальгетиков или агонист–антагонистов. Предпочтительно проведение постоянной эпидуральной инфузионной анальгезии, которая характеризуется минимальными изменениями гемодинамики, в основном с уменьшением ударного выброса сердца в связи с частичным депонированием крови в дилатированных сосудах нижних конечностей [81]. Если по каким–то причинам к началу потужного периода анальгезия оказывается недостаточной, необходимо полностью исключить потуги наложением акушерских щипцов.
Когда диаметр корня аорты превышает 5,5 см, необходимо досрочное родоразрешение [81], даже при отсутствии каких–либо субъективных симптомов [82]. Существует мнение, что у таких женщин следовало бы производить хирургическую коррекцию аневризмы аорты во время беременности даже при отсутствии каких–либо угрожающих симптомов, поскольку при дилатированной аорте они могут появиться в любой момент [83].
Предоперационная подготовка перед плановой операцией кесарева сечения должна включать назначение -адреноблокаторов и вазодилататоров. Методом выбора обезболивания при оперативном родоразрешении является эпи– или субдуральная анестезия.
Следует помнить, что риск расслоения аневризмы аорты сохраняется в течение нескольких недель после родов, так как в раннем послеродовом периоде за счет декомпрессии нижней полой вены и перераспределения крови может резко возрасти сердечный выброс.
Одной из причин смерти родильниц с синдромом Марфана может быть септический эндокардит. В связи с этим в послеродовом или в послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия.
В случае клинической смерти роженицы на фоне неэффективного закрытого массажа сердца не уточняется, надо ли предпринимать торакотомию и прямой массаж сердца. Но операцию кесарева сечения на фоне реанимационных мероприятий при жизнеспособном плоде безусловно следует проводить [78].
В литературе встречаются сообщения о проведении операции кесарева сечения после остановки кровообращения, когда реанимация оказалась неэффективной [84]. Интерес представляет не сам факт операции, а то, что сразу же после извлечения плода удавалось восстановить сердечную деятельность матери. Быстро предпринятое оперативное родоразрешение значительно увеличивает вероятность успеха проводимых реанимационных мероприятий. Операция кесарева сечения, выполненная в агональном состоянии или даже после остановки кровообращения, позволяет в такой ситуации считать ее составной частью реанимационных мероприятий [84,85].
Большинство детей, извлеченных в такой драматической ситуации, выживают, если операция произведена в течение 5 мин. после остановки кровообращения [85] и даже через 21 минуту после остановки кровообращения, когда реанимационный комплекс не сопровождался признаками адекватного мозгового кровотока. Полагают, что при проведении сердечно–легочной реанимации у беременных в поздних сроках беременности при синдроме Марфана операция кесарева сечения должна выполняться как можно раньше и считаться одним из компонентов комплекса реанимационных мероприятий.
Таким образом, спектр патологии при синдроме Марфана затрагивает многие органы и системы, поэтому в идеале лечение осуществляется группой врачей разных специальностей с координацией действий врачом общей практики (семейным врачом). Синдром Марфана – нечастая патология в популяции (1:10000), но требует от врачей разных профилей конкретных знаний по диагностике и профилактическим мероприятиям, являющихся залогом продления жизни пациентам.
Список литературы
1. Pyeritz R.E., McKusick V.A. The Marfan syndrome: diagnosis and management. N Engl J Med 1979; 300: 772–777.
2. Marfan A.B. Un cas de deformation congenital des quatre membres plus prononcee aux extremities caracterisee par l’allongement des os avec un certain degre d’amincissement. Bull Mem Soc Med Hip (Paris) 1896; 13: 220–226.
3. Marfan A.B. La dolichostenomelie (dolichomelie, arachnodactylie). Ann Med 1938; 44: 5–29.
4. Hecht F., Beals R.K. «New» syndrome of congenital contractural arachnodactyly originally described by Marfan in 1896. Pediatrics 1972; 49: 574–579.
5. Burger F. Uber zwei Fulle von Arachnodaktylie. Zsсhr Kinderheilk 1914; 12: 161–184.
6. Weve H. Uber Arachnodaktylie (dystrophia mesodermalis congenital Typus Marfan). Archiv Augenheilk 1931; 104: 1–46.
7. Baer R.W., Taussig H.B., Oppenheimer E.H. Congenital aneurysmal dilatation of the aorta associated with arachnodactyly. Bull Johns Hopkins Hosp 1943; 72: 309–331.
8. Etter L.E., Glover L.P. Arachnodactyly complicated by dislocated lens and death from rupture of dissecting aneurysm of the aorta. JAMA 1943; 123: 88–89.
9. Brown O.R., DeMots H., Kloster F.E., Roberts A., Menashe V.D., Beals R.K. Aortic root dilatation and mitral valve prolapse in Marfan’s syndrome: An echocardiographic study. Circulation 1975; 52: 651–657.
10. Pyeritz R.E., Wappet M.A. Mitral valve dysfunction in the Marfan syndrome. Am J Med 1983; 74: 797–807.
11. Pyeritz R.E., Fishman E.K., Bernhardt B.A., Siegelman S.S. Dural ectasia is a common feature of the Marfan syndrome. Am J Hum Genet 1988; 43: 726–732.
12. McKusick V.A. The cardiovascular aspects of Marfan’s syndrome: A heritable disorder of connective tissue. Circulation 1955; 11: 321–341.
13. Pyeritz R.E. Disorders of fibrillins and microfibrilogenesis: Marfan syndrome, MASS phenotype, contratural arachnoductyly and related conditions. In: Rimoin D.L., Connor J.M., Pyeritz R.E. (eds). «Principles and Practice of Medical Genetics», 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, in press 1996.
14. Beighton P., De Paepe A., Danks D., Finidori G., Gedde–Dahl T., Goodman R., Hall J.G., Hollister D.W., Horton W., McKusick V.A., Opitz, J.M., Pope F.M., Pyeritz R.E., Rimoin D.L., Sillence D., Spranger J.W., Thompson E., Tsipouras P., Viljoen D., Winship I., Young I . International nosology of heritable disorders of connective tissue, Berlin, 1986. Am J Med Genet 1988; 29: 581–594.
15. Dietz H.C., Pyeritz R.E. Mutations in the human gene for fibrillin–1 (FBN1) in the Marfan syndrome and related disorders. Hum Molec Genet 1995; 4: 1799–1809.
16. Kainulainen K., Pulkkinen L., Savolainen A., Kaitila I., Peltonen L. Location on chromosome 15 of the gene defect causing Marfan syndrome. N Engl J Med 1990; 323: 935–939.
17. Dietz H.C., Pyeritz R.E., Hall B.D., Cadle R.G., Hamosh A., Schwartz J., Meyers D.A., Francomano C.A. The Marfan syndrome locus: Confirmation of assignment to chromosome 15 and identification of tightly linked markers at 15ql5– q21.3. Genomics 1991; 9: 355–361.
18. Dietz H.C., Cutting G.R., Pyeritz R.E., Maslen C.L., Sakai L.Y., Corson G.M., Puffenberger E.G., Hamosh A. Marfan syndrome caused by a recurrent de novo missense mutation in the fibrillin gene. Nature 1991; 352: 337–339.
19. Putnam E.A., Zhang H., Ramirez F., Milewicz D.M. Fibrillin–2 (FBN2) mutations result in the Marfan–like disorder, congenital contractural arachnodactyly. Nature Genet 1995; 11: 456–458.
20. Pereira L., Levran 0., Ramirez F., Lynch J.R., Sykes B., Pyeritz R.E., Dietz H.C. A molecular approach to the stratification of cardiovascular risk in families with Marfan syndrome. N Engl J Med 1994; 331: 148–153.
21. Dietz H., Francke U., Furthmayr H., Francomano C., De Paepe A., Devereux R., Ramirez F., Pyeritz R. The question of heterogeneity in Marfan syndrome. Nature Genet 1995; 9: 228–231.
22. Dietz H.C., McIntosh I., Sakai L.Y., Corson G.M., Chalberg S.C., Pyeritz R.E., Francomano C.A. Four novel FBN1 mutations: significance for mutant transcript level and EGF–like domain calcium binding in the pathogenesis of Marfan syndrome. Genomics 1993; 17: 468–475.
23. Francke U., Berg M.A., Tynan K., Brenn T., Liu W., Aoyama T., Gasner C., Miller D.C., Furthmayr H. A Gly1127Ser mutation in an EGF–like domain of the fibrillin–1 gene is a risk factor for ascending aortic aneurysm and dissection. Am J Hum Genet 1995; 56: 1287–1296.
24. Nijbroek G., Sood S., McIntosh I., Francomano C.A., Bull E., Pereira L., Ramirez F., Pyeritz R.E., Dietz H.C. Fifteen novel FBN1 mutations causing Marfan syndrome detected by heteroduplex analysis of genomic amplicons. Am J Hum Genet 1995; 57: 8–21.
25. Shores J., Berger K.R., Murphy E.A., Pyeritz R.E. Progression of aortic dilatation and the benefit of long–term beta–adrenergic blockade in Marfan’s syndrome. N Engl J Med 1994; 330: 1335–1341.
26. Silverman D.I., Burton K.J., Gray J., Bosner M.S., Kouchoukos N.T., Roman M.J., Boxer M., Devereux R.B., Tsipouras P. Life expectancy in the Marfan syndrome. Am J Cardiol 1995; 75:157–160.
27. Paepe A., Devereux R.B., Dietz H. C., Hennekam R.C. M., Pyeritz R.E. Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genetics 1996; 62: 417–426.
28. Gordon C.C., Churchill T., Clauser C.E., Bradtmiller B., McConville J.T., Tebbetts I., Walker R.A. «1988 Anthropometric survey of U.S. army personnel: Methods and summary statistics» Massachusetts: Natick 1990, p. 268–271.
29. McKusick V.A. «Heritable Disorders of Connective Tissue». St. Louis: Mosby 1956, p.68–71.
30. McKusick V.A. «Heritable Disorders of Connective Tissue», 4th ed. St. Louis: Mosby 1972, p.72–74.
31. Hall J.G., Froster–Iskenius U.G., Allanson J.E. «Handbook of Normal Physical Measurements». Oxford: Oxford Univ Press 1989, p. 270–275.
32. Pyeritz R.E. The Marfan syndrome. In Royce P.M., Steinmann B. (eds): «Connective Tissue and Its Heritable Disorders: Molecular, Genetic and Medical Aspects». New York: Wiley–Liss 1993, p. 437– 468.
33. Walker B.A., Murdoch J.L. The wrist sign: A useful physical finding in the Marfan syndrome. Arch Intern Med 1970; 71: 349.
34. Steinberg I. A simple screening test for the Marfan syndrome. Am J Roentgenol 1966; 97: 118.
35. Sponseller P.D., Hobbs W., Riley L.H., Pyeritz R.E. The thoracolumbar spine in Marfan syndrome. J Bone Joint Surg 1995; 77–A: 867–876.
36. Kuhlman J.E., Scott W.W., Fishman E.K., Pyeritz R.E., Siegleman S.S. Protrusio acetabuli in Marfan syndrome. Radiology 1987; 164: 415–417.
37. Mash A.J., Hegmann J.P., Spivey B.E. Genetic analysis of indices of corneal power and corneal astigmatism in human populations with varying incidences of strabismus. Invest Ophthalmol 1975; 14: 826–832.
38. Maumenee I.H. The eye in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol 1981; 79: 684–733.
39. Fledelius H. The growth of the eye. In Thijssen J.M., Verbeek A.M. (eds):»Ultrasonography in Ophthalmology». Dordrecht: W Junk 1981, p. 211.
40. Roman M.J., Devereux R.B., Kramer–Fox R., O’Ranghlin J. Two dimensional aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol 1989; 64: 507–512.
41. Roman M.J., Rosen S.S., Kramer–Fox R., Devereux R.B. The prognostic significance of the pattern of aortic root dilatation in the Marfan syndrome. J Am
8-09-2015, 20:20