Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ван-ночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспали-тельного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции). Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъек-тивных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии. Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Поло-вым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение. Кроме того, проф. Б. Глухеньким было предложено использование кирина в комплексном лечении гарднереллеза.
Кирин использовался у 33 больных с гарднереллезным вагинитом в комбинации с метронидазолом. Контрольную группу состави-ли 43 пациента, где применялся только метронидазол. Кирин назначался однократно в дозе 4 г, метронидазол в контрольной и исследуемой группе вводился перорально по 0,5 г. два раза в сутки, в течение 7 дней. Клинико-бактериологическое изле-чение после первого курса терапии наступило у 23 из 33 больных исследуемой группы (кирин + метронидазол) и только у 21 из 45 пациентов контрольной группы (метронидазол). Проведенное исследование продемонстрировало, что кирин может улучшить результаты комбинированной терапии гарднереллеза.
Комплексная терапия БВ включает местное лечение: массаж и инстилляции в уретру, спринцевания и влагалищные ван-ночки, микроклизмы с соответствующими местнодействующими средствами, выбор которых зависит от этиологии воспали-тельного процесса (наличие или отсутствие смешанной инфекции). Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъек-тивных ощущений, нормализация лабораторных показателей. Эффективность лечения следует оценивать через 10-12 дней после завершения терапии. Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции. Поло-вым партнерам следует рекомендовать обследование и при необходимости лечение.
Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз Бактериальный вагиноз - инфекционный невоспалительный синдром, который характеризуется дисбиозом влагалищного биотопа, когда исчезает лактофлора и начинают безудержно размножаться строго анаэробные микроорганизмы. В 1954 году был выделен микроб Hacmophylus vaginalis, который был признан единственным возбудителем неспецифиче-ского вагинита. В дальнейшем микроб был более точно идентифицирован и выделен в особую группу. Он получил название гарднереллы в честь первооткрывателя. В начале 80-х годов было доказано, что при этом заболевании ведущую роль играют строгие анаэробы. А в 1984 году оно получило название бактериального вагиноза, что подчеркивало его невоспалительный характер и отсутствие полового пути передачи.
Это доказывается тем, что среди мужчин такая нозологическая форма не регистрируется. Микроэкология влагалища определяется уровнем гликогена в эпителиальных клетках, который зависит от функции яични-ков, т.е. от эстрогенной насыщенности. Это определяет pH содержимого и концентрацию лактобацилл. Состояние местного иммунитета определяет абсолютное доминирование лактофлоры и низкое значение pH (< 4,5) в микроэкологии влагалища. При оценке влагалищного микроценоза мы в первую очередь обращали внимание на общее количество бактерий. В норме оно составляет 107-108 колоний образующих бактерий на 1 г влагалищного содержимого (КОЕ/мл). При этом 95-98% от этого числа составляют разнообразные лактобактерии. Главная их черта - это высокая продукция перекиси водорода.
Вторая отличительная черта нормального микроценоза состоит в низкой концентрации всех остальных бактерий, которых может быть до 30-50 видов. Это все те условно патогенные микроорганизмы, которые вызывают гнойно-воспалительные заболевания в акушерстве и гинекологии. Но их очень мало. При бактериальном вагинозе общее количество бактерий возрастает до астрономических цифр (до 1010-1012). При этом исчезает лактофлора, а преобладает симбиоз гарднерелл и облигатных анаэробов. О причинах этих изменений мы знаем очень мало. Механизмы изменения VAG-экосистемы можно представить в виде следующей схемы: - гормональные факторы; - микробный антагонизм, - лечение антибиотиками; - нарушение иммунокомпетентности; - сексуальное поведение.
Следует отметить, что под нарушением иммунокомпетентности следует понимать, прежде всего, местные нарушения, т.к. исследования показали, что общее состояние иммунной системы у здоровых женщин и женщин с бактериальным ваги-нозом отличается мало. В исследованиях на подростках было доказано, что частота выявления бактериального вагиноза (BV) одинакова и у тех, которые живут половой жизнью, и у тех, которые половых контактов не имели.
У лесбиянок, среди которых очень мало заболеваний, передающихся половым путем, частота бактериального вагиноза та же, что и в общей популяции. У мужчин ни гарднереллы, ни облигатные анаэробы не обнаруживаются видимо в силу того, что они не приживляются ни на коже полового члена, ни в уретре. Лечение полового партнера не гарантирует от рецидивов заболевания, которые при BV дости-гают 50-60% в течение года после лечения.
Проблема лечения BV стоит очень остро, т.к. количество осложнений у таких пациентов после всех оперативных вме-шательств увеличивается очень резко (в 3-6 раз). Установлена эпидемиологическая связь неопластических процессов шей-ки матки с BV. При BV увеличивается риск заражения венерическими заболеваниями. Это связано с резким падением окислительно-восстановительного потенциала тканей и увеличением pH вагинального секрета. В акушерской практике при BV наблюдаются преждевременные роды, излитие вод, внутриутробное инфицирование плода, послеоперационные эндометриты.
Среди женщин, которые считают себя здоровыми и не предъявляют жалоб, BV выявляется в 24% случаев по микробио-логическим данным. Только у 50% женщин состояние влагалищного микроценоза можно представить как норму. У жен-щин, которые имеют какие-либо жалобы, BV выявляется в 62% случаев. Данные санкт-петербургских исследователей гово-рят о том, что частота выявления BV среди таких женщин может достигать 80%.
Среди беременных BV встречается у 30% женщин. Все вышесказанное доказывает, что проблема лечения и диагностики BV стоит очень остро.
Диагностика BV клиническая микробиологическая скрининг верификация диагноза 1. pH > 4,5 2. "ключевые сетки" микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму 3. положительный аминный тест 4. наличие гомогенных обильных выделений, которые равномерно распределяются по стенкам влагалища Специфичность и чувствительность предложенных тестов составляет 60-80%, поэтому диагноз устанавливают по трем положительным тестам из четырех. Верификация диагноза всегда должна быть микробиологической, и происходит на осно-вании микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму.
Чувствительность и специфичность этого метода достигает 100%. В настоящее время мы считаем, что должна быть интегральная оценка влагалищного микроценоза. В первую очередь должны быть исключены ЗППП. Что касается определения условно патогенной флоры, то должна быть проведена и микро-скопия вагинального мазка и посев вагинального отделяемого на факультативно анаэробную флору. При окраске мазка по Граму в первую очередь оценивается облигатно анаэробный компонент, потому что, если присут-ствуют в огромном количестве те микроорганизмы, которых в норме не бывает, то это характерно для BV. Поэтому сначала оценивают общее количество микроорганизмов и их отдельные морфотипы. Обязательно обращают внимание на выражен-ность лейкоцитарной реакции, т.к. BV может сочетаться с любой другой патологией.
Необходимо оценить состояние эпите-лиальных клеток, т.к. здесь можно определить состояние эстрогенной насыщенности, поверхностный, промежуточный и парабазальный слои клеток выделить. Определяется также наличие "ключевых" клеток, которые поистине являются ключе-выми в диагностике BV. Посев на факультативно анаэробные компоненты должен включать в себя посев на условно патогенные бактерии (фа-культативные анаэробы), на грибы, на лактобациллы и генитальные микоплазмы. Имея все эти результаты, мы можем провести интегральную оценку генитального микроценоза, наличие отклонений и необходимость лечения. При лечении BV целью является восстановление нормальной экосистемы.
Для этого необходимо ликвидировать все микроорганизмы, ассоциированные с BV. В основном это облигатные анаэробы. Необходимо также восстановить лактофлору и не допустить роста других патогенных возбудителей. Если этого не сде-лать, то очень часто после первого лечения BV возникают вагиниты "пинг-понг". На фоне уничтожения облигатных ана-эробов возникает другой этиологический агент, который при этом получает селективные преимущества, размножается очень интенсивно и приводит к развитию той же клинической симптоматики. Но лечение здесь уже потребуется другое. При выборе этиотропного лечения следует иметь ввиду, что наиболее эффективными препаратами являются метронидазол и клиндамицин.
Спорным считается применение аугментина и уназина. Их эффективность не превышает 80%, тогда как эффективность метронидазола и клиндамицина достигает 95-98%. Неэффективными считаются ампициллин, эритроми-цин, полижинакс, тетрациклин, гель уксусной кислоты, любые орошения. После лечения BV необходимо провести контроль на отсутствие грибов, т.к. основное осложнение после лечения анти-анаэробными препаратами - это кандидозы, которые регистрируются в 15-20% случаев. При лечении кандидозов препаратом выбора является дифлюкан (150 мг per os однократно) в сочетании с вагинальным лечением далацином или флагилом.
Профилактическое применение дифлюкана предотвращает развитие осложнений. При сочетании вагиноза и кандидоза применение дифлюкана необходимо в качестве лечения. Для восстановления лактофлоры применяют лактобактерин в течение 7-10 дней вагинально. Основными осложнениями этиотропного лечения являются кандидозы и высокий титр условно патогенных микроорганиз-мов, в котором, как правило, присутствуют энтеробактерии, стафилококки, энтерококки и т.д. Они устойчивы к метронида-золу и клиндамицину, поэтому лечить такое состояние очень сложно. В тех случаях, где отмечается высокий титр условно патогенных микроорганизмов, число рецидивов BV в течение полугода после лечения встречается в 24% случаев.
На фоне применения эубиотиков число рецидивов снижается почти в 2 раза. В заключении необходимо остановиться на кандидозах, количество которых в последнее время значительно выросло. Если 15 лет назад грибы во влагалищном отделяемом встречались в 3-4% случаев, то в настоящий момент этот показатель достигает уровня 18-20%. Увеличивается число рецидивирующих и длительно текущих форм вагинального кандидоза, причем этиологическая роль грибов Candida не-albicans возросла до 20%. Эффективность терапии антимикотиками значи-тельно снижается в этом случае. Основная масса противогрибковых препаратов предназначена для лечения грибов рода albicans. Гинекологи и венерологи до сих пор считают кандидозы заболеванием, передающимся половым путем. Но следует го-ворить о них как о заболеваниях, сопутствующих ЗППП.
Грибы рода Candida могут вести себя как абсолютный патоген и быть моновозбудителем вагинального кандидоза, который сочетается с гонореей, хламидиозом. В то же время грибы могут вести себя как условный патоген и участвовать в полимикробных ассоциациях, вызывающих вагиниты и вагинозы. В этом случае лечение этой патологии только антимикотиками не принесет успеха.
В настоящее время выделяют 3 формы Candida-инфекции.
1. Нормоценоз. У 10-15% женщин грибы находятся в очень низком титре и не определяются при микроскопии мазка. У таких женщин нормальные показатели pH и соотношение сукцинат/лактат. При этом определяется высокий титр лактоба-цилл.
2. Истинный кандидоз, когда грибы выступают в роли моновозбудителя. При этом состоянии определяются нормальные показатели pH и соотношения сукцинат/лактат, высокие титры лактобактерий, отсутствие облигатно анаэробных бактерий. При всем этом определяется высокий титр грибов Candida.
3. Вариант вагиноза, когда примерно в 15-20% случаев определяется сочетание вагиноза и кандидоза. При этом показатели pH поднимаются до 6, резко меняется соотношение сукцинат/лактат т.к. молочной кислоты становится очень мало. Лакто-бациллы определяются в низком титре или они исчезают вовсе, в высоком титре присутствуют грибы Candida. Также в вы-соком титре высеиваются анаэробы.
При первом состоянии лечения обычно не требуется. При втором состоянии эффективным будет лечение антимикоти-ком, а в третьем случае не будет эффекта без применения антиаэробного препарата в сочетании с антимикотиком.
Из предрасполагающих факторов следует отметить сахарный диабет. Кандидоз может быть первым маркером развивающе-гося сахарного диабета, особенно у девочек. Первый антимикотик нистатин был открыт в 1950 г. и до настоящего времени их насчитывается немного. Это объясня-ется тем, что первые антимикотики очень долго оставались довольно эффективными. В последнее время появились новые синтетические антимикотики, которые обладают меньшей токсичностью. Они вмешиваются в синтез ферментов, которые строят стенку гриба. Это чревато возникновением частых мутаций, что способ-ствует формированию устойчивости.
Поэтому проблема определения чувствительности гриба в последнее время стоит очень остро. В заключении необходимо остановиться на свойствах Дифлюкана, который является препаратом нового поко-ления. Он способен создавать большую концентрацию в тканях влагалища. После однократного приема Дифлюкана в дозе 150 мг per os в течение 3-4 суток поддерживается терапевтическая концентрация в тканях влагалища, т. е. одна доза явля-ется курсовой. При лечении кандидозов эффективность Дифлюкана клиническая достигала 90%, а микологическая - 84%. Побочных эффектов почти не отмечалось.
Лечение Дифлюканом отличается высокой комплаентностью, которая во многом определяется возможностью однократ-ного приема препарата per os независимо от приема пищи. Эффективность лечения во многом зависит от степени обсеменения и от рода возбудителей. При кандидозе, вызванном грибами рода С. albicans, в случае низкой и средней степени обсеменения эффективность лечения после приема одной кап-сулы достигает 100%. При высокой степени обсеменения 100% элиминации гриба удавалось добиться после второй капсу-лы, прием которой назначался через 6 дней после первой. При кандидозе, вызванном грибами рода Candida не-albicans, эффективность лечения Дифлюканом составляет 75% не-зависимо от количества принятых доз.
Список литературы
А. С. АНКИРСКАЯ профессор, зав. микробиологической лаборатории Центра перинатологии, акушерства и гинекологии. Бактериальный вагиноз (гарднереллез).
8-09-2015, 20:26