РЕЧЕВЫЕ РАСТРОЙСТВА У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧЕМ
У детей с церебральными параличами, как правило, наблюдается моторная речевая недостаточность.
Большое место в патологии речи у этих детей занимают дизартрии — мозжечковая и псевдобульбарная.
Поражение моторики имеет генерализованный характер, однотипный и для скелетной, и для речевой мускулатуры. В основе патологии движения лежит значительное, до степени ригидности, повышение тонуса мускулатуры при всяком активном движении и в меньшей степени при пассивном движении. Характерные черты спастического пареза в равной мере касаются как мышц конечностей, так и мимической, жевательной и артикуляционной мускулатуры. Так же как и в движениях конечностей, в этой мускулатуре отмечаются непостоянство в характере функционирования одних и тех же мышц, неточность, недифференцированность, неплавность и истощаемость движений, наблюдаются разные содружественные движения. Трудности непроизвольного сокращения в двигательном акте сочетаются с трудностями активного расслабления мышц. Последнее обстоятельство свидетельствует о неполноценности, недостаточности развития префрон-тальных зон коры, обусловливающее крайне трудное переключение в более тяжелых случаях от фонемы .к фонеме, от слога к слогу, в более легких — от слова к слову. Возможно, это является одной из причин недостаточности развития «кинетической мелодии», создающей плавную речь. Недостаточность переключения наряду со спастичностыо, нарастающей в процессе работы артикуляционных мышц, обусловливает то, что подражательные движения, с которых всегда начинается речь у здорового ребенка, для детей с церебральными параличами и резко выраженной спастичностью становятся практически невозможными, и, таким образом, выключается первое и главное звено речеобразования.
У ряда детей имеют место более или менее отчетливо выраженные элементы апраксии речевой мускулатуры. Апраксия речевой мускулатуры у этой группы детей имеет принципиальное сходство с гораздо более глубокой и тоже своеобразной апракси-ей позы пальцев — невозможностью воспроизведения позы по кинетическому следовому образу при возможности делать это по непосредственному и следовому зрительному раздражению. Это свидетельствует о недостаточности развития премоторных и рет-роцентральных зон коры.
У детей с церебральными параличами имеется чрезвычайно легкая подавляемость возможности движения артикуляционной мускулатуры, так же как и мускулатуры кисти и пальцев, эксте-роцептивными раздражениями зрительными, слуховыми, тактильными, а также вестибулярными и собственно двигательными. Под влиянием раздражений повышается тонус артикуляционных мышц, и целенаправленное движение, если оно и было начато, становится невозможным.
У всех детей наблюдается недостаточность кинестетического отдела речедвигательного анализатора. Слабость кинестетического звена обусловливает, по-видимому, своеобразную апраксию мимико-артикуляционной мускулатуры, препятствующую развитию подражательных речевых движений. Кроме того, можно полагать, что низкий тонус кинестетического отдела речедвигательного анализатора, обеспечивающего анализ поступающей из артикуляционного аппарата в мозг импульсации, является одним из основных препятствий для создания речевых схем и следового двигательного образа слов. Следовая двигательная реакция является одним из необходимых условий для создания цепных реакций — «кинестетических мелодий», лежащих в основе развития серийных движений при иннервации одним двигательным (речевым) импульсом.
Псевдобульбарные параличи
М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская считают различного рода дизартрические речевые расстройства самым важным симптомом псевдобульбарного паралича. При слабости губных мышц ребенок плохо или совсем не произносит звуки у, б, в, п, ф, при слабости язычных мышц — о, и, д, ф, с, р, при парезе мягкого нёба — г, х, к. Не только парез, но и спастич-ность артикуляционных мышц и аппарата фонации играет большую роль в патологии речи. Самые разнообразные комбинации пареза черепномозговых нервов и спазма различных групп мышц, осуществляющих акты артикуляции и фонации, создают пеструю, во всех случаях своеобразную клинику псевдобульбарного паралича. Те формы расстройства речи, которые обязаны своим происхождением в большей степени экстрапирамидным нарушениям, характеризуются обязательным наличием двух симптомов: расстройства речи типа дизартрии в сопутствующих стриарных симптомов.
В течение процессов развития речи явления паралича мышц голосовых связок сменяются у некоторых детей таким же преходящим спазмом, который наблюдается в жевательной мускула-туре. Тогда афония или гипофония в свою очередь сменяются дисфонией, при которой тихая, часто шепотная речь перемежается неудержимо громкими выкриками слогов, слов, иногда фраз.
Обращает на себя внимание, и то, что у преобладающего большинства детей, судя по нашим наблюдениям, имеется амимия. Амимия может развиться в результате тяжелого поражения надъя-дерных путей черепномозговых нервов.
Почти у всех детей, как самых маленьких, так и более старших, наряду с псевдобульбарной симптоматикой наблюдаются различного типа гиперкинезы, насильственный смех и плач, в 50% — мозжечковые расстройства.
Каждая клиническая форма псевдобульбарного паралича обладает определенными характерными особенностями.
1. При паралитической форме симптомы псевдобульбарного паралича резко выражены во всех своих проявлениях; афония, дисфония, дисфагия нередко приводят к тому, что у ребенка нет даже отчетливого голосообразования, а процесс еды, глотания для него чрезвычайно сложен. У этих детей никогда не наблюдается выкрикивание слов обусловленного преходящим повышением тонуса или гиперкинезами мускулатуры голосовых связок. Паралич наблюдается и в собственно артикуляционной и лицевой мускулатуре, в связи с чем амимия у них выражена более отчетливо, чем у детей других групп. Это состояние мимико-артикуляционной мускулатуры аналогично тому, которое наблюдается в скелетной, где явления паралича также преобладают над спастичностью. Спастичность выявляется либо в определенных группах мышц при движении, либо при определенном положении тела (вертикальном) — она развивается тогда в аддукторах бедер, икроножных мышцах, иногда сгибателях или разгибателях пальцев. Повышение тонуса возникает и в артикуляционной мускулатуре, но незначительное. Сходную картину вялого паралича у взрослых можно связывать с поражением варолиева моста. У этих больных восстановление речи происходит с большим трудом — с трудом регрессирует именно псевдобульбарные симптомы и с наибольшим трудом из них — паралич нёбной занавески и мышц языка. С таким же трудом и лишь незначительно развивается координация между дыхательными и артикуляционными движениями. Псевдобульбарная дизартрия наряду с афонией и носовым оттенком голоса держится долго.
2. При экстрапирамидной форме паралитические расстройства артикуляционной мускулатуры (нередко относительно легкие) осложняются глубоким тоническим напряжением артикуляци-онных мышц. Язык собран в ком у корня, малоподвижен, напряжены голосовые связки. Характер нарушения деятельности артикуляционной мускулатуры однотипен с нарушением деятельности скелетной мускулатуры. Спастичность распространяется и на дыхательную мускулатуру, и на мускулатуру гортани, что обусловливает своеобразие расстройства голосообразования у этих детей, характер дисфонии. Первой задачей логопеда в этих случаях является обучение ребенка расслаблению мышц артикуляционного аппарата, чем подавляется и гиперкинез, обучение активным движениям мышц языка, губ, гортани, отработка синхронности дыхания и голоса.
3. При мозжечковой форме наблюдаются различные варианты атаксических расстройств, парезы спастического напряжения артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры. Отмечаются замедление темпа, дискоординация всех движений, включая и речевые. И здесь имеется прямой параллелизм между характером патологии скелетной и артикуляционной, жевательной и дыхательной мускулатуры.
Общим для всех форм псевдобульбарного паралича является усугубление вегетативной и псевдобульбарной симптоматики при всех видах активного движения и скелетной, и артикуляционной мускулатуры: нарастание спастичности артикуляционных мышц, учащение и дизритмия пульса, гипергидроз, иногда изменение окраски кожи лица, отчетливое усиление гиперсаливации, учащение и нарушение ритма дыхания, усугубляющее недостаточность слабо развитой речевой функции.
Все эти явления, наряду с нарастающей при движении мимико-артикуляционных мышц спастичностью, затрудняют анализ поступающих речевых сигналов, что препятствует возможности закрепления речевых условно-рефлекторных связей.
Морфологически при псевдобульбарном параличе обнаруживается замедленное развитие моторной зоны коры и пирамидного пути. Эта же причина лежит в основе функциональной недостаточности тех корковых систем, сосредоточенных в премоторной зоне, с которыми, как говорилось выше, связана функция денервации речевых синергий и автоматизации определенных групп речевых движений, что создает плавность речи, автоматизм речевых процессов.
Недостаточность некоторых гностических функций у этих детей связана в основном с патологией ядерного отдела двигательно-кинетического анализатора, но усугубляется и слабой возбудимостью самих проприоцепторов.
Патология кинестезии лежит в основе симптоматики, указывающей на недостаточность ретроцентральных зон у детей преимущественно со спастическими и гиперкинетическими формами. У них наблюдается апраксия языка, нарушение некоторых сложных форм кинестетического чувства языка и пальцев. Этот момент, несомненно препятствует появлению и закреплению условнорефлекторных речевых связей.
Наряду с этим у многих детей существуют оральные автоматизмы, которые в силу легкости подавления возбуждения в речедвигательном анализаторе также могут явиться препятствием к развитию речи по механизму подавления слабого очага возбуждения (в коре) более сильным, локализующимся в стволе.
МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ РЕЧЕВОГО И ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
Система занятий сдетьми дошкольного возраста (от 5 до 7 лет)
Развитие пространственных представлений.
1. Определение основных пространственных (предложных) отношений на конкретных предметах. Ребенок по инструкции переставляет предметы в указанных направлениях.
2. Название основных пространственных отношений на сюжетной картине.
3. Развитие конструктивного праксиса.
4. Развитие пространственных отношений в изобразительной деятельности ребенка.
5. Тренировка памяти на пространственные отношения. Анализ картины по памяти с учетом пространственных взаимоотношений между предметами. Рассказ по памяти о расположении предметов в пространстве. Тренировка следовых проб конструктивного праксиса.
Управления по развитию осязания.
1. Тренировка по определению фактуры предмета. Узнавание на ощупь фактуры при предварительном показе.
2. Определение фактуры и форм реальных предметов без предварительного показа.
3. Дифференцировка на ощупь различных геометрических тел:
а) одинаковой формы, но разной толщины (плоские и объемные);
б) одинаковой формы и толщины, но разной величины (большие и маленькие);
в) одинаковой величины и толщины, но разной формы. Развитие этой способности формируется поэтапно:
/ этап – узнавание объемных фигур на ощупь после предварительного зрительного ознакомления с фигурой;
// этап – узнавание объемных фигур одинаковой фактуры без предварительного показа;
III этап – узнавание плоских фигур одинаковой фактуры после зрительного ознакомления;
IV этап – узнавание плоских фигур на ощупь без показа;
V этап – узнавание фигур на ощупь одинаковой формы, но разных по фактуре после предварительного их осмотра;
VI этап – узнавание формы и фактуры предмета на ощупь без предварительного осмотра;
VII этап – различение предметов одинаковой формы и фактуры по величине на ощупь.
Развитие временных представлений.
1. Определение последовательности времени года, уточнение на картинках и при словесном описании отличительных признаков каждого сезона.
2. Последовательность периодов суток, разбор на режимных моментах.
3. Отработка понятий «старше — младше».
Для формирования обобщений проводятся упражнения по развитию обобщения методом исключения (игра «Четвертый лишний»).
/ этап – перед ребенком раскладываются 4 предмета, объединенные между собой определенными свойствами.
// этап – исключение лишних предметов по картине.
Для развития понимания причинно-следственных отношений используется игра — отгадывание. В процессе игры формируются самостоятельные наблюдения и определенные понятия о предметах, раскрываются причинно-следственные связи.
Как показали многолетние наблюдения, предложенные методы коррекции позволяют значительно развить несформированные функции и подготовить ребенка к восприятию программы общеобразовательной школы.
Программа коррекционной работы с подгтовительного по 3 класс специальных школ для детей, страдающих церебральным параличом
Первые годы функционирования школ для детей с церебральным параличом показали, что учащиеся, страдающие этим заболеванием, встречаются с серьезными трудностями при овладении программным материалом, причем эти затруднения качественно отличаются от тех, с которыми сталкиваются здоровые дети.
В основу восстановительной работы были положены следующие принципы:
1) соблюдение последовательного стадийного развития процессов познавательной деятельности, наблюдаемого в онтогенезе;
2) опора на комплексную работу анализаторных систем, так при воспитании фонематического слуха, кроме слухового, опирались на речедвигательный, кинестетический и зрительный анализаторы;
3) использование в процессе занятий сохранной или уже восстановленной функции;
4) словесный анализ предметов, явлений и действий.
Коррекционная программа рассчитана на 4 года начальной школы (подготовительный класс, 1, 2 и 3).
Данная программа по коррекции нарушенных функций у детей с церебральными параличами включает следующие разделы:
1) развитие зрительного восприятия формы и цвета;
2) коррекция пространственных представлений;
3) компенсация временных представлений;
4) воспитание фонематического слуха и анализа;
5) обучение способности к обобщениям и дифференцировкам в связи с развитием устной речи.
В каждом разделе выделяются: название темы, содержание работы, виды коррекции, знания, умения и навыки, которыми должны овладеть учащиеся при прохождении данной темы.
В подготовительном классе учащихся следует научить дифференцировать основные цвета спектра и их оттенки и подбирать идентичные геометрические фигуры.., учитывая признак формы, цвета, величины.
В 1-ом классе дети должны дифференцировать эти фигуры и различные типы многоугольников и различать тела по принципу объемности.
Во 2-ом классе приводится анализ различий при сопоставлении по признаку величины и объемности и занятия по построению различных геометрических фигур.
В 3-ем классе у учащихся вырабатывается умение построить с помощью линейки и угольника четырехугольник и углы различного типа.
При развитии пространственных представлений в подготовительном классе обращается внимание на умение ученика ориентироваться в схеме собственного тела и напротив сидящего, на способность правильно соотносить предметы в окружающем пространстве.
Большое внимание уделяется развитию конструктивного праксиса и тренировке памяти на пространственные представления.
В 1-ом классе продолжается работа по развитию конструктивного праксиса и тренировки памяти на пространственные представления; кроме того, уделяется внимание синтезированию целого из частей и устному описанию различных планов и схем пути.
Во 2-ом классе проводятся упражнения по развитию конструктивного праксиса и конструированию.
В 3-ем классе — черчение различных планов и схем пути.
В тему «Временные представления» в подготовительном классе входит уточнение и расширение представлений о временах года, времени суток, их признаках и порядке следования. Учат определять на циферблате время (только круглый час).
В 1-ом классе дети должны уметь узнавать время на циферблате и правильно соотносить общественные события с фактами своей биографии и жизни родителей.
Во 2-ом классе требуется умение определять на циферблате время с точностью до минут, секунд; дается представление о веке – столетии.
В 3-ем классе при занятиях по этой схеме перед учениками ставится задача: уметь определять временную последовательность при чтении статей по истории.
В разделе «Развитие фонематического слуха и анализа» программа подготовительного класса построена таким образом, чтобы подготовить ребенка к овладению навыками письма и чтения, особое внимание уделяется анализу предложения, слова, слога и выделению звука. Коррекционная работа начинается с развития фонематического слуха, проводится целый ряд упражнений по выделению и дифференцировке звуковых параллелей на слух: гласные-согласные, шипящие-свистящие, звонкие-глухие.
В 1-ом классе продолжается анализ предложений, слов и слогов, а также обращается внимание на выделение ударного слога и на интонационное оформление предложений в зависимости от их типа.
Работа по развитию речи проводится на всех уроках, на уроках коррекции особое внимание уделяется расширению пассивного и активного словаря, умению определить логические связи, пониманию фраз с переносным смыслом, составлению рассказа.
В подготовительном классе уделяется внимание развитию навыков обобщения, дифференцирования и расширению словаря, связанного с пространственными и временными представлениями.
В 1-ом классе выполняются упражнения по определению логических связей в прочитанном тексте, анализируется смысл пословиц и поговорок, подбираются оценочные эпитеты к указанным предметам и явлениям и проводятся творческие работы.
Во 2-ом классе идет обогащение словаря, связанного с эмоциональным состоянием людей и явлениями природы. Новым видом работы является знакомство с многозначностью слов: синонимы, омонимы, антонимы и знакомство с образными выражениями, метафорами, а также различение жанров (проза и стихи, сказка и рассказ).
В 3-ем классе проводится также много творческих работ (описание виденного или слышанного, самостоятельное придумывание сказок, рассказов на заданную тему).
Проведение коррекционной работы по этой программе позволяет скомпенсировать нарушенные процессы познавательной деятельности у детей с церебральным параличом и дает возможность учащимся успешно овладеть учебным материалом.
Вывод
Детские церебральные параличи - это группа патологических синдромов, возникающих вследствие внутриутробных, родовых или послеродовых поражений мозга и проявляющихся в форме двигательных, речевых и психических нарушений.
Детские церебральные параличи возникают в результате:
1) инфекционных заболеваний матери во время беременности (краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз, грипп и др.),
сердечно сосудистых и эндокринных нарушений у матери,
токсикозов беременности,
иммунологической несовместимости крови матери и плода,
перенесенных во время беременности психические и физические травмы,
асфиксии,
внутриутробной травмы;
2) менингита;
энцефалита;
менингоэнцефалита;
черепно-мозговых травм.
Воздействие вредных факторов на мозг во внутриутробный период развития, в родах и после рождения вызывает разнообразные изменения в оболочках и веществе мозга, которые в дальнейшем нарушают их нормальное развитие.
В клинической картине детских церебральных параличей ведущими являются двигательные нарушения, которые характеризуются центральными параличами определенных групп мышц, расстройствами координации, гиперкинезами. Двигательные нарушения часто сочетаются с речевыми и психическими расстройствами, эпилептиформными припадками.
Важно вовремя определить, диагностировать заболевание и как можно раньше начать лечение. Раннее лечение – один из залогов успеха в лечении детских церебральных параличей. Очень важно правильно организовать лечение детских церебральных параличей. Оно должно основываться на следующих принципах: раннее начало, этапность, преемственность и комплексность.
Этапность в лечении детских церебральных параличей означает лечение на разных этапах: родильный дом – больница – санаторий для детей с двигательными нарушениями – дома ребенка – детские сады – специализированные школы и интернаты для детей с последствиями полиомиелита и церебральными параличами.
Между этими учреждениями должна быть преемственная связь, что делает лечение более адекватным и успешным. Комплексность лечения означает, что должна проводиться различная восстановительно-коррекционная работа: лечение движениями (лечебная физкультура), массаж, физиотерапевтические воздействия, ортопедическое и медикаментозное лечение, медико-педагогическая коррекция.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бадалян Л. О. Невропатология. – М., 2000.
2. Семенова К. А. Детские церебральные параличи. – М., 1968.
3. Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. – Л., 1977.
4.
8-09-2015, 20:42