Витамин Е элиминируется из организма медленно, особенно у недоношенных новорожденных и новорожденных, у которых возможна его кумуляция.
Взаимодействие. Витамин Е хорошо сочетать со стероидными и нестероидными противовоспалительными средствами, так как, сохраняя целостность клеточных мембран, он ограничивает очаг воспаления. Одновременное назначение альфа-токоферола с витаминами A, D, а также с сердечными гликозидами способствует повышению их эффективности и предупреждает от их токсического действия.
Нежелательные эффекты. Осложнения при гипервитаминозе Е связаны с:
1) чрезмерным угнетением свободнорадикальных реакций в нейтрофилах и других фагоцитах (нарушается переваривание захваченных микроорганизмов, что может проявиться сепсисом у очень недоношенных новорожденных);
2) прямым токсическим действием на нейтрофилы, тромбоциты, эпителий кишечника, клетки печени и почек;
3) угнетением активности витамин К-зависимой карбоксилазы.
Возможная клиника отравления альфа-токоферолом: сепсис, некротизирующий энтероколит, гепатомегалия, гипербилирубинемия (более 20 мг/дл), азотемия (более 40 мг/дл), тромбоцитопения (менее 50—60 тыс/мкл), симптомы почечной недостаточности, кровоизлияние в сетчатую оболочку глаз или мозг, асцит. При внутримышечном введении витамина Е на месте инъекции возникают отек, эритема, кальцификация мягких тканей.
Показания к применению. Для оценки степени насыщенности организма витамином Е можно определять его концентрацию в плазме крови (в норме 21—22 мкмоль/л). Однако практически невозможно разобраться, в какой форме (активной или неактивной) находится альфа-то коферол. Известно, что в эритроцитарных мембранах витамин встречается только в активной форме, поэтому лучше измерять резистентность мембран эритроцитов к гемолитическому действию 0,12% раствора перекиси водорода (в норме гемолизирует менее 10% эритроцитов). Другой показатель гиповитаминоза — это отношение сывороточного альфа-токоферола к общим липидам плазмы крови (в норме больше 0,8 мг/г). И, последнее, характеристика клинической картины.
Альфа- Токоферол назначают:
1. Новорожденным (особенно недоношенным), получающим кислородотерапию или препараты железа. Последние стимулируют образование свободных радикалов кислорода и уменьшают всасывание витамина Е в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, а-токоферол необходим для включения железа в гем.
2. При гипербилирубинемии (с целью активации метаболизма билирубина в печени).
3. При гемолитической (с целью сохранения целостности мембран эритроцитов) или гипохромной (с целью активации синтеза гемоглобина) анемиях.
4. При склереме и склередеме (с целью нормализации жирового обмена в подкожной клетчатке и структуры коллагена в ней).
5. При гипотрофии, дистрофях миокарда, рахите, миопатиях (с целью повышения синтеза коллагена, сократительных и других белков).
6. При бесплодии (с целью увеличения синтеза гонад отропиков, белков плаценты и т.п.).
Водорастворимые витамины
Витамин С
Витаминной активностью обладают: 1) аскорбиновая кислота (витамин C1 ) и 2) пентаоксифлавон (витамин С2 ). Витамин С2 содержится только в цитрусовых, экстрактах хвои, шиповника и других растений. В главе дана характеристика клинико-фармакологических параметров только аскорбиновой кислоты (естественной и синтетической).
Фармакодинамика. Аскорбиновая кислота вместе с образующейся из нее дегидроаскорбиновой кислотой составляют окислительно-восстановительную систему, которая переносит водород. За счет этого витамин С участвует во многих биохимических процессах в организме.
Фармакологические эффекты:
1. Повышение активности металлоэнзимов, функционирующих при наличии восстановленных металлов, способствует:
а) превращению кальцидиола в кальцитриол;
б) гидроксилированию пролина и лизина в процессе синтеза коллагена, структурного компонента хрящевой, костной и других вариантов соединительной ткани;
в) гидроксилированию метионина в процессе синтеза карнитина, обеспечивающего утилизацию длинноцепочечных (пальми-
Фармакодинамика. Витамин Р способствует превращению аскорбиновой кислоты в дегидроаскорбиновую и препятствует дальнейшей трансформации последней в неактивную дикетогулоновую кислоту.
Фармакологические эффекты:
1. Большинство эффектов опосредовано через витамин С (см. выше).
2. Собственные эффекты витаминаР:
а) уменьшение экссудации жидкой части плазмы и диапедеза клеток крови через сосудистую стенку;
б) желчегонный;
в) легкий антигипертензивный.
Фармакокинетика. Естественные флавоноиды из желудочно-кишечного тракта всасываются умеренно, витамеры гораздо лучше. В печени рутин превращается в гомованилиновую, оксифени-луксусную и диоксифенилуксусную кислоты, выводимые почками. Венорутон и троксевазин можно вводить внугривенно.
Взаимодействие. Витамин Р хорошо сочетается с витамином С.
Нежелательных эффектов нет.
Показания к применению:
1. Ликвидация повышенной проницаемости сосудов, особенно при наличии геморрагий.
2. Интенсивная транссудация жидкой части плазмы, приводящая к отечности нижних конечностей и пр.
3. Холестаз.
4. Ишемия миокарда и постишемические состояния (препараты применяют в качестве антиоксидантов).
Витамин B1
В практической медицине применяют витамин B1 (тиамин), его витамеры (фосфотиамин, бенфотиамин) и один из кофакторов — кокарбоксилазу (тиаминдифосфат).
Фармакодинамика. Витамин B1 является кофактором следующих ферментативных систем:
1) дегидрогеназы пировиноградной кислоты, необходимой для образования ацетата, который идет на синтез ацетил КО -А, стероидных гормонов, ацетилхолина и жирных кислот;
2) дегидрогеназы д-кетоглутаровой кислоты, фермента цикла трикарбоновых кислот (Кребса), в котором образуются молекулы АТФ для биосинтетических процессов, работы ионных насосов и пр.;
3) транскетолазы, ключевого фермента пентозного цикла, необходимого для образования никотинамидных нуклеотидов, жирных кислот, ацетилхолина, нуклеиновых кислот, белка и пр.
Фармакологические эффекты: регуляция углеводного и других видов обмена, ликвидация метаболического ацидоза.
Фармакокинетика. Витамин B1 можно вводить внутримышечно, внутривенно (только капельно очень медленно, так как существует опасность возникновения синаптоплегии) и назначать внутрь. Он активно всасывается в тонком отделе кишечника. Причем процесс этот насыщаемый, поэтому бессмысленно назначать большие дозы (максимум 10 мг). При нарушении структуры и функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (воспалительный процесс, язвенная болезнь, ухудшение гемодинамики и пр.) всасывание существенно снижается.
Тиамин хорошо проникает в разные ткани. Он легко проходит через плаценту, уровень его в крови плода выше, чем в крови матери.
В процессе всасывания еще в стенке кишечника, а главным образом в печени тиамин подвергается фосфорилированию. При этом образуются моно-, ди- и трифосфаты. Главное значение для организма имеют дифосфаты, которые образуются только при достаточном снабжении органов и тканей кислородом. Кокарбоксилаза является одним из дифосфатов. Следовательно, при ликвидации метаболического ацидоза предпочтение следует отдать кокарбоксилазе, а не тиамину, так как она скорее включается в метаболические процессы.
Элиминация фосфорилированного тиамина осуществляется путем деградации в тканях, тоже преимущественно в печени. Экскреция образовавшихся метаболитов тиамина (их более 10) и витамина в неизмененном виде происходит почками. Период полуэлиминации — 9,5—18,5 дней.
Другие препараты тиамина: 1) кокарбоксилаза, препарат вводят внутримышечно и внутривенно (можно быстро!); 2) витамеры (фосфотиамин, бенфотиамин) — назначают внутрь. Витамеры — третичные соединения, поэтому они лучше всасываются. Кроме того, они не разрушаются тиаминазой кишечника и тиаминазой, содержащейся в морской рыбе и карпе. Эти препараты легче проникают в ткани и дольше в них задерживаются. У них больше период полуэлиминации и меньше токсичность.
Взаимодействие. Тиамин не следует применять вместе с витаминами В2 (так как увеличивается экскреция последнего с мочой), B12 (так как он усиливает аллергизирующие свойства тиамина), никотиновой кислотой (так как последняя увеличивает скорость его разрушения). Со многими препаратами (фуросемидом, аминогликозидами, пенициллинами, АТФ, витамином С и др.) тиамин образует неактивные комплексы.
Нежелательные эффекты:
Тиамин — самый токсичный препарат из водорастворимых витаминов.
1. Синаптоплегия — способность тиамина (но не кокарбоксилазы) образовывать комплексы с различными медиаторами, что может сопровождаться падением артериального давления, возникновением аритмий сердечных сокращений, нарушением сокращений скелетных (в том числе дыхательных) мышц, угнетением ЦНС. Устранить названные эффекты очень трудно, некоторый результат может быть достигнут после введения прозерина и препаратов кальция.
2. Нарушение активности ферментов печени.
3. Аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.
Показания к применению.
Степень выраженности гиповитаминоза B1 можно оценить по активности транскетолазы в эритроцитах in vitro до и после добавления кокарбоксилазы. Так, при тяжелом гиповитаминозе добавление кокарбоксилазы увеличивает активность фермента более чем на 25%, при умеренной тяжести — на 15—25%, при нормальном содержании тиамина в организме — менее, чем на 15%.
Кокарбоксилазу применяют при лечении аритмий сердечной деятельности; метаболическом ацидозе (в том числе при кетоацидозе у детей с сахарным диабетом); сердечной недостаточности (вместе с кардиотоническими средствами); парезах и параличах скелетных мышц.
Кокарбоксилазу применяют при синдроме Лея или подострой некротической инфантильной энцефалопатии. Это наследственное заболевание, связанное с нарушением фосфорилирования тиамина. Вначале у новорожденного появляются анорексия, сонливость, гипотензия, летаргия, повышенная восприимчивость к инфекциям, затруднения сосания и глотания, плохие прибавки массы тела, арефлексия, спастичность, мышечная слабость, приступы апноэ, нистагм, офтальмоплегия, паралич верхнего века, глухота, исчезновение реакций зрачков на свет. Несколько позже — атрофия зрительного нерва, слепота, утрата приобретенных навыков психомоторного развития (способности держать голову, сидеть, передвигаться и т. п.), судороги, паралич дыхания.
Тиамин и его витамеры назначают при гиповитаминозе B1 :
1) Бери-бери, проявляющийся в виде анорексии, гипотрофии, атонических запоров или диареи, склонности к рвоте и срыгиванию, выбухания большого родничка, беспокойства, раздражительности, апатии, слабости, периферической нейропатии с низкими сухожильными рефлексами, охриплости голоса, яркости слизистых оболочек, мышечной гипотонии, симптома «болтающейся головы».
2) Лейциноз. Это наследственное заболевание, связанное с нарушением окислительного декарбоксилирования валина, изо-лейцина и лейцина с накоплением их в мозге и с уменьшением содержания в нем глютаминовой и гаммааминомасляной кислот. Клинические проявления болезни: отказ от груди, приступы цианоза, ригидность мышц, мышечная гипертония, остановки дыхания, опистотонус, кома, клонические и тонические судороги, моча с запахом кленового листа.
3) Тиаминзависимая мегалобластическая анемия.
4) Перемежающаяся атаксия.
Следует особо подчеркнуть, что при гиповитаминозе тиамина у кормящей женщины в молоке появляется кардиотоксический метаболит гамма-окси-альфа-кетоглутарат, нарушающий у новорожденного деятельность сердца, вплоть до его остановки.
Витамин B2
Фармакодинамика. Витамин В2 (рибофлавин) входит в состав двух коферментов: флавинмононуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД), являющихся компонентами таких энзи-мов, как сукцинатдегидрогеназы, цитохромредуктазы, желтого дыхательного фермента, диафоразы, оксидаз аминокислот и др.
Рибофлавин входит также в состав глютатионредуктазы, ксантиноксидазы, пиридоксалькиназы и др.
Фармакологические эффекты:
1. Участвуя в тканевом дыхании, витамин В2 обеспечивает нормальное функционирование бессосудистых (эпителиальных) тканей, хрусталика и тканей, наиболее чувствительных к недостатку кислорода (например, мозг).
2. Рибофлавин необходим для образования (он входит в состав гидроксилазы фенилаланина) и разрушения (он регулирует активность моноаминоксидаз) моноаминов как в ЦНС, так и в периферических тканях.
3. Витамин B2 способствует синтезу эритропоэтина, через образование которого нервная и эндокринная системы регулируют кроветворение.
4. Активируемая рибофлавином пиридоксалькиназа превращает пиридоксин (витамин В6 ) в его активную форму пиридоксальфосфат.
5. Витамин В2 обладает свойством трансформировать коротковолновые синие лучи светового спектра в более длинные зеленые, к которым сетчатая оболочка глаза весьма чувствительна.
Фармакокинетика. Рибофлавин назначают внутрь, а его нуклеотиды (мононуклеотид рабофлавина и флавинат) вводят парентерально (внутримышечно или внутривенно). Причем мононуклеотид рибофлавина на свету очень быстро разрушается, поэтому вводить его надо одномоментно.
Всасывание рибофлавина из желудочно-кишечного тракта происходит быстро, но процесс активный, требующий затраты энергии. Поэтому различные воспалительные процессы в кишечнике, нарушения кровообращения как локальные, так и генерализованные, уменьшают усвоение витамина.
Распределение витамина В2 в организме происходит неравномерно; наибольшие его количества обнаруживают в миокарде, печени, почках, затем в мозге и других органах. Необходимо подчеркнуть, что к плоду через плаценту проникает только сам рибофлавин.
Элиминация в основном осуществляется почками в неизмененном виде. При избыточном введении витамина в организм его экскреция возрастает, и моча окрашивается в интенсивно желтый цвете.
Взаимодействие. Рибофлавин целесообразно назначать одновременно с противоанемическими препаратами, антигипоксанта-ми, с противоинфекционными средствами, витамином В6 .
Витамин В2 не вводят вместе с тиамином и йодсодержащими гормонами (трийодтиронином и тироксином), так как они увеличивают его экскрецию из организма, а также с некоторыми психотропными средствами (аминазином, имизином, амитриптилином и пр.), так как последние структурно похожи на него и поэтому нарушают его включение во ФМН и ФАД, увеличивают его выведение с мочой.
Нежелательные эффекты — редко аллергические реакции.
Показания к применению. О наличии гиповитаминоза В2 отчасти судят по активности глютатионредуктазы в эритроцитах до и после приема рибофлавина.
1. Арибофлавиноз, симптомокомплекс включающий:
а) нарушения функции ЦНС: ипохондрия, депрессия, жгучие боли в ногах, судороги, паралич;
б) себорею, выпадение волос, поражение слизистых оболочек, нарушение сумеречного зрения, катаракту;
в) спру-подобные нарушения (неоформленный, обильный стул со зловонным гнилостным запахом, в фекалиях остатки непереваренной пищи).
2. Гипотрофия, гипохромная или гиперхромная анемии.
3. Острая гипоксия (острая сердечная недостаточность, пневмонии, обезвоживание, шок).
4. Дисбактериоз (витамин В2 синтезируется и сам необходим для жизнедеятельности нормальной кишечной флоры).
5. Больные с желтухой, подвергшиеся фототерапии (так как синий свет разрушает рибофлавин).
Витамин В3
Фармакодинамика. Витамин В3 (витамин РР, никотиновая кислота) входит в состав никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и никотинамидадениндинуклеотида фосфата (НАДФ), которые являются коферментами нескольких сот дегидрогеназ, участвующих в дыхании тканей и метаболических процессах. О влиянии никотиновой кислоты на обмен липидов см. в Главе VII «Гиполипидемические средства».
Фармакологические эффекты:
1. Регулирует тканевое дыхание: синтез белков, жиров; распад гликогена.
2. Обеспечивает переход транс-формы ретинола в цис-форму, которая идет на синтез родопсина.
3. Повышает активность фибринолитической системы и уменьшает агрегацию тромбоцитов (за счет уменьшения образования тромбоксана А2 ).
4. Способствует освобождению гистамина и активации системы кининов.
5. Уменьшает синтез липопротеидов очень низкой плотности и увеличивает включение холестерина в липопротеиды высокой плотности.
6. Стимулирует образование ретикулоцитов и нормохромных эритроцитов.
Фармакокинетика. Витамин В3 и его амид (никотинамид) вводят парентерально и назначают внутрь. Они хорошо всасываются в нижней части желудка и в самых верхних отделах двенадцатиперстной кишки. Процесс транспортировки данной кислоты из желудочно-кишечного тракта в кровь может быть нарушен при воспалении слизистой оболочки и другой патологии кишечника.
Биотрансформация осуществляется в печени. При этом образуются следующие метаболиты: N-метилникотинамид, метилпиридонкарбоксамиды, эфир с глюкуроновой кислотой и комплексное соединение с глицином. Но в основном элиминация никотиновой кислоты происходит с мочой в неизмененном виде.
Необходимо отметить, что никотиновая кислота может синтезироваться печенью и эритроцитами из аминокислоты триптофан при обязательном участии витаминов В2 и В6 . Поэтому ее не считают «настоящим» витамином.
Взаимодействие. Никотиновую кислоту хорошо сочетать со спазмолитическими и фибринолитическими средствами. Существуют даже готовые комбинации таких препаратов: никошпан, никоверин, нигоксин, ксантинола никотинат и другие. Витамин В3 синергидно комбинируется с другими антигипоксантами, антиатеросклеротическими и анаболическими средствами. Однако его не следует вводить в одном шприце с другими лекарствами, так как, являясь кислотой, он меняет их активность и физико-химические свойства. При одновременном назначении секвестрантов желчных кисолт (холестирамина, холестипола и других) с никотиновой кислотой, всасывание последней из кишечника уменьшается, поэтому между их приемами необходим интервал в 1,5—2 ч. Никотиновая кислота потенцирует отрицательное действие этанола на печень (у больных алкоголизмом возможен делирий) и уменьшает сахароснижающий эффект антидиабетических препаратов.
Нежелательные эффекты. Многие осложнения являются результатом освобождения гистамина и активации системы кининов: падение артериального давления, головокружение, покраснение кожи, крапивница, кожный зуд, увеличение секреции желудочного сока, сильное жжение при мочеиспускании. Следует подчеркнуть, что никотинамид вышеназванных эффектов не вызывает.
При длительном применении или при передозировке витамина В3 возможны диарея, анорексия, рвота, гипер гликемия, гиперуринемия, ульцерация слизистой желудка, нарушения функции печени, мерцательная аритмия.
Показания к применению. Выявлению гиповитаминоза В3 помогает определение отношения его метаболита N-метилникотинамида к креатинину в моче. В норме оно должно быть больше 0,5 мг метаболита на 1 г креатинина.
1. Пеллагра — симптомокомплекс включающий:
а) нарушения функции ЦНС: тоска, лень, онемение, бегание мурашек, слабость, анорексия, дрожание, неврозы, нарушение памяти. Через 2—3 года появляются слуховые и обонятельные галлюцинации, эпилептиформные припадки, деменция;
б) диарея или атонические запоры, метеоризм, рвота;
в) дерматит (гиперемия, сухость, шелушение), глоссит («лакированный» со сглаженными сосочками язык, «черный» язык), афтозный или язвенный стоматит.
2. Атеросклероз (никотиновую кислоту назначают в очень больших дозах— от 3 до 9 г/сут. Подробно см. Главу VII «Гиполипидемические средства».
3. Облитерирующий эндоартерит, болезнь Рейно, мигрень, спазмы желче- и мочевыводящих путей и т. п. (никотинамид — не применяют).
4. Тромбозы.
5. Болезнь Хартнупа — наследственное заболевание, связанное с нарушением всасывания и проникновения в ткани триптофана. В результате возникает недостаток данной аминокислоты в организме и нарушается образование из нее никотиновой кислоты.
Витамин B5
Фармакодинамика. Витаминb5 (пантотеновая кислота) входит в состав коэнзима-А, который транспортирует ацетат и другие ацильные группы, необходимые для синтеза жирных кислот, фосфолипидов, холестерина, стероидов, ацетилхолина и т.д.
Фармакологические эффекты:
1. Регулирует жировой и другие виды обмена.
2. Обеспечивает нормальную структуру клеточных мембран.
3. Способствует передаче нервных импульсов в холинергических синапсах.
4. Регулирует синтез глюкокортикоидов, половых гормонов и минералокортикоидов.
Фармакокинетика. Препарат вводят внутримышечно и назначают через рот. Он хорошо всасывается, и, попав в кровь, проникает в разные ткани, создавая наибольшие концентрации в печени, надпочечниках, сердце и почках.
Биотрансформации не подвергается. Однако витамин В5 может синтезироваться в печени из пантоевой кислоты и бета-аланина в присутствии витамина В6 .
Пантотеновая кислота выводится в неизмененном виде почками (70%) и печенью (30%).
Взаимодействие. Пантотеновая кислота хорошо сочетается с прозерином и препаратами кальция у больных с атонией кишечника и мочевого пузыря, а также с противовоспалительными и противоаллергическими средствами.
Нежелательные эффекты возникают редко (тошнота, рвота, изжога), быстро исчезают и не требуют отмены препарата.
Показания к применению. С целью выявления гиповитаминоза b5 определяют его уровень в плазме крови: у новорожденных его нормальное содержание колеблется от 40,5 до 63 нмоль/л; у детей от 1 до 2 лет — 18 нмоль/л; у детей старше 2 лет — 12,1—14,4 нмоль/л. Гиповитаминоз пантотеновой кислоты возникает редко.
С лечебной целью пантотеновую кислоту назначают при жировом перерождении печени, апатии, слабости, нарушении нервно-мышечной передачи, ослаблении перистальтики гладко-мышечных органов, полиневритах и параличах.
Витамин В6
Это группа состоит из 3 взаимопревращающихся друг в друга в печени веществ: пиридоксин, пиридоксалъ и пиридоксамин.
Фармакодинамика. Витамин В6 входит в состав многих ферментов, участвующих в регуляции белкового и других видов обмена. Он способствует транспорту аминокислот из кишечника в кровь и из кровеносного русла в ткани; активирует процессы переаминирования, дезаминирования и декарбоксилирования аминокислот.
Это все очень важные процессы. Например, при декарбокси-лировании глютаминовой кислоты (стимулирующего фактора в ЦНС), она превращается в гаммааминомасляную кислоту (тормозный медиатор в ЦНС); обмен аминокислоты триптофан витамином В6
направляется по серотониновому (тормозной медиатор в ЦНС), а не по кинурениновому пути (многие кинуренины — хинолиновая кислота и др. являются факторами, повышающими возбудимость ЦНС); аминокислота
8-09-2015, 20:52