Лечение аутоиммунного гепатита. Ведущее - иммунносупрессивная терапия. Основные показания к её назначению: обнаружение при гистологическом исследовании мультилобулярных, мостовидных некрозов; тяжёлых клинические проявления болезни угрожающих жизни больного (нарастающая желтуха, эндогенная энцефалопатия, геморрагии, асцит), сохраняющееся более 10 недель повышение уровня сывороточной АсАТ (не менее чем в 10 раз), или 5 кратное её повышение в сочетании с 2 кратным повышением концентрации сывороточного c глобулина; отсутствие эффекта от базисной терапии в течение 1 - 2 месяцев.
Противопоказания к иммуносупрессивной терапии (ГКС, цитостатики): выраженная портальная гипертензия с отёчно - асцитическим синдромом, тяжёлая печёночная недостаточность, хронические инфекции, дополнительно - общеизвестные противопоказания для стероидной терапии и цитостатиков (лейкопения, ниже 2,5 х 109 /л, и тромбоцитопения ниже 8 х 109 /л).
Используют две схемы лечения: монотерапия ГКС и сочетание ГКС с азатиоприном или 6 - меркаптопурином.
Монотерапию проводят больным имеющим противопоказания к назначению азатиоприна. Дозу и длительность приёма определяют индивидуально. Начальная суточная доза преднизолона - 30 - 40 мг, снижают её постепенно по мере купирования основных проявлений болезни и уменьшения уровня аминотрансфераз и c глобулинов, но не ранее чем через 2 недели от начала терапии. Затем за 4 - 8 недель дозу преднизолона уменьшают до 15 мг/сут. Поддерживающая доза преднизолона - 10 - 15 мг/сут, принимают её длительно, не менее 2 - 3 лет после наступления ремиссии. При стойкой ремиссии заболевания преднизолон постепенно отменяют в течение 6 - 9 недель, уменьшая дозу до 2,5 мг в неделю.
При неэффективности терапии ГКС, рецидивирования гепатита на фоне уменьшения дозы, в случаях когда поддерживающую дозу не удаётся снизить до 15 мг/сут и ниже, при развитии осложнений ГКС-терапии, проводят комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприном.
Схемы комбинированного лечения.
I. Азатиоприн подключают после 1 - 2 месячного лечения преднизолоном по 30 - 40 мг/сут., после снижения дозы до 15 - 20 мг/сут. назначают азатиоприн в суточной дозе 50 - 100 мг из расчёта 1,5 мг/кг. Поддерживающие дозы преднизолона - 5 - 10 мг/сут., азатиоприна - 25 мг/сут.
II. Преднизолон и азатиоприн назначают одновременно.
1 неделя - преднизолон по 30 мг/сут.
2 неделя - преднизолон по 20 мг/сут.
3 неделя - преднизолон по 15 мг/сут.
С 5 недели - поддерживающая доза 10 мг/сут. Азатиоприн на всём протяжении лечения по 50 мг/сут.
Поддерживающая терапия независимо от избранной схемы проводится в течение 1 - 2 лет после достижения стойкой клинико - морфологической ремиссии. Назначение и отмену иммуносупрессивной терапии, а также корригирование дозы преднизолона и азатиоприна необходимо проводить только в условиях стационара.
Важнейшим условием лечения лекарственного гепатита является отмена гепатотропного фармакологического препарата вызвавшего заболевание, а также максимальное ограничение других лекарственных средств. В ряде случаев эффект достигается назначением иммуносупрессоров и гепатопротекторов.
Показания к госпитализации :
1. Больные с ХАГ через каждые 2 - 3 г. в специализированные ГЭО.
2. Больные с ХГ вирусной этиологии, подтверждённой гистологическим исследованием пунктата печени, при появлении нарастающей слабости, снижении работоспособности, даже при отсутствии существенных изменений в биохимических анализах крови.
3. Больные с аутоиммунным ХГ при появлении признаков рецидива (желтуха, системные проявления, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемии, гипергаммаглобулинемии).
4. Больные с ХГ в стадии обострения.
Санаторно - курортное лечение показано больным ХГ в неактивной фазе, при незначительных отклонениях показателей функциональных проб печени и удовлетворительном состоянии.
Лечение направлено на улучшение функции печёночных клеток, регуляцию различных видов обмена, повышение желчеобразования и желчеотделения, стимуляцию гемодинамики печени, иммунной реактивности, функции эндокринных желёз. С этой целью применяются минеральные воды внутрь и наружно, а грязевые аппликации улучшают состояние нервной и эндокринной систем, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунокорригирующее действие. Показаны курорты с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями (Арзни, Аршан, Боржоми, Дорохово, Карпаты, Кисегач, Нальчик, Соирме, Трускавец, Ессентуки и др.).
Санаторно - курортное лечение противопоказано больным с хроническим агрессивным и холестатическим гепатитом, персистирующим гепатитом в фазе обострения, циррозами печени протекающими с асцитами, желтухой любого происхождения, опухолями, эхинококкозом печени и кахексией.
Диспансеризация :
1. ХПГ (Д III) подлежат наблюдению терапевтом, гастроэнтерологом 1 раз в год, невропатологом по показаниям. Исследование билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ, общего белка и его фракций, осадочные пробы - 1 раз в год. Холецистография - по показаниям. Диета, режим питания, витаминотерапия - 1 - 2 раза в год.
2. ХГ умеренной активности - осмотр терапевтом, гастроэнтерологом 3 - 4 раза в год. Лечебно - оздоровительные мероприятия те же, чередовать со средствами гепатозащитного действия и улучшающих функцию печени.
3. ХГ с выраженной активностью (без гормональной терапии) - осмотр 4 раза в год терапевтом, гастроэнтерологом. Биохимические исследования те же, 4 раза в год и чаще. Лечебно - профилактические мероприятия те же. Возможно иммуномоделирующие и иммуносупрессивные средства. Трудоустройство.
4. ХГ с выраженной активностью (с гормональной терапией) - осмотр 1 раз в 6 месяцев терапевтом, гастроэнтерологом. Эндокринолог - по показаниям. Клинические и биохимические исследования печени - 4 раза в год и чаще. Сахар крови и мочи - ежемесячно. Лечебно - профилактические мероприятия те же, что и при ХГ без гормональной терапии.
министерство здравоохранения республики казахстан алматинский государственный медицинский университет имени с. д. асфендиярова
Кафедра внутренних болезней
(поликлиническое обучение)
Утверждено
на кафедральном совещании
протокол №_____ от__________
Зав. кафедрой
к. м. н. Бегимбетова Р. С.
методические разработки для преподавателей
Тема: Амбулаторное ведение больных с хроническим гепатитом.
Составила ассистент Калиева Г. А.
АЛМАТЫ 1997 Г.
Значение темы.
Хронический гепатит является распространённым заболеванием. Распространённость и особенности течения различных вариантов хронического гепатита являются одной из причин снижения или полной утраты трудоспособности больных. Это определяет социальную значимость проблемы. Знание вопросов ранней диагностики, правильного лечения, динамического наблюдения, являющихся основой профилактики крайне необходимы участковому врачу - терапевту.
Учебные цели. (Студент должен уметь.) 1. Уметь определить тактику лечения больного хроническим гепатитом. 2. Уметь дифференцировано назначать лекарственные средства в зависимости от этиологии, активности процесса, стадии заболевания и возраста больного. 3. Уметь выписывать рецепты. 4. Уметь вести отбор больных на санаторно - курортное лечение. 5. Уметь назначать программу динамического наблюдения больных хроническим гепатитом. 6. Уметь работать с медицинскими документами: амбулаторная карта, статистический талон, направление на госпитализацию (выписка из истории болезни амбулаторного больного), санаторно-курортная карта. |
Исходный уровень. (Студент должен знать.) 1. Современную классификацию хронических гепатитов. 2. Этиопатогенез ХГ. 3. Клиническую картину ХГ. 4. Принципы лечения ХГ. 5. Основные группы лекарственных препаратов применяемых при лечении ХГ. 6. Общие показания для санаторно - курортного лечения. |
Воспитательные цели.
· Подчеркнуть социальное значение изучаемой темы.
· В ходе занятия воспитывать у студентов принципы медицинской деонтологии.
Место проведения занятия - учебная комната, кабинет участкового врача.
Порядок проведения занятия и расчёт времени.
1. Разбор тематического больного (сбор жалоб, анамнеза, объективный статус, предварительный диагноз, назначение обследования) - 30 мин.
2. Разбор лечения: определение тактики лечения - стационар, поддерживающие курсы, противорецидивное лечение, долечивание; лечение данного больного - 25 мин.
3. Немедикаментозное лечение: санаторно - курортное, фитотерапия и др. элементы натуротерапии - 15 мин.
4. Динамическое наблюдение больных - 10 мин.
Оснащение занятия.
1. Журнал контроля успеваемости и посещаемости студентов (ведомость).
2. Методическая разработка для проведения практического занятия.
3. Набор карт тест - контроля для выяснения исходного уровня знаний.
4. Инструкция по диспансеризации к приказу № 770.
5. Набор ситуационных задач.
6. Таблицы по данной теме.
Список рекомендуемой литературы.
1. “Болезни печени.” С. Д. Подымова, Москва, Медицина, 1993.
2. “Диагностика и лечение болезней органов пищеварения.” П.Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, Москва, БПВ, 1996.
Вопросы тест - контроля.
| 1. Какие формы ХГ вам известны? | ХПГ и ХАГ. |
| 2. В чём отличие ХАГ от ХПГ? | ХАГ имеет склонность к прогрессированию, характеризуется более выраженными и тяжелыми клиническими, биохимическими, иммунологическими признаками. |
| 3. Что является этиологическими факторами ХПГ? | Могут быть вирусы гепатита А, В, ни А, ни В. |
| 4. Что является морфологическим субстратом ХПГ? | Портальный гепатит‑ воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных полей. Поражение печёночных клеток (дистрофия, некроз) незначительно или отсутствует. |
| 5. Основные симптомы ХПГ. | Небольшой степени увеличение печени и постоянно или периодически умеренное 2-3 кратное повышение активности АЛТ. При ХПГ, обусловленном вирусным гепатитом В, находят НВ-антигенемию. |
| 6. Каково начало и течение ХПГ? | Начинается постепенно, возможен непосредственный переход острого вирусного гепатита в ХГ. Течение монотонное, непрогрессирующее. |
| 7. Этиологические факторы ХАГ. | Вирусы гепатита В и ни А ни В, а когда причина ХАГ не выявляется, патологический процесс связывают с аутоиммунными факторами. |
| 8. Какова морфологическая картина ХАГ? | Воспалительная круглоклеточная инфильтрация портальных полей, распространяющаяся на окружающую паренхиму, что сопряжено с характерными ступенчатыми некрозами гепатоцитов на периферии дольки, а иногда и более распространенной гибелью их. |
| 9. Какова клиника ХАГ? | Начинается остро или постепенно. Проявления более многообразны и выражены, чем ХПГ. Характерны гепатомегалия, спленомегалия, сосудистые звездочки, носовые кровотечения и ускорение СОЭ. В тяжелых случаях - желтуха и асцит. Аутоиммунным формам ХАГ свойственны полисистемные симптомы: сыпь, артралгии, нефропатия и др. В сыворотке крови - 5-20 ти кратное увеличение АЛТ и билирубина (преимущественно связанной фракции), гипергаммаглобулинемия и понижение показателей сулемовой пробы. ХАГ, обусловленный ВГ - НВ антиген. ХАГ - прогрессирующее заболевание, приводящее к циррозу печени. |
10. Каков биохимический анализ больного с ХПГ (обострение)? |
Билирубин общий - 25 мкмоль/л, прямой 15 мкмоль/л, непрямой - 10 мкм/л, АСТ-0.9 ммоль/л, АЛТ-1,3 ммоль/л, ХЭ -200 ммоль/л, тимоловая проба-3 ед. Общий белок -70 г/л. Альбумин - 40 г/л, альфа1 -3,8 г/л, альфа2 - 6,2 г/л, бетта-5 г/л, гамма-15 г/л. |
| 11. Напишите биохимический анализ больного с ХАГ. | Билирубин общий - 48 мкмоль/л, прямой-26 мкм/л, непрямой-22 мкм/л, АСТ-3 ммоль/л, АЛТ-4,2 моль/л, ХЭ-165 ммоль/л, тимоловая проба -15 единиц, общий белок 60 г/л, альбумины 38 г/л, альфа1 -4 г/л, альфа2 - 8 г/л, бетта- 9 г/л, гамма- 21 г/л. |
12. Основные принципы лечения ХГ. |
Больные ХПГ как правило не нуждаются в лечении. При хорошем самочувствии больного рекомендуется лишь исключить значительное физическое напряжение и контакт с гепатотропными веществами. В случае ухудшения биохимических показателей - стационарное лечение. Больные ХАГ в период ремиссии нуждаются в ограничении физической нагрузки, исключении гепатотропных вредностей, полноценном питании. Диетические ограничения - при наличии сопутствующих заболеваний. Лечение в период обострения только в стационаре, глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, а при необходимости другие медикаменты с наименее гепатотоксическими свойствами. |
13. Какова схема диспансерного наблюдения больных ХАГ? |
а) ХПГ без сопутствующих поражений желчных путей, без выраженных астено-вегетативных проявлений наблюдаются 1 раз в год. Анализ крови, билирубин, холестерин, АЛТ, АСТ - 1 раз в год. Режим. Диета. Санаторно-курортное лечение. б) ХПГ с сопутствующим поражением желчных путей, выраженными астено-вегетативными проявлениями - 2 раза в год. Консультация невропатолога по показанию. Исследования те же, дуоденального содержимого, холецистография - по показаниям. Лечение сопутствующих заболеваний и санаторно-курортное лечение также по показаниям. |
14. Напишите схему диспансерного наблюдения больных ХАГ умеренной активности. |
Наблюдение 3-4 раза в год Клинический анализ крови, бисулемовая проба - 2 раза в год. Холестерин, АЛТ, АСТ‑ 1 раз в год по показаниям. Лечение - режим, диета, медикаментозное лечение. В стадии ремиссии - санаторно-курортное лечение. |
15. Схема диспансерного наблюдения больных ХАГ высокой активности. |
без гормональной терапии - 4 раза в год, анализ крови, билирубин, холестерин, АЛТ,АСТ -2 раза в год, электрофорез на бумаге, сканирование печени. |
16. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ превышает верхнюю границу нормы при высокой степени активности ХГ? |
А. В 0,5 раз Б. В 1,5 раза В. В 4 раза Г. Более чем в 10 раз Д. В 5-10 раз |
17. Во сколько раз уровень АЛТ, АСТ превышает верхнюю границу нормы при средней степени активности ХГ? |
А. В 1,5 раз Б. В 2 раза В. В 4-5 раз Г. В 5-10 раз Д. Более 10 раз |
18. Какой из показателей не характерен для мезенхимально - воспалительного синдрома при ХГ? |
А. Гипергаммаглобулинемия Б. Гипер- и дисиммуноглобулинемия В. Повышение уровня АЛТ, АСТ Г. Повышение показателей тимоловой пробы Д.Увеличение СОЭ |
19. Какой из нижеперечисленных показателей не характеризует мезенхимально - воспалительный синдром при ХГ? |
А. СРБ Б. Серомукоид В. Появление ревматоидного фактора Г. Увеличение щелочной фосфатазы Д. Антитела к субклеточным факторам гепатоцита |
20. Какой из нижеперечисленных показателей крови не характерен для синдрома холестаза? |
А. Повышение уровня конъюгированного билирубина Б. Повышение уровня щелочной фосфатазы В. Повышение уровня холестерина Г. Гипоальбуминемия Д. Повышение уровня гаммаглутамилтранспептидазы |
Решите изложенные задачи.
1. У больного К., 40 лет, выявлены клинические и морфологические данные, свидетельствующие о ХАГ. Предложите примерную схему опроса и обследования с целью выявления этиологического фактора заболевания.
2. У больного М., злоупотреблявшего алкоголем, выявлены клинико-биохимические данные (гепатомегалия, массивный цитолиз, холестаз, желтуха), расцененные как ХАГ. В связи с этим назначена терапия кортикостероидами. На фоне проводимого лечения в стационаре через 3 недели исчезли клинические проявления заболевания. Каково ваше мнение об обоснованности диагноза, тактике ведения больного?
3. Больной Н., 34 лет, обратился с жалобами на слабость, диспептические явления, чувство тяжести в области правого подреберья. Из анамнеза - 2 года назад перенес тяжелую форму вирусного гепатита. При обследовании выявлена небольшая гепатомегалия, 2-кратное повышение активности АСТ. Содержание глобулинов в сыворотке крови 15 г/л. Обнаружен НВ антиген.
Выскажите обоснованное предположение о диагнозе.
Эталоны ответов задач :1.При изучении анамнеза обратить внимание на наличие желтушной формы вирусного гепатита. 2. Для выявления возможности перенесения безжелтушной формы ХГ следует расспросить о контакте с больным ХГ, переливаниях крови, частых инъекциях, профессиональных факторах заражения. 3. Выяснить частоту и количество употребляемого алкоголя, так как при алкогольном поражении печени может быть типичная клинико-патологическая картина ХАГ. 4. Следует также помнить, что некоторые медикаменты (альфаметилдопа, изониазид, метотрексат и др.,) могут явиться причиной поражения печени. 5. Следует провести исследование на носительство НВ антигена, определить активность ГГТП-маркера алкогольных поражений печени.
· Указанные симптомы, связь их с приемом больших доз алкоголя позволяют думать об остром алкогольном гепатите, о чем свидетельствует быстрая положительная динамика, обусловленная неприменением кортикостероидов, а прекращением употребления алкоголя. В такой ситуации кортикостероидная терапия не только не показана, но и противопоказана.
· Имеется обоснованное мнение (Шерлок) о том, что применение кортикостероидов при алкогольных поражениях печени достоверно повышает риск летальных исходов.
· Наиболее предположительны ХПГ и ХАГ с небольшой активностью. Для уточнения диагноза требуется наблюдение. В случае отсутствия прогрессирования симптоматики в течение 6 месяцев значительно вырастает вероятность ХПГ. Окончательное диагностическое суждение - после проведения пункционной биопсии печени.
8-09-2015, 20:56