избыточного отложения меланина и железа, вторичный гемохроматоз
(чаще у алкоголиков).
4. Кожный зуд (расчесы).
5. Угри, иногда крапивница, иногда скопления жира (ксанто-
матоз склер).
6. Могут быть явления геморрагического диатеза.
7. печеночные ладони (ярко красные бывают и у здоровых).
8. Спленомегалия - чаще при активной форме гепатита.
Кроме того бывает лихорадка, аллергическая сыпь, плевриты,
перикардит, нефрит (чаще при липоидном нефрите).
Диагностика:
-----------
1. Повышение уровня билирубина крови, особенно высоко при
холестатическом варианте, при резком обострении хронического
процесса.
2. Ферменты.
а) АЛТ (ГПТ). Это индикаторные ферменты, повышение актив-
ности которых обуславливается разрушением гепатоцитов и отражает
степень некробиотических процессов в печени. Но нужно помнить,
что некоторое повышение активности этих ферментов происходит и
при инфаркте миокарда.
б) Молочная фосфатаза. Активность возрастает при нарушении
оттока желчи (холестаза). В норме 5-7 ЕД.
в. Альдолаза. Лактатдегидрогеназа.
3. Холестерин. Повышается до 1000-1200 мг%.
4. Белковые фракции крови:
а) гипоальбуминемия, особенно при активной форме (норма
56,5-66,8%).
б) гипергаммаглобулинемия. Отражает активность иммунологи-
ческих процессов течение воспаление (норма 21%).
в) гипофибринемия (2-4 г/л).
г) уменьшение протромбина (нарушается всасывание витамина К)
- 10 -
5. Гипергликемия.
6. Пробы для оценки антитоксической функции печени:
- проба Квика. Определение гиппуровой кислоты в моче после
введения в организм бензойнокислого натрия. О нарушении говорят
если выводится меньше 30% принятого внутрь бензойнокислого нат-
рия.
7. Пробы для оценки нарушения белкового спектра:
- коагуляционная лента Вейхтмана.
- реакция Токата-Ара, в норме отрицательна.
- сулемовая проба;
- веронал-тимоловая проба (норма 5 ЕД)
8. Иммунологические реакции. Определение иммуноглобулинов.
Печеночные антитела.
9. Пробы для оценки экскреторной функции печени
- с бромсульфалеином (через час должно выводиться 60-80%
вещества.
10 Радиоизотопное исследование с меченым золотом, бен-
гальским розовым.
11. Пункционная биопсия печени.
12. Лапароскопия
13. Холангиография.
Особенности клиники
1. Персистирующий гепатит. Часто обнаруживается австра-
лийский антиген. Вне обострения клинических проявлений может и
не быть, но больные являются вирусоносителями. Печеночные пробы
изменены незначительно, крайне поздно изменяются белковые фрак-
ции крови.
2. Активный гепатит. Антиген независимый. Яркая клиника:
- лихорадка, желтушность;
- спленомегалия, иногда с явлениями гиперспленизма;
- тромбоцитопения;
- гипергаммаглобулинемия;
- повышение активности ферментов
- повышение титра иммуноглобулинов
- иногда обнаруживается антинуклеарные антитела, иногда
есть бластотрансформации лимфоцитов.
3. Люпоидный вариант. Длительность около 1 года.
- чаще болеют молодые женщины;
- часто есть артралгии
- аллергические проявления, крапивница.
- лимфоаденопатия (в реакциях участвуют В-лимфоциты);
- иногда тиреоидит;
- изменения со стороны сердца.
4. Холестатический вариант.
- часто у немолодых женщин, ближе к менопаузе.
- постепенно нарастает выраженный кожный зуд.
- выраженная желтуха с гипербилирубинемией.
- увеличение активности щелочной фосфатазы.
- нарушается всасывание витамина Д. поэтому остеопороз, па-
тологическая ломкость костей.
- 11 -
5. Хронический алкогольный гепатит.
- длительный анамнез.
- чаще болеют мужчины (раньше соотношение между мужчинами и
женщинами было 10:1, сейчас 4:1).
- вначале может протекать как другие форму, но затем будет
тремор, потеря интереса к окружающему, чувство униженности, им-
потенция, гинекомастия, выпадение волос, вторичный гемохроматоз,
резко выраженная анемия (обычно гиперхромная - влияние этанола
на костный мозг), гиперлейкоцитоз, гипоальбуминемия.
Дифференциальный диагноз:
------------------------
Хронический гепатит иногда протекает как острый. Распозна-
вать помогает анамнез. Кроме того, при остром гепатите актив-
ность ферментов достигает очень высоких цифр, при хроническом
гепатите активность ферментов повышается умеренно. При остром
гепатите по данным протеинограммы нет нарушений белковых фракций
крови.
При хроническом гепатите в отличие от цирроза печени нет
признаков портальной гипертензии. Помогает также метод биопсии -
при хроническом гепатите сохранена дольковая структура.
Синдром Дубина-Джонсона. Доброкачественная гипербилирубине-
мия. Другое название - юношеская перемежающаяся желтуха. При
этом есть дефект фермента, осуществляющего транспорт билирубина.
В отличие от хронического гепатита нет увеличения печени, энзи-
мопатия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Заболевание
появляется впервые после пубертатного периода. Жалобы на тяжесть
и тупые боли в области печени, эпигастрии, непонятные диспепти-
ческие расстройства. Спленомегалия отсутствует, желтуха умерен-
ная, общий билирубин повышен и составляет 60-90% от общего. Наб-
людается постоянная билирубинурия, уробилиновые тела остаются в
норме. Один из характерных признаков - увеличение ретенции бром-
сульфалеина после 30 минут его введения. Для заболевания патог-
номонично увеличение в моче копропоририна I более 90%. Почти
каждого больного с синдромом госпитализируют с подозрением на
острый вирусный гепатит. Заболевание почти не влияет на трудос-
пособность и специального лечения, кроме диеты, не требует.
Лечение:
-------
1. Устранить повреждающий этиологический фактор.
2. В случае обострения госпитализация, постельный режим.
Диета - достаточное количество белков, углеводов, ограничение
жиров, умеренное количество поваренной соли.
3. Патогенетическое лечение:
а) Кортикостероиды - преднизолон 30-40 мг в сутки.
б) Цитостатики
- имуран 100-200 мг в сутки.
- 6-меркаптопурин;
- плаквенил 0,5 1 раз в сутки.
Из цитостатиков предпочтение отдают имурану (азотиоприну).
- 12 -
Длительность такой комбинированной терапии несколько месяцев, а
при люпоидном варианте нескоько лет. Дозы препаратов снижают
медленно и не раньше, чем через 20-3 месяца переходят на поддер-
живающие дозы (преднизолон 10 мг в сутки, имуран 50 мг в сутки -
дают в течение года).
Показания - активный холестатический гепатит, персистирую-
щий в фазе обострения.
Противопоказания - обнаружение австралийского антигена.
Вместе с преднизолоном можно назначить делагил 0,25-0,5.
4. Симптоматическое лечение:
- глюкоза внутрь, а при тяжелом течении внутривенно из
расчета 50 грамм в сутки - уменьшает интоксикацию.
- витамины групп В, С и другие.
- С при наличии признаков геморрагического диатеза.
- К при геморрагическом диатезе и снижении протромбина.
- D и А при холестазе, так как нарушено их всасывание.
- В 1, 2, 6, 12.
5. Гидролизаты печени:
- Сирепар 2,0 внутивенно. на курс 50 инъекций.
6. При нарушении белкового обмена:
- раствор альбумина 10% 50-100 мл,
- белковые гидролизаты и анаболики (осторожно) - ретаболил,
вливания плазмы.
- Глютаминовая кислота.
7. При внутрипеченочном холестазе:
- фенобарбитал 0,01 (улучшает строение желчной мицеллы)
- желчегонные (острожно) - лучше растительные (кукурузные
рыльца и др.).
- холестирамин - ионообменная смола, образует в кишечнике
растворимые комплексы с желчными кислотами, что ведет к усилению
выделения желчных кислот из организма и уменьшает всасывание в
кишечнике холестерина. Уменьшается зуд и желтуха. Дают 10-15
грамм в сутки.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
=============
Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и нек-
розом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с
диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соеде-
нительной ткани, полной пересторойкой дольковой структуры с об-
разованием псевдодолек с нарушением микроциркуляции и постепен-
ным развитием портальной гипертензии.
Цирроз печени - очень распространенное заболевание и в по-
давляющем большинстве случаев развивается после хронического ге-
патита.
Этиология
Вирусный гепатит, хроническая алкогольная интоксикация, ле-
карственная интоксикация, холестаз.
- 13 -
Морфология
По мере гибели печеночных клеток начинается их ускоренная
регенерация. Особенность ложных долек в том, что в них нет нор-
мальных триад - нет центральных вен. В соеденительно-тканных тя-
жах развиваются сосуды - портальные шунты. Частично сдавливается
и разрушаются выносящие вены, постепенно нарушается микроцирку-
ляция. Нарушается кровоток и в печеночной артерии. Происходит
забрасывание крови в портальную вену - усиливается портальная
гипертензия. Прогрессирует гибель печеночных клеток. В результа-
те вышеописанных процессов поверхность печени становится шерохо-
ватой и бугристой.
Классификация
1. По морфологии:
а) микронодулярный,
б) микро-макронодулярный (смешанный),
в) макронодуллярный,
г) септальный (при поражении междолевых перегородок).
2. По клинике с учетом этиологии:
а) вирусный,
б) алкогольный,
в) токсический (лекарственный),
г) холестатический,
д) цирроз накопления.
Клиника:
-------
1. Астено-вегетативный синдром;
2. Диспептический синдром;
3. Холестатический синдром;
4. Портальная гипертензия;
5. Нарушение антитоксической функции печени - гепатоцеллю-
лярная недостаточность. Нарушается инактивация, связывание,
обезжиривание, выведение химических соединений:
- гиперэстрогенизм (сосудистые звездочки, красные "печеноч-
ные" ладони - пальмарная эритема, гинекомастия, импотенция у
мужчин, аменорея у женщин, выпадение волос.
- изменение гемодинамики (гипотония за счхт резкого измене-
ния периферического сопротивления, изменения объема циркулирую-
щей крови.
- вторичный гиперальдостеронизм (задержка в организме нат-
рия, усиленное выведение калия с вытекающими последствиями.
- постепенное повышение в крови аммиака, индола, скатола -
может возникнуть печеночная кома.
- повышение содержания гистамина - аллергические реакции.
- повышение содержания серотонина.
- снижение синтеза белков печенью (гипоальбуминемия, ги-
попротеинемия, гипофибриногенемия, снижение уровня ангиотензина.
- железо, которое в норме связывается белками, оказывается
в тканях.
- нарушение обмена магния и других электролитов.
- 14 -
- задержка билирубина (не выделяется связанный билирубинг-
люкуронид), нарушается связывание непрямого билирубина, может
быть гипербилирубинемия, но желтуха отмечается только в 50% слу-
чаев.
Портальная гипертензия. Идет запустевание вен, новообразо-
вание сосудов, возникает артерио-венозные шунты. Все это приво-
дит к нарушению кровообращения. В течение 1 минуты 1,5 литра
крови под большим давлением переходят в воротную вену, происхо-
дит повышение давления в системе воротной вены - расширяются
сосуды (геморроидальные вены, вены пищевода, желудка, кишечника,
селезеночная артерия и вена). Расширенные вены желудка и нижней
трети могут давать желудочно-кишечные кровотечения. Геморрои-
дальные вены при пальцевом исследовании обнаруживаются в виде
узлов, могут выпадать и ущемляться, давать геморроидальные кро-
вотечения. Расширяются подкожные околопупочные вены - "голова
медузы".
Механизм образования асцита:
а) Пропотевание жидкости в брюшную полость вследствие повы-
шения давления в воротной вене.
б) Способствует также гипоальбуминемия, из-за которой резко
снижается онкотическое давление плазмы крови.
в) Нарушается лимфообращение - лимфа начинает пропотевать
сразу в брюшную полость.
Другие признаки портальной гипертензии - расстройства ЖКТ,
метеоризм, похудание, задержка мочеотделения, гепатолиенальный
синдром (спленомегалия, часто с явлениями гиперспленизма - лей-
копения, тромбоцитопения, анемия).
Объективно
Осмотр геморроидальных вен, расширение вен пищевода (рент-
геноскопия, фиброгастроскопия).
Изменения со стороны ретикуло-эндотелиальной системы - ге-
пато- и лиеномегалия, полилимфоаденопатия, иммунологические из-
менения и нарастание титра антител - при обострении цирроза,
увеличение околоушных слюнных желез, трофические нарушения,
контрактура Дюпиетрена (перерождение ткани ладонного апоневроза
в фиброзную, контрактурв пальцев). Выраженные изменения со сто-
роны нервной системы.
Особенности клиники
1. Вирусный цирроз (постгепатит). Чаще связан с вирусным
гепатитом. Характерно очаговое поражение печени с зонами некроза
(старое название - постнекротический цирроз). Это крупноузловая
форма цирроза, по клинике напоминает активный гепатит. На первый
план выступает гепатоцеллюлярная недостаточность, симптомы нару-
шения всех функций печени. Появляется портальная гипертензия.
Длительность жизни - 1-2 года. Причина смерти - печеночная кома.
2. Алкогольный цирроз. Течет сравнительно доброкачественно,
характерна ранняя портальная гипертензия. Часто системность по-
ражения - страдает не только печень, но и ЦНС, периферическая
нервная система, мышечная система и др. Появляются перифери-
- 15 -
ческие невриты, снижается интеллект. Может быть миопатия (осо-
бенно часто атрофия плечевых мышц). Резкое похудание, тяжелый
гиповитаминоз, явления миокардиопатии. Часто страдает желудок,
поджелудочная железа (гастрит, язва желудка, панкреатит). Ане-
мия. Причины анемии:
- Большой недостаток витаминов (нередко анемия гиперхром-
ная, макроцитарный недостаток витамина В12).
- Дефицит железа.
- Токсическое влияние этанола на печень.
- Кровотечение из варикозно расширенных вен ЖКТ.
Кроме того, часто наблюдается гиперлейкоцитоз, замедленное
СОЭ, но может быть и ускоренное, гипопротеинемия.
3. Билиарный цирроз. Связан с застоем желчи - холестазом.
Чаще возникает у женщин в возрасте 50-60 лет. Относительно доб-
рокачественное течение. Протекает с кожным зудом, который может
появиться задолго до желтухи.
Холестаз может быть первичным и вторичным, как и цирроз:
первичный - исход холестатического гепатита, вторичный - исход
подпеченочного холестаза.
Кроме кожного зуда характерны другие признаки холемии: бра-
дикардия, гипотония, зеленоватая окраска кожи.
Признаки гиперхолестеринемии: ксантоматоз, стеаторея.Хо-
лестаз приводит также к остеопорозу, повышению ломкости костей.
Повышается активность щелочной фосфатазы. Билируьин прямой до 2
мг%. Печень увеличенная плотная.
При вторичном билиарном циррозе предшествующий или рециди-
вирующий болевой синдром (чаще камень в желчных путях). Также
бывает озноб, лихорадка, другие пизнаки воспаления желчных хо-
дов. Увеличенная безболезненная печень, мелкоузловая. Селезенка
никогда не увеличивается.
4. Лекарственный цирроз. Зависит от длительности применения
лекарств и их непереносимости (тубазид, ПАСК, препараты ГИНК и
другие противотуберкулезные препараты, аминазин - вызывает внут-
рипеченочный холестаз. ипразид - ингибитор МАО, в 5% вызывает
поражение печени, допегит, неробол и др.).
Протекает чаще всего как холестатический. Портальная гипер-
тензия.
Показатели активности цирроза
- Повышение температуры,
- Высокая активность ферментов,
- Прогрессирующее нарушение обмена веществ,
- Повышение альфа-2- и гаммаглобулинов,
- Высокое содержание сиаловых кислот.
Дифференциальная диагностика:
----------------------------
1. Надпеченочный блок. Связан с нарушением оттока крови в
печеночной вене (тромбоз, врожденное сужение). Развивается пор-
тальная гипертензия. Синдром Баткиари. Клинческие проявления за-
висят от того, насколько быстро прогрессирует портальная гипер-
- 16 -
тензия.
2. Подпеченочный блок. Сязан с поражением воротной вены
(тромбоз, сдавление извне. Клиника - тяжелые боли, лихорадка,
лейкоцитоз, быстро нарушение функции печени.
3. Внутрипеченочный портальный блок - цирроз печени. Если
нет четкого этиологического фактора, то используют спленографию
(контрастное вещество вводится в селезенку и через 6-7 секунд
оно выводится из печени). Если имеет место билиарный цирроз,
нужно установить уровень холестаза (первичный или вторичный).
Используют холангиографию.
4. Цирроз накопления (гемохроматоз) - пигментный цирроз,
бронзовый диабет. Связан с дефицитом фермента, осуществляющего
связь с белком и, тем самым, регулирующим его всасывание. При
этом дефекте железо усиленно всасывается в кишечнике и недоста-
точно связываясь с белком, начинает усиленно откладываться в пе-
чени, коже, поджелудочной железе, миокарде, иногда в надпочесч-
никах. В печени железо накапливается в клетках РЭС - наблюдается
большая мелкоузловая печень. Часто наблюдается инактивация поло-
вых гормонов. Доминируют признаки портальной гипертензии. Кожа
имеет серо-грязную пигментацию, то же самое на слизистых, кожа
становится особенно темной. Если железо откладывается в надпо-
чечниках - синдром надпочечниковой недостаточности. При пораже-
нии поджелудочной железы - синдром сахарного диабета. При мио-
кардиопатиях тяжелые необратимые нарушения ритма. для диагности-
ки определяют уровень железа крови, делают пункционную биопсию
печени.
5. Болезнь Вильсона-Коновалова - другой цирроз накопления
(гепатолентикулярная дегенерация). В основе заболевания лежит
нарушение обмена меди, связанное с врожденным дефектом. Нормаль-
ная концентрация в плазме крови составляет 100-120 мкг%, причем
93% этого количества находятся в виде церулоплазмина и только 7%
связано с сывороточными альбуминами. Медь в церулоплазмине свя-
зана прочно, этот процесс осуществляется в печени. Церулоплазмин
является альфа-2-глобулином и каждая его молекула содержит 8
атомов меди. Радиоизотопными методами установлено, что при гепа-
толентикулярной недостаточности нарушение связано с генетическим
дефектом синтеза церулоплазмина из-за чего содержание его резко
снижено. При этом медь не может быть стабильно связана и откла-
дывается в тканях. В некоторых случаях содержание церулоплазмина
остается нормальным, но меняется его структура (изменяется соот-
ношение фракций). Особенно тропна медь при синдроме Вильсона-Ко-
новалова к печени, ядрам мозка, почкам, эндокринным железам, ро-
говице. При этом медь начинает действовать как токсический
агент, вызывая типичные дегенеративные изменения в этих органах.
Клиника:
-------
Представляет собой совокупность синдромов, характерных для
поражения печени и экстрапирамидальной нервной системы. По тече-
нию различают острую и хронические формы. Острая форма характер-
на для раннего возраста, развивается молниеносно и кончается ле-
- 17 -
тально, несмотря на лечение. Чаще встречается хроническая форма
с медленным течением и постепенным развитием симптоматики. Рань-
ше всего появляется экстрапирамидальная мышечная ригидность ниж-
них конечностей (нарушение походки и устойчивости). Постепенно
формируется картина паркинсонизма, затем измеяется психика (па-
раноидные реакции, истерия). Иногда на первый план выступает пе-
ченочная недостаточность (увеличение печение, картина напоминает
цирроз или хронический активный гепатит).
8-09-2015, 20:59