Опухоли головы и шеи

Методы лечения этих опухолей также претерпели определенные изменения. Во многих случаях радиотерапия предлагается как альтерна­тива энуклеации.

Метастазы в заднюю часть сосудистой оболочки являются самой распространенной ОГ у взрослых. В большинстве случаев у таких боль­ных первичная опухоль локализуется: у мужчин - в легких, у женщин – в молочной железе. Реже первичные опухоли метастазируют из желудоч­но-кишечного тракта, мочеполовых путей, эндокринных органов или кожной меланомы. Единичные опухолевые узлы глаза следует дифферен­цировать с первичными опухолями.

Опорным клиническим симптомом метастазов является появление прогрессивного снижения остроты зрения (нарушение функции органа) на фоне клинических проявлений первичной опухоли. Последующей задачей является установление факта наличия опухолевидного образо­вания (ФНОО) глаза. Микроскопически клетки метастазов идентичны клеткам первичной опухоли. Нередко метастатические ОГ имеют мно­жественные центры.

Некоторые авторы считают, что лечением выбора является радио­терапия глазной орбиты, в то время как другие находят, что системная химиотерапия является предпочтительней. Если химиотерапия не по­зволяет остановить прогрессирование процесса, то проводят наружное облучение(35-45 Гр).

РЕТИНОБЛАСТОМА

Ретинобластома - это врожденная опухоль, хотя редко диагностируется к моменту рождения ребенка. Она может возникать спорадически или может быть наследственной. Больные с наследственной формой ретинобластомы имеют склонность к другим злокачественным опухолям. В 89% случаев ретнобластома диагностируется до трех лет, в 98% случаев - до пяти лет. Пик диагностики заболевания - 2 года. Болезнь одинаково часто встречается как среди мальчиков, так и девочек. Широко распространена по всему миру. На 20 тысяч родившихся детей в среднем один ребенок будет болен ретинобластомой. Опухоль нередко носит билатеральный характер поражения, частота двухстороннего поражения составляет около 20-30%. По статистике билатеральные случаи диагностируются раньше, чем унилатеральные. Дети с ретинобластомой часто имеют ряд врожденных пороков развития: пороки сердечно-сосудистой системы, расщелина мягкого неба, детский кортикальный гиперостоз, неправильная закладка зубов и др.

Гистологическая картина

Гистогенез опухоли все еще спорен. Вирхов считал, что ретинобластома - это глиальная опухоль, однако современные авторы считают, что ретинобластома имеет нейроэктодермальное происхождение. Опухоль может развиваться в любом ядерном слое сетчатки. Опухолевые клетки имеют гиперхромное ядро различных размеров и скудную цитоплазму. Митотические фигуры многочисленны. Выражены явления некроза. В некротической зоне появляются кальцификаты, особенно в случае больших размеров опухолей. Опухолевые клетки имеют разную степень дифференциации.

Клиника

Клиническая картина определяется типом опухолевого роста: эндофитным или экзофитным. При эндофитном росте ретинобластома развивается из клеток, расположенных на внутренней поверхности сетчатки. При экзофитном варианте - из клеток наружного слоя сетчатки.

Большинство опухолей диагностируется, когда процесс еще не вышел за пределы глаза. Признаки и симптомы внутриглазной опухоли зависят от её размера и расположения.

Одним из первых симптомов опухоли является лейкокория (белый зрачковый рефлекс) или симптом "кошачьего глаза", который нередко описывается родителями ребенка, как какое-то необычное свечение в одном или обоих глазах. Этот симптом появляется тогда, когда опухоль уже достаточно большая или в случаях опухолевого расслоения сетчатки, что приводит к выпячиванию опухолевой массы за хрусталиком, которые и видны через зрачок.

Внутриглазные опухоли безболезненны до тех пор, пока не разовьются вторичная глаукома или воспаление. Боли, вызванные повышением внутриглазного давления, - третий по частоте симптом ретинобластомы.

При поздней диагностике, когда уже имеет место экстраглазная стадия болезни, выявляется распространение процесса на орбиту и признаки диссеминации процесса (отдаленные метастазы).

Течение болезни

Внутриглазная стадия ретинобластомы угрожает зрению. Опухоль становится видимой офтальмоскопически, когда ее размеры достигают 0,25 мм в диаметре. Опухоль этого размера заключена внутри сетчатки и представлена в виде полупрозрачной полусферической массы, которая затемняет офтальмоскопический вид подлежащей сосудистой оболочки.

Опухоль растет и становится более непроницаемой, нередко она слаборозового цвета из-за сосудов, которые могут быть на ее поверхности. Опухоль может расти внутрь (эндофитный тип роста) в стекловидное тело. Эндофитные ретинобластомы обычно рыхлые, они как бы метастазируют внутри стекловидного тела, могут распространяться в переднюю камеру глаза. В период внутриглазной фазы болезни часто развивается глаукома. Глаукома развивается в тех случаях, когда опухоль достигает больших размеров, заполняя глазное яблоко или опухоль вызывает отслоение сетчатки. Такие опухоли провоцируют усиление васкуляризации радужной оболочки, что, не исключено, является результатом ответа на первичную ишемию. Это усиление васкуляризации приводит к постоянно повышенному внутриглазному давлению, которое обычно у ребенка вызывает увеличение глазного яблока. Глаз становится слепым, развивается болевой синдром, рвота, анорексия. Рост опухоли может идти наружу за сетчатую оболочку. Опухоли с этими признаками роста называются экзофитными. В одном глазу могут наблюдаться опухоли обоих типов роста.

Экстраокулярная стадия ретинобластомы угрожает не только зрению, но и жизни больного из-за непосредственного распространения на центральную нервную систему. Распространение опухоли по цнс обычно идет по мягкой мозговой оболочке через lamina cribrosa, которая отграничивает глаз от головного мозга, а также опухоль может распространяться по зрительному нерву, особенно часто - по его интракраниальной части. Распространение опухоли на сосудистую оболочку приводит к гематогенному метастазированию. Опухоль может прорастать и склеру. В поздних стадиях болезни поражаются региональные лимфоузлы и появляются отдаленные метастазы.

Обследование

Эхография и КТ являются необходимыми диагностическими процедурами. УЗИ глаза в двух проекциях является очень ценным исследованием для выявления наличия или отсутствия опухоли в заднем сегменте в тех случаях, когда глазное дно может быть затемнено отслоенной сетчаткой или кровоизлиянием. При УЗИ ретинобластома дает эффект высокого акустического отражения, обусловленного наличием кальцификатов в ткани опухоли. В дополнение к этому следует сказать, что УЗИ - более чувствительный метод в сравнении с рентгенологическим исследованием при определении характера ответа на проводимую консервативную терапию.

КТ - обязательный метод исследования для определения внутриглазного и внеглазного распространения болезни. Проводится КТ таней орбиты и головного мозга.

Магнитно-ядерный резонанс - чрезвычайно полезное исследование, дополняющее КТ в оценке поражения зрительного нерва, субарахноидального поражения и вовлечения головного мозга.

Стадирование

Так как тактика лечения ретинобластом зависит от размера опухоли и степени распространения опухолевого процесса, стадирование является необходимым.

Самой распространенной стадийной классификацией является Reesе-Ellsworth-классификация (1969г). Однако эта классификация имеет отношение только к внутриглазным поражениям. В основу классификации положена прогностическая зависимость между локализацией опухоли, степенью опухолевого поражения и, в зависимости от этого, возможности сохранения зрения. Согласно этой классификации, все пациенты подразделяются на 5 групп в зависимости от прогноза в отношении сохранения зрения (но не в отношении прогноза заболевания).

Для целей оценки лечебных программ большинство авторов предлагает выделить следующие прогностически важные варианты опухолевого поражения:

1. Внутриглазные опухоли;

2. Поражение оптического нерва;

3. Распространение процесса на ткани орбиты;

4. Отдаленные метастазы.

Лечение

В настоящее время в лечении ретинобластом используются: оперативный метод, лучевой и химиотерапия.

Оперативный метод

Самым частым видом операции при ретинобластоме является энуклеация. Показаниями к энуклеации является массивный характер внутриглазного поражения; глаукома, вызванная разрастанием сосудов опухоли, отсутствие зрения и невозможность его восстановления.

Самым важным моментом этой операции является отсечение зрительного нерва так далеко, как это только возможно. Через 6 недель после этой операции уже возможно протезирование. Энуклеация - самый хороший метод лечения, дающий лучшие результаты выживаемости. Летальность после энуклеации минимальна. После этой операции в последующем не требуется регулярное обследование под наркозом.

Лучевое лечение.

В попытке сохранить зрение облучение становится методом выбора в лечении пациентов с ретинобластомой. Целью лучевого лечения является излечение с сохранением зрения.

Ретинобластома - это опухоль, чрезвычайно чувствительная к лучевому лечению. Получая только лучевую терапию, 75% пациентов может быть излечено, а при добавлении криотерапии процент излечения может быть и выше.

Химиотерапия.

Должна быть применена в случаях массивного внутриглазного поражения, при инвазии зрительного нерва, особенно если имеет место инвазия резецированного края нерва, при поражениях орбиты, при региональных метастазах.

Ретинобластома хорошо чувствительна к ряду химиотерапевтических препаратов. В лечении используется сочетание нескольких цитостатиков. Сочетание винкристина, карбоплатина, вепезида - самое эффективное в настоящее время. Винкристин, циклофосфан, доксорубицин - также эффективны, однако в последнее время отдается предпочтение первой комбинации из-за того, что циклофосфан увеличивает риск развития вторых опухолей и приводит к стерилизации пациентов.

МЕЛАНОМА

Меланома глаза происходит из увеального меланоцита. Самым рас­пространенным местом ее появления является задняя сосудистая обо­лочка глаза. Чаще меланома встречается у белых, чем у черных (соотношение 98:1). Поражает оба пола, преимущественно в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость на 100000 населения составляет 0,7. Предраспо­лагающими факторами являются глазной меланоз и нейрофиброматоз.

Диагностика

Симптоматика зависит от места расположения опухоли и связан­ных с этим осложнений: отслойка сетчатки, глаукома и катаракта. Диаг­ностические приемы включают в себя прямую и непрямую офтальмо­скопию, флюоресцентную ангиографию, ультрасонографию и компью­терную томографию. В зависимости от размера опухоли меланомы под­разделяют на маленькие, средние и большие.

Лечение

Методами выбора лечения маленьких и средних размеров опухолей являются аргон-лазерная коагуляция, аппликация радиоактивными плас­тинами или дистанционная гамма-терапия. Можно также избрать энук­леацию глаза с предшествующим облучением или без него. Лечение опухолей больших размеров включает в себя энуклеацию.

Прогноз определяется размером опухоли, типом клеток и степенью их злокачественности. Меланома распространяется почти исключитель­но гематогенно, метастазирует в печень и кости. Распространение в регионарные лимфатические узлы наблюдается редко. У 5% больных от­мечено прорастание склеры и обычно имеет место плохой прогноз. Ма­ленькие опухоли, состоящие из веретенообразных клеток, имеют показа­тель выживаемости более 80%. Крупные опухоли, состоящие из веретенообразных и эпителиоидных клеток, имеют показатель пятилетней вы­живаемости менее 40%.

ОПУХОЛИ КОНЪЮНКТИВЫ

Самыми распространенными злокачественными новообразования­ми слизистой оболочки глаз являются интраэпителиальная карцинома и плоскоклеточный (чешуйчатоклеточный) рак. Обычно таким больным -за 60 лет, и в анамнезе у них отмечено длительное воздействие солнеч­ного света.

Как правило, прогрессирующий кератоз и дисплазия предшествуют появлению карцином. Есть основания предполагать, что вирус человече­ской папилломы (ВЧП, тип 16) играет роль в развитии этих заболева­ний. Пигментную ксеродерму также относят к предраковым (облигатным) заболеваниям.

Наиболее часто плоскоклеточные карциномы встречаются в Афри­ке, преимущественно локализуются на лимбусе, растут в виде желатинозных бляшек белесоватого цвета. Ввиду клинического сходства доб­рокачественных и злокачественных опухолей эксцизионная биопсия и морфологическая диагностика необходимы. Как интраэпителиальная карцинома, так и плоскоклеточпый рак характеризуются низким злока­чественным потенциалом и медленнопрогрессирующим ростом. Инва­зия глазного яблока встречается редко, метастазы в шейные и околоуш­ные лимфатические узлы появляются поздно.

Оперативное удаление опухоли со свободным хирургическим краем раны бывает достаточным для излечения. Частота рецидивов после та­кой эксцизии составляет только 5%. Рецидивы чаще наблюдаются в ран­ние сроки, поэтому требуется диспансерный контроль.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Клиническая онкология: Руководство для студентов и врачей. – М.:ВУНМЦ МЗ РФ, 1999г. В.Г. Черенков

2. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей/Под ред. В.И. Чиссова. – М.: Медицина, 1989г.

3. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. – М., 1995.

4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.,1987.

5. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М.,1993.