ПДР, впервые описанная и внедренная в широкую практику A.O.Whipple в 1935 году, подверглась многочисленным модификациям и в настоящее время имеет небольшое сходство с оригинальным описанием. С 1960-х годов стандартная ПДР включает: резекцию головки, перешейка и крючковидного отростка поджелудочной железы, дистальной половины желудка, двенадцатиперстной кишки и холедоха. Реконструкция желудочнокишечного тракта после удаления ПДК заключается в последовательном формировании панкреатоеюно- гастроеюно- и билиодигестивного анастомозов. Последнее значительное усовершенствование методики ПДР - сохранение желудка и привратника, предложенное L.W.Traverso и W.P.Longmire в 1978 году. Однако, сохранение желудка при реконструктивном этапе ПДР получает неоднозначную оценку в современной литературе при лечении опухолей органов ПДЗ.
Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза с формированием панкреатических свищей или развитием интраабдоминальных осложнений (абсцессы, перитонит, аррозионные кровотечения) - наиболее частые причины неблагоприятных исходов после ПДР. Частота образования панкреатических свищей составляет от 5 до 20% с летальностью до 40 - 50%. Анализ большого клинического материала, проведенный F.G.Bartoli (1991) показал снижение за последние годы частоты несостоятельности ПЕА и летальности после нее, которые составляют 13,5% и 7,9% соответственно.
В настоящее время существует 2 основных, наиболее часто используемых, типа панкреатоеюноанастомоза: «конец в конец» и «конец в бок». Первый формируется путем перемещения дистальной культи железы в просвет анастомозируемой тощей кишки . Анастомоз «конец в бок» формируется путем прецизионного шва слизистой панкреатического протока и тощей кишки. В сериях публикаций сообщается об отсутствии случаев несостоятельности ПЕА после использовании только этого метода. Как вариант ПЕАиногда используется соустье по типу «бок в бок», формируемое после продольного рассечения панкреатического протока. S.Tashiro с соавторами предлагают формировать ПЕА с использованием фибринового клея: последовательное нанесение свежезамороженного фибриногена, тромбина и фактора ХIII на срез панкреатической культи способствовали достижению лучшего герметизма швов анастомозированного панкреатического протока и стенки тощей кишки. Кроме того, по данным T.Tanaka (1988), B.S.Greene (1991) и других было установлено, что при панкреатодигестивных анастомозах сформированных прецизионно с использованием монофиламентного шовного материала, их проходимость сохраняется у 70 - 85% пациентов при наблюдении на протяжении 1 - 8 лет, что значительно улучшает алиментарный статус пациентов, подвергнутых ПДР.
Использование внутреннего либо наружного дренажа (стента), проведенного через просвет анастомоза при достаточно узком панкреатическом протоке для облегчения сопоставления слизистых во время формирования анастомоза и/или для осуществления декомпрессии ПЕА в послеоперационном периоде, поддерживает большинство хирургов, что по данным других не предотвращает полностью образования панкреатических свищей.
Одним из путей снижения риска несостоятельности ПЕА по мнению M.C.C.Machado (1976), N.J.Lygidakis (1985), J.M.Funovics (1987), A.N.Kingsnorth (1994) является использование раздельных петель тощей кишки, изолированной по Ру для ПЕА и БДА. Разделение желчного и панкреатического протоков, по их мнению предпочтительнее, так как панкреатические ферменты при отсутствии желчи не активируются.
J.M.Waugh и O.T.Clagett в 1946 году впервые применили панкреатикогастростомию как альтернативу ПЕА. Преимущество данного метода состоит в том, что поджелудочная железа непосредственно прилежит к задней стенки желудка, что значительно облегчает формирование панкреатикогастроанастомоза по сравнению с ПЕА; толстая стенка желудка с хорошим кровоснабжением облегчает формирование надежного и хорошо васкуляризируемого анастомоза без какого-либо механического натяжения; панкреатические ферменты, в отсутствие энтерокиназы, поступая в кислую среду желудочного сока инактивируются, что исключает отрицательное их воздействие на анастомоз. Однако, по сообщениям R. Delcore (1990) метод также не лишен недостатков. Одним из грозных осложнений, специфичным для панкреатикогастроанастомоза, является кровотечение с поверхности среза панкреатической культи.
Кроме использования совершенной хирургической техники важное значение в улучшении исходов ПДР принадлежит применению фармакологических препаратов (соматостатин, октреотид («сандостатин»)), подавляющих экзокринную секрецию поджелудочной железы и широко применяющихся как для профилактики, так и лечения уже возникших осложнений ПДР, связанных с несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза.
Сообщения в литературе о многочисленных модификациях ПЕА говорят о непрерывном поиске оптимального способа реконструкции. В большинстве этих публикаций указывается на то, что при расширении панкреатического протока свыше 5 мм предпочтительнее использовать прецизионную технику формирования ПЕА, а при узком протоке наилучшим является инвагинационный метод «конец в конец». Вместе с тем, ни одна из предложенных модификаций ПЕА не предупреждает его несостоятельности.
Попытки избежать осложнений, возникающих при несостоятельности ПЕА привели к появлению «безанастомозных» методик обработки дистальной культи ПЖ. Использование тотальной панкреатэктомии с этой целью в настоящее время не признается большинством авторов из-за большого число возникновения пациентов с тяжелыми формами сахарного диабета (т. н. «endocrine cripple») и может быть показана только при диффузном раке поджелудочной железы, при избыточно «мягкой» железе у больных сахарным диабетом и при возникновении панкреонекроза после ПДР. Перевязка панкреатического протока (H.S.Goldsmith (1971)) в настоящее время практически не используется из-за высокой частоты (70 - 100%) инфекционных осложнений и образования панкреатических кист и свищей. Применение рядом авторов окклюзии протоковой системы ПЖ различными биологическими и синтетическими полимерными материалами (неопрен, «Ethiblok», «РАБРОМ» и др.) позволило снизить частоту образования свищей до 4 - 7%. Однако, F.G.Bartoli (1991) в результате большого ретроспективного сравнительного анализа, проведенного на примере 2684 резекций головки ПЖ, пришел к выводу, что частота панкреатических свищей, возникающих после различных панкреатодигестивных анастомозов и после окклюзии, достоверно не различается.
Метод полного наружного дренирования главного панкреатического протока был предложен D.A.Linos в 1991 г., в случаях предполагавшегося высокого риска несостоятельности ПЕА, что позволяло создать «управляемый» наружный панкреатический свищ и, вместе с тем, сохранить в максимальной степени эндокринную функцию ПЖ. Последующие сообщения G.N.Schoretsanitis (1993), Y.Hamanaka (1994), P.Reissman (1995) показали целесообразность использования наружного дренирования протока культи ПЖ после ПДР у больных группы высокого риска, что привело к снижению числа послеоперационных осложнений с 56 до 24% и летальности с 11 до 0%.
Методы, не предполагающие формирование панкреатодигестивного анастомоза технически просты, однако отрицательные моменты выключения из пищеварения ПЖ и депрессия эндокринной функции, которая может возникать после внутрипротоковой окклюзии, наличие полного панкреатического свища после дренирования ГПП заставляет искать новые способы обработки дистальной культи; надежды некоторых авторов на самостоятельное закрытие панкреатического свища после формирования панкреатикостомы не всегда оправдываются. По данным А.А. Шалимова и соавторов (1984), М.В.Данилова и соавторов ликвидация панкреатического свища возможна после его внутрипротоковой окклюзии. S.Miyagawa (1994) предложил использовать методику двухэтапного формирования панкреатоеюноанастомоза, что, с одной стороны, позволяет избежать несостоятельности ПЕА, а с другой исключает отрицательные моменты выключения ПЖ из пищеварения. Таким образом, несмотря на большое число используемых методов обработки дистальной культи поджелудочной железы, ни один из них не является абсолютно надежным в плане профилактики ранних послеоперационных осложнений, что определяет важность изучаемого вопроса.
1.4. Возможности хирургического лечения при опухолевой
обтурации проксимального отдела общего печеночного протока.
Хирургическое лечение опухолевой желтухи, вызванной поражением проксимального отдела общего печеночного протока представляет еще большую проблему, чем лечение опухолей дистальной локализации. Если при раке ГПЖ и периампулярной зоны наложение билиодигестивного анастомоза и эндопротезирование (эндоскопического и чрескожного) рассматриваются рядом хирургов как практически альтернативные методы паллиативного лечения и их выбор зависит от возраста и общего состояния пациента, стадии опухолевого процесса, наличием других осложнений, предполагаемой продолжительностью жизни и т. д., то выполнение «открытой» желчеотводящей операции при локализации опухолевого поражения в воротах печени достаточно проблематично. Так C.M.Guthrie (1994) предлагает накладывать паллиативный анастомоз между желчным протоком III сегмента печени и петлей тощей кишки, изолированной по Ру (segment III cholangiojejunostomy) у больных с I типом опухолевого блока по H.Bismuth по различным причинам не подвергнутых «закрытым» вмешательствам. Такого типа БДА предпочтительнее наружного дренирования, так как, по мнению автора, обеспечивает более высокое качество жизни. A.Chaudhary (1997) использует segment III cholangiojejunostomy как одномоментное паллиативное вмешательство у больных раком желчного пузыря, осложненного желтухой и холангитом, позволяющее купировать эти осложнения у 78% пациентов при наблюдении за больными на протяжении 6 недель. Однако, как справедливо замечает E.C.S. Lai (1992) роль segment III cholangiojejunostomy при лечении опухолей проксимальной локализации минимальна. Подобного вида операция может быть выполнена в случаях, когда во время лапаротомии, выясняется, что опухоль нерезектабельна и только у больных не подвергнутых предварительной декомпрессии. Так как, по мнению автора, выполнение segment III cholangiojejunostomy при спавшихся протоках по сложности сравнимо с радикальной операцией; в таких ситуациях предпочтительнее сохранять ранее установленный чрескожный чреспеченочный дренаж в качестве эндопротеза.
Формирование прямых БДА с долевыми желчными протоками (соустья с желчным протоком III сегмента и другие виды БДА) не оправдали ожидания авторов за счет того, что несмотря на из техническую сложность выполнения, быстро развивающееся опухолевое разобщение протоковых систем обоих долей печени приводит к возникновению тяжелых осложнений (гнойный абсцедирующий холангит в недренируемой доле), в значительной мере обуславливающих высокую летальность в ближайшем послеоперационном периоде. Возможности формирования БДА без резекции проксимальной части ОПП анатомически значительно ограничены за счет быстрого распространения опухоли на ворота печени и вовлечении в процесс сосудистых структур.
Впервые о резекции опухолево измененного конфлюенса долевых печеночных протоков (опухоли Klatskin-а) сообщил G. Brown в 1954 году. Однако, по сообщению таких хирургов как R. Camprodonet al. (1974), J.L. Cameron et al. (1982), H. Bismuth et al. (1988; 1992), T. Nakayama et al. (1995) возможности резекции проксимального отдела ОПП с опухолью без вмешательства на печеночной ткани не превышают 5,6 - 7%.
Повышение радикализма при резекции общего печеночного протока и его основных ветвей, улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ряд хирургов стали связывать с использованием сочетания резекции пораженной части протока и соответствующей доли печени. Сообщения J.K. Quattlebaum (1963), B. Cady and J.G.Fortner (1967) об успешно осуществленной резекции левой доли печени, а затем и A.D. Bird et al. (1969) - правой, послужили толчком к развитию хирургиии рака внепеченочных желчных протоков.Такие авторы, как L.H. Blumgart et al. (1979), R. Mizumoto et al. (1986) сообщают о повышении радикализма резекции левой и правой долей путем дополнения операции резекцией хвостатой доли печени. Другие пошли еще дальше, связывая надежды на улучшение результатов радикального лечения экстрапеченочной холангиокарциномы с вмешательствами на сосудистых образованиях ворот печени.
Поэтому в кооперативном исследовании, проведенном Y. Nimura et al. (1998), повышение доли радикально оперированных больных с экстрапеченочной холангиокарциномой связывается, в основном, с расширением объема операций, направленных на резекцию различных по объему сегментов печеночной ткани и сосудистых структур. Так в работах R. Mizumoto et al. (1986) и Y. Nimura et al. (1990) сообщается о 92,3% и 83,3% радикально оперированных больных, причем доля резекций печени составила 50 и 92,7% соответственно. Летальность по их данным колеблется в пределах от 3,3 - 17 .3% со средней продолжительностью жизни от 7 до 37,2 недель. В лучших сериях (G.M. Gazzaniga (1985), Y. Nimura (1990)) 5-летняя выживаемость достигает 37,8 - 40%.
В 1992 году H. Bismuth c коллегами предложил дифференцированный подход к радикальному лечению опухолей общего и долевых печеночных протоков в зависимости от типа блокады билиарного тракта. Авторы выделяют четыре основных типа проксимальной обтурации желчного дерева (I, II, III a, III b и IV) в зависимости от распространения опухоли на зону конфлюенса, долевые и сегментарные желчные протоки. Даже при таком стандартизированном подходе отдаленные результаты не превышают средних, указываемых в литературе: 1-летняя выживаемость - 87%, 2-летняя - 63% и 3-летняя выживаемость - 25%. Такая низкая, по мнению авторов выживаемость, связана с тем, что только в 7 (30,4%) случаях удалось подтвердить радикализм операции после гистологического исследования срезов удаленных печеночных протоков.
Кроме того, повышению доли радикальных резекций по мнению T.D. Baere et al (1996), H. Tanaka et al (1994), S. Kawasaki (1994) может способствовать предоперационная портальная и артериальная эмболизация пораженного сегмента печени, что способствует гипертрофии интактной печеночной ткани. Если использование расширенных резекций печени, по мнению авторов должно увеличить долю радикально оперированных больных и улучшить отдаленные результаты, то применение предоперационной декомпрессии внутрипеченочных желчных протоков признается большинством авторов как средство улучшения непосредственных исходов радикальных вмешательств. Методом выбора предоперационной декомпрессии при проксимальном опухолевом блоке, по мнению H. Bismuth et al. (1992), Y. Nimura et al. (1990; 1995), является чрескожная гепатохолангиостомия, несмотря на отсутствие в современной литературе больших рандомизированных сравнительных исследований эффективности применения эндоскопического и чрескожного чреспеченочного дренирования при опухолях гилюсной локализации.Кроме того, по данным Y.Nimura (1995) и M.Kanai (1996) раздельное множественное дренирование сегментарных печеночных протоков при возникновении в изолированном секторе или сегменте гнойного холангита дает надежду на благоприятный исход радикального лечения при холангиокарциномах даже с обтурацией типов III a и III b по H.Bismuth.
Использование эндоскопического дренирования или эндопротезирования при проксимальном блоке значительно чаще (41,8%), чем при дистальном (7,9%) приводит к развитию холангита, что связано как с инфицированием желчи, так и с неадекватной декомпрессией желчных протоков и сопровождается быстрым абсцедированием печени, развитием печеночной недостаточности, сепсиса и сопровождается летальностью 32 - 73%. T. Nomura et al. (1997) предлагают в таких случаях прибегать к удалению эндопротеза и выполнению чрескожного дренирования, что само по себе технически сложно при спавшихся внутрипеченочных желчных протоках. Возникновение подобных ситуаций, по мнению автора, не только опасно в плане развития фатальных осложнений, но и может существенно изменить лечебную тактику: даже после благополучного разрешения холангита и дренирования абсцессов печени от радикальной операции приходится отказываться. Однако, следует признать, что в настоящее время радикальные операции, связанные с обширными резекциями печени, мало доступны широкому кругу хирургов, сопровождаются достаточно высокими цифрами послеоперационной летальности и сравнительно небольшой продолжительностью жизни.
В случаях невозможности выполнения радикальной операции, по мнению A.A. Nicholson (1993) и других авторов, оптимальным является использование в качестве окончательного вида хирургического лечения саморасширяющихся металлических эндопротезов (стентов). Металлические стенты лишены многих недостатков пластиковых эндопротезов. Специальная конструкция стента предупреждает его дислокацию, позволяет применять его у больных с холангитом, а также предупреждает его раннюю обтурацию. A.Adam (1991), A.A.Nicholson (1993), J. Stoker (1993), K.A. Hausegger (1997) сообщают об окклюзии всего 5,3 - 10% металлических эндопротезов в средние сроки от 5 до 7 месяцев. Одновременно, эти авторы сообщают, что при опухолевой окклюзии металлического стента есть возможность выполнения эндоскопической или чрескожной диатермо- и лазерной коагуляции избыточной опухолевой ткани, что ведет к восстановлению просвета эндопротеза и не требует его замены. Летальность при использовании металлических эндопротезов не превышает 5 - 9%.
В настоящее время по данным литературы существуют две основных тенденции при лечении рака проксимального отдела общего печеночного протока: 1) применение расширенных резекций печени с резекцией и реконструкцией сосудистых структур с предварительной портальной эмболизацией пораженной доли и 2) широкое использование чрескожного чреспеченочного дренирования внутрипеченочных желчных протоков и последующего их эндопротезирования как окончательного вида хирургического лечения опухолей Klatskin-а, так как резектабельность по данным мировой и отечественной литературы не превышает в среднем 14 - 18,8% [10, 50, 64, 103, 132, 139, 167, 218].
Проблема радикального лечения рака желчного пузыря представляет собой сложную и не до конца решенную проблему гепатобилиарной хирургии и не является темой данного обзора. Но тем не менее, желтушные формы рака ЖП пузыря встречаются достаточно часто (в 30 - 57%) [32, 77, 84, 88, 89, 191], а трудности, возникающие при выполнении паллиативного желчеотведения, сходны с таковыми при операциях по поводу опухолевого поражения ОПП и его ветвей. По данным литературы [35, 121, 206, 224] оптимальным паллиативным вмешательством при МЖ на почве рака желчного пузыря является чрескожное дренирование печеночных желчных протоков c их последующим эндопротезированием.
Таким образом, в настоящее время проблема лечения опухолевой механической желтухи в значительной мере является проблемой создания билиарной декомпрессии, позволяющей не только ликвидировать вторичные осложнения холестаза (холангит, печеночная недостаточность), но и подготовить больного к радикальной операции или формированию БДА в более благоприятных условиях. В случае отказа от радикальной операции или невозможности ее выполнения малоинвазивные (эндоскопический или чрескожный) способы наружного или внутреннего желчеотведения могут стать адекватной альтернативой открытым лапаротомным паллиативным операциям.
Развитие современных неинвазивных методов диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) позволяет более целенаправленно производить отбор в дооперационном периоде кандидатов на радикальную операцию: одно- или двухэтапную. В ряде случаев точная диагностика позволяет сразу планировать «бескровные» чрескожные и эндоскопические методы билиарной декомпрессии как окончательный этап хирургического лечения, особенно при опухолевом поражении проксимальной локализации.
Вместе с тем, требуют разрешения некоторые вопросы:
1) Требует дальнейшей разработки диагностический алгоритм, сочетающий рациональное использование неинвазивных методов и дифференцированное применение методов прямого контрастирования билиарного тракта в зависимости от уровня обтурации билиарного тракта;
2) У больных раком ПДЗ после использования в качестве окончательного варианта паллиативного лечения эндопротезирования возникают такие поздние осложнения, как дуоденальная непроходимость, дислокация и обтурация стента с рецидивом желтухи и холангита, что требует срочных повторных вмешательств, в том числе и лапаротомных, что сопровождается высокой летальностью. По этой причине остается актуальной проблема дифференцированного выбора метода окончательного желчеотведения
8-09-2015, 21:06