Размеры сердца у больных с констриктивным перикардитом, как правило, не увеличены, что имеет значение при дифференциальной диагностике констриктивного перикардита и других заболеваний сердца, ведущих к выраженной правожелудочковой недостаточности.
У пожилых размеры сердца могут быть увеличены (вследствие, например, артериальной гипертензии или в случаях развития констриктивного перикардита на фоне ревматического порока сердца; однако последнее сочетание считается редким).
Сердце может быть увеличено также в случае сочетания перикардита с тяжелым миокардитом (естественно, что такое заключение делается ретроспективно, так как с момента острого перикардита и миокардита до выявления констриктивного синдрома проходит много времени). Существенным надо признать, что сердце у таких больных увеличено тотально в отличие от больных с пороками сердца, у которых отмечается изолированное (или преимущественное) увеличение отдельных камер сердца.
Электрокардиограмма отражает неспецифические признаки, во многом сходные с наблюдаемыми у больных с выпотом в полость перикарда.
1. Снижение вольтажа комплекса QRS и признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости.
2. Увеличение и зазубренность зубца РII ; зубец Pv 1 сходен с Р-mitrаlе, так как имеется увеличенная вторая негативная фаза зубца.
3. Уплощение или инверсия зубца Т в различных отведениях.
Лабораторные исследования при констриктивном перикардите проводятся с целью: 1) установления этиологии заболевания, что оказывается возможным нечасто; 2) определения вовлечения в патологический процесс печени (вследствие хронического застоя крови или утолщения фиброзной оболочки) и наличия, а также выраженности функциональных ее изменений (прежде всего следует обращать внимание на степень снижения уровня альбумина сыворотки, повышение уровня сывороточных ферментов АСТ и АЛТ, снижение уровня протромбине и холинэстеразы, а также повышение содержания билирубина).
Диагностика. Констриктивный перикардит распознают на основании следующих признаков:
1. Повышение венозного давления при отсутствии признаков поражения сердца (в виде кардиомегалии, органических шумов, ИБС, артериальной гипертензии).
2. Асцит и увеличение печени.
3. Отсутствие пульсации по контуру сердца.
4. Обнаружение обызвествления перикарда.
5. Недостаточное диастолическое расслабление желудочков (обнаруживается при зондировании правых отделов сердца).
Дифференциальный диагноз.
Отличительные особенности болей при перикардите и кардиалгии |
|
Острый перикардит |
Кардиалгия |
В прошлом боли в области сердца отсутствовали или отличались по характеру от данного приступа |
Обычно периодически возникали кратковременные боли колющего характера |
| Болям обычно предшествует инфекционное заболевание | Усиление болей связано с утомлением или волнением' |
| Больной называет определенный день начала заболевания | Началом заболевания считает один из сильных приступов болей или их учащение |
| Боли носят стереотипный характер, редко иррадиируют влево, чаще вправо и в надчревье | Боли разнообразны по характеру и по локализации («богатство субъективных жалоб») |
| Боли постоянны и, раз появившись, продолжаются без светлых промежутков | Возникают короткими приступами и временами исчезают полностью |
| Усиливаются при глубоком вдохе и движениях | Боли возникают независимо от движений |
| Сопровождаются общим недомоганием, падением аппетита, сухим кашлем, иногда субфебрильной температурой, лейкоцитозом | Признаки воспалительного заболевания отсутствуют |
| Иногда удается выслушать шум трения перикарда | Тоны сердца чистые |
| На ЭКГ конкордантное смещение 5 — Т или более стойкая инверсия Т | Нормальная ЭКГ |
| Различия в клинической картине перикардита и плеврита | |
| Острый перикардит | Острый плеврит |
Боли локализуются за грудиной и иррадиируют чаше вправо 11 в подложечную область |
Боли не только в области сердца, но и под левой лопаткой и под ключицей |
Шум трения синхронен сердечным сокращениям и отчетлив в зоне абсолютной сердечной тупости, мало меняется в зависимости от дыхательных фаз, носит изолированный характер |
Шум трения, если и синхронен сердечным сокращениям, выслушивается только по контуру сердечной тупости, часто исчезает на выдохе, его удается выслушать также вне границ сердца |
| Обнаруживаются характерные изменения ЭКГ | Рентгенологически отмечается уменьшение подвижности купола диафрагмы, спаечный процесс в синусах, следы жидкости в плевральной полости |
Лечение.
Лечебная программа:
1.Лечебный режим
2.Воздействие на этиологический фактор.
3.Лечение НПВС.
4.Глюкокортикоиды.
5.пункция перикарда.
6.Лечение отёчно-асцитического синдрома при развитии констриктивного перикардита или быстром накоплении выпота в полости перикарда.
7.Хирургическое лечение.
I. Лечебный режим:
Постельный режим, особенно при наличии выпота в полости перикарда. При экссудативном перикардите, сопровождающемся выраженной одышкой, отёчно-асцитическим синдромом больной дожжен находиться на строгом пастельном режиме. Расширение режима производится после значительного улучшения больных, исчезновении выпота. Длительность постельного режима при значительном выпоте в полости перикарда может составлять 3 – 4 недели и более. При фибринозном перикардите строгий постельный режим не обязателен, если только перикардит не обусловлен тяжело протекающим основным заболеванием, например, при системной красной волчанке, другими заболеваниями соединительной ткани, системы крови.
Больной с тяжело протекающим экссудативным перикардитом должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии, осмотрен торакальным хирургом для принятия решения о необходимости пункции перикарда.
II. Этиологическое лечение.
Этиологическое лечение перикардита возможно в ряде случаев и может сыграть существенную и даже решающую роль в выздоровлении больного.
Если удается установить связь развития перикардита с инфекцией (при пневмонии, экссудативном плеврите), то проводится курс антибактериальной терапии. В частности при пара- и постпневмоческих перикардитах назначают пенициллин по 1 млн. ед. 6 раз в сутки внутримышечно и полусинтетические пенициллины – оксациллин 0,5 г. 4 раза в сутки или другие антибиотики, учитывая чувствительность микроорганизмов.
R.pSol. BenzylpenicylliniNatrii 1 млн. ед
D.t.d. № 30 in flaconis
Signa: внутирмышечно по 1 млн. ед через 4 часа.
R.p. Tabulettaeoxacyllini 0,5
D.t.d№ 20
Signa: по одной таблетке 4 раза в день.
Туберкулез является причиной 4% случаев развития острого перикардита, 7% случаев тампонады сердца, 6% случаев констриктивного перикардита. При туберкулезном перикардите проводят лечение тремя противотуберкулезными препаратами не менее шести месяцев с учетом посевов микрофлоры: назначают изониазид 300 мг в день (вместе с 50 мг пиридоксина) рифампицин 600 мг в день, стрептомицин 1 г в сутки или этамбутол 15 мг/кг в сутки.
Если перикардит является проявлением системного заболевания соединительной ткани, то проводят лечение этого заболевания (глюкокортикоиды при системной красной волчанке, цитостатическая терапия ревматоидного артрита).
При распространении лейкозного и лимфогранулематозного процесса на листки перикарда проводят лечение цитостатиками. В ряде случаев необходимо предусмотреть устранение профессиональных и прочих внешних этиологических факторов, при перикардитах аллергического и иммунного генеза – проводится десенсибилизирующая и глюкокортикоидная терапия.
При ревматическом перикардите проводится лечение ревматизма. При гнойных перикардитах антибиотики вводятся в полость перикарда.
III. Лечение НПВП.
Они обладают не только противовоспалительным, но и обезболивающим и легким иммунодепрессивным действием. В определенной мере они являются патогенетическими средствами в лечении перикардита, особенно фибринозного. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г 3 – 4 раза в сутки после еды, вольтарен (ортофен) по 0, 0025 г 3 – 4 раза в сутки, бруфен по 0,4 г 3 раза в день в течение 3 – 4 недель.
R.p. Idometacini 0,025
D.t.d № 21 in tabulettis
Signa: по одной таблетке 3 раза в день, после еды.
IV. Лечение глюкокортикоидами.
В развитии перикардита играют значительную роль аллергические и аутоиммунные механизмы. Под влиянием этиологического фактора происходит повреждение перикарда появление аутоантигенов с последующим образованием антиперикардиальных антител, циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов, а формирование иммунной реакции по типу гиперчувствительности замедленного типа. Иммунные механизмы развития перикардита особенно выражены при аллергических и системных заболеваниях соединительной ткани. Но имеют место также и при перикардитах другой этиологии, но их выраженность значительно меньшая.
Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным антиаллергическим и иммунодепрессивным действием, и могут рассматриваться как средство патогенетической терапии.
Показания к назначению глюкокортикоидов:
1.перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (начальная доза преднизолона при этих заболеваниях может колебаться от 30 до 90 мг в сутки), в зависимости от активности основного заболевания и выраженности экссудативного процесса.
2.перикардит при активном ревматическом процессе III степени как проявление панкардита (начальная суточная доза преднизолона 20 – 30 мг)
3.аутоиммунный перикардит при инфаркте миокарда как проявление постинфарктного синдрома Дресслера (начальная суточная доза преднизолона 10 – 15 мг)
4.туберкулезный экссудативный перикардит стойкого характера, рецидивирующий, при отсутствии эффекта от противотуберкулезной терапии (начальная доза преднизолона 40 – 60 мг в сутки)по данным Strang (1988) добавление к противотуберкулезным средствам преднизолона на протяжении 11 недель снижает летальность и потребность в пункции перикарда.
5.Тяжело протекающий экссудативный перикардит неустановленной этиологии (начальная доза преднизолона 30 – 40 мг в сутки). В этом случае глюкокортикоиды вводят в полость перикарда.
Лечение преднизолоном в проводят до улучшения состояния больного, затем дозы постепенного понижают (на 2,5 – 5 мг в неделю), курс лечения может составлять 4 – 6 недель.
Глюкокортикоиды не назначают при гнойных перикардитах, а также при перикардитах, обусловленных опухолями.
R.p. Tab. Prednizoloni 0,005
D.t.d№ 30
Signa: при активном ревматическом процессе по 1 таблетке 6 раз в день.
V. Пункция полости перикарда.
Показания для пункции:
1.Быстрое избыточное накопление экссудата в полости перикарда и развитие тампонады сердца (в этой ситуации пункция является неотложным лечебным мероприятием)
2.Гнойный перикардит.
3.Экссудативный перикардит неясной этиологии (для уточнения или верификации диагноза)
При гнойном экссудативном перикардите с помощью пункции производят удаление гноя и введение в полость перикарда антибиотиков. При развитии тампонады сердца необходимо быстро установить диагноз, основываясь на клинике.
Симптомы тампонады сердца:
1.Появление резко выраженной одышки.
2.Чувство страха смерти.
3.Набухание вен шеи, причем при вдохе вены не спадаются.
4.Холодный пот.
5.Отечность лица и шеи.
6.Цианоз губ, носа, ушей.
7.Слабый, аритмичный, пульс.
8.Снижение артериального давления.
9.Быстрое нарастание асцита, увеличенная и болезненная печень.
С целью профилактики тампонады сердца назначается бессолевая диета, ограничивается потребление жидкости до 600 мл в сутки, назначаются мочегонные средства – 40 – 80 мг фуросемида внутривенно с последующим приемом внутрь до 80 – 120 мг в сутки.
VI. Лечение отечно-асцитического синдрома.
При значительном и быстром накоплении экссудата в полоти перикарда развивается отечно-асцитический синдром. В этом случае больному назначается диета с ограничением поваренной соли до 2 г в сутки. Назначают мочегонные – фуросемид 80 – 120 мг в сутки в сочетании с верошпироном 100 – 200 мг в сутки. При отсутствии артериальной гипертензии для усиления мочегонного эффекта можно сочетать гипотиазид по 0, 025 г 1 – 2 раза в день с фуросемидом и верошпироном.
VII. Хирургическое лечение.
При констриктивном перикардите этиологическое и консервативное лечение не дают значительного эффекта. Поэтому производят перикардэктомию. Цель операции – освобождение от сдавливающей капсулы желудочков, особенно левого желудочка, что помогает восстановить диастолическое наполнение желудочков. При констриктивных вариантах и “панцирном сердце” производится фенестрация обызвествленной капсулы в области желудочков, преимущественно левого желудочка, что помогает желудочкам активно расширятся в диастолу в направлении фенестр.
Литература.
1. З.М. Волынский, Е.Е. Гогин – Заболевания перикарда. Ленинград., Медицина 1964 г .
2. Е.Е. Гогин – Болезни перикарда. – М., Медицина 1979 г.
3. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко – Внутренние болезни. М, Медицина 1994 г.
4. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев – Внутренние болезни. М., Медицина 1991 г.
5. А.И. Окроков – Лечение болезней внутренних органов. Витебск 1998 г.
6. Л.Ф. Руднева – Перикардиты. Учебно-методические рекомендации для студентов. ТГМА 1998 г.
Ярославская Государственная Медицинская Академия
Кафедра терапии педиатрического факультета
Заведующий кафедрой:
Профессор А.А. Зотов
Преподаватель:
Ю.А. Кузнецов
РЕФЕРАТ.
ПЕРИКАРДИТЫ:
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Подготовил:
Студент 5 курса 16 группы
педиатрического факультета
Трефилов М.В.
Ярославль 2001 г.
8-09-2015, 21:09