Эпидуральную анестезию проводят однократно или устанавливают катетер для длительной инфузии анестетика. Для инфузии можно использовать также смесь местного анестетика с наркотическим анальгетиком (например: 20 мл 0,5% бупивакаина + 200 мкг фентанила + 26 мл 0,9% NaCl; вводят со скоростью 5 – 8 мл/ч). этот вид обезболивания особенно эффективен при боли в груди. Необходима консультация анестезиолога и последующее наблюдение квалифицированной медсестры.
Если не применяют аспирационное дренирование, анальгетик можно ввести в плевральную полость.
Выбор оперативного доступа.
При повреждениях сердца и магистральных сосудов предпочтение отдают продольной стернотомии . Удобен и левосторонний переднебоковой доступ; разрез делают в IV – V межреберье и при необходимости расширяют вбок. Однако при таком доступе затруднен подход к устью магистральных сосудов. При повреждении плечеголовного ствола выполняют стернотомию с переходом на шею вдоль m. sternocleidomastoideus или вдоль ключицы. При одностороннем тотальном гемотораксе прибегают к переднебоковой или заднебоковой торакотомии на стороне повреждения. При правостороннем гемотораксе предпочитают положение больного на спине, поскольку в положении на левом боку сердечно-легочная реанимация, если в ней возникает необходимость, крайне затруднена. Оптимальный доступ к грудной аорте – левосторонняя заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье (здесь обычно расположена дуга аорты при однолегочной ИВЛ). Тем не менее, если не исключено повреждение позвоночника, используют передний доступ, а для визуализации грудной аорты отводят верхушку легкого или применяют однопросветную эндотрахеальную трубку с бронхоблокатором. В качестве бронхоблокатора можно использовать катетер Фогарти большого диаметра. При подозрении на гемоперикард проводят диагностическую субксифоидальную перикардиотомию (как самостоятельное вмешательство или во время операции на органах брюшной полости) . Над мечевидным отростком делают разрез кожи длиной 5 – 7,5 см и рассекают апоневроз по белой линии живота. Мечевидный отросток иссекают, тупо отслаивают ткани средостения, обнажают участок перикарда и рассекают его. При обнаружении крови в полости перикарда проводят стернотомию, останавливают кровотечение, ушивают рану сердца или магистрального сосуда. Все это нужно обязательно учесть при подготовке к операции. Субксифоидальный доступ используют только в диагностических целях; для специализированных операций он не годится.
Профилактика легочных осложнений (пневмонии, ателектаза).
Цель – обеспечить освобождение дыхательных путей от мокроты и глубокое дыхание. Показаны аспирация мокроты через назотрахеальную трубку, перкуссионный и вибрационный массаж, постуральный дренаж, спиротренажер, дыхание увлажненным кислородом, обезболивание. Все эти мероприятия являются не взаимоисключающими, а взаимодополняющими. В освобождении дыхательных путей от мокроты и крови после травмы существенную помощь может оказать бронхоскопия.
Тактика ведения больных при некоторых видах травм груди.
Тампонада сердца представляет собой острую сердечную недостаточность, обусловленную скоплением крови или другой жидкости в полости перикарда. Это угрожающее жизни состояние, требующее неотложного вмешательства.
Диагностика.
Триада Бека (падение АД, увеличение ЦВД, глухость сердечных тонов) – признак тампонады, обусловленной гемоперикардом.
Набухание шейных вен в сочетании с артериальной гипотонией и тупой травмой сердца или проникающим ранением.
Парадоксальный пульс отражает снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.; появляется при значительном скоплении крови в полости перикарда.
При ЭхоКГ выявляют жидкость в полости перикарда и диастолическое спадение правого желудочка.
При рентгенографии наблюдается увеличение тени сердца (при условии большого количества жидкости).
Лечение.
В период подготовки к операции для временного улучшения гемодинамики показана инфузионная терапия .
Экстренная пункция перикарда позволяет быстро стабилизировать АД. Иглу для спинномозговой пункции вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой под углом 30о к коже, направляя ее вперед по оси тела. Поршень шприца все время подтягивают на себя. К игле присоединяют электрод II стандартного отведения ЭКГ: если игла коснется эпикарда, это сразу же отразится на кардиограмме. Для улучшения гемодинамики, как правило, достаточно эвакуировать 50 – 100 мл жидкости. Если тампонада обусловлена кровотечением, в полости перикарда на время оставляют пластиковую канюлю. При стабильной гемодинамике экстренную пункцию не проводят, больного переводят в операционную для субксифоидальной перикардиотомии.
Хирургическое вмешательство . Производят стернотомию или левостороннюю переднебоковую торакотомию в IV межреберье. Оба доступа позволяют вскрыть перикард, устранить сдавление сердца и остановить кровотечение. В ходе операции на органах брюшной полости экстренную перикардиотомию можно провести через субксифоидальный доступ.
Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости. Причиной может быть повреждение легкого, трахеи, бронхов или грудной стенки, либо сочетание этих повреждений. При «сосущих» ранах грудной стенки плевральная полость сообщается с атмосферой; исчезновение отрицательного давления в плевральной полости делает дыхательные движения неэффективными (открытый пневмоторакс). Если во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха мягкие ткани грудной стенки или паренхима легкого перекрывают раневой канал и препятствуют выходу воздуха наружу, то пневмоторакс называется клапанным. В этом случае объем воздуха и давление в плевральной полости постепенно нарастают и возникает напряженный пневмоторакс. Основные патофизиологические последствия открытого пневмоторакса – гиповентиляция и перемещение воздуха из здорового легкого в спавшееся во время выдоха и обратно во время вдоха. При напряженном пневмотораксе кроме этого сдавливаются вены средостения, снижается венозный возврат и нарушается вентиляция здорового легкого. Дисфункция миокарда, обусловленная кислородным голоданием, усугубляет нарушения гемодинамики.
Признаки напряженного пневмоторакса:
подкожная эмфизема;
громкий тимпанический звук на стороне пораженного легкого при перкуссии;
смещение трахеи в сторону здорового легкого;
ослабление дыхательных шумов;
нестабильность гемодинамики.
Данные рентгенографии:
легочное поле повышенной прозрачности, граница спавшегося легкого пересекает тени ребер;
уплощение или прогиб вниз купола диафрагмы;
смещение средостения в сторону здорового легкого.
Лечение.
Дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии или в V межреберье по средней подмышечной линии.
До установки дренажа можно провести экстренную плевральную пункцию. Отсосав воздух, иглу или катетер оставляют открытыми. Пальцевое исследование подкожного канала и плевральной полости облегчает правильную установку дренажа. Конец его должен быть направлен к верхушке легкого. Наружный конец дренажа подключают к трехбаночной дренажной системе; отрицательное давление должно быть равным 15 – 20 см вод. ст. При пневмогемотораксе, нередко возникающем при травмах, аспирационное дренирование во время подготовки к операции позволяет удалить из плевральной полости и кровь, и воздух.
При оказании первой помощи «сосущие» раны грудной стенки обычно закрывают герметичной повязкой. Если повреждено легкое, это может привести к напряженному пневмотораксу. При любых признаках ухудшения состояния повязку немедленно снимают и проводят хирургическую обработку раны, направленную на устранение клапана. Может потребоваться интубация трахеи. Если состояние стабилизировалось, наглухо ушивают рану, а плевральную полость дренируют через контрапертуру.
При всех видах пневмоторакса дренирование продолжают до тех пор, пока выделение воздуха не прекратится, а объем поступающей по дренажу жидкости не снизится до 50 мл/сут.
Гемоторакс –скопление крови в плевральной полости. При гемотораксе вакуум в плевральной полости сохраняется, поэтому нарушения вентиляции существенно меньше, чем при пневмотораксе. Однако при сильном кровотечении кровь сдавливает легкое и смещает средостение в противоположную сторону. Тотальный гемоторакс считается самым серьезным осложнением травм груди, поскольку один плевральный мешок может вместить более половины ОЦК. Особенно опасны колотые раны у основания шеи, которые часто сопровождаются повреждением крупных сосудов и кровотечением в плевральную полость. Дренирование плевральной полости начинают как можно раньше; отсасываемую кровь используют для обратного переливания.
Признаки тотального гемоторакса:
ослабление дыхательных шумов на стороне пораженного легкого;
притупленный звук при перкуссии;
при рентгенографии – полное или частичное затемнение легочного поля на стороне поражения, смещение средостения в сторону здорового легкого;
Лечение.
Плевральную полость дренируют в пятом межреберье по средней подмышечной линии, используя трубку большого диаметра. Если кровь удалось полностью удалить и это подтверждено рентгенологически, то операцию можно отложить на 1 – 2 ч.
Дальнейшая тактика лечения зависит от объема кровопотери и от того, продолжается кровотечение или нет. При тотальном гемотораксе кровопотеря обычно велика, хирургическое вмешательство необходимо.
Состояние больного может быть настолько тяжелым, что предоперационная подготовка и перевод в операционную оказываются невозможными. В этом случае для остановки кровотечения торакотомию проводят в приемном отделении. Показаниями с такому экстренному вмешательству служат прогрессирующее падение АД несмотря на переливание крови, инфузионную терапию и введение сосудосуживающих средств, или внезапная остановка кровообращения после тупой травмы или проникающего ранения груди.
Больного укладывают на спину и проводят разрез в IV – V межреберье (переднебоковой доступ). Прижатие пальцем сердца или аорты либо наложение зажима на корень легкого нередко позволят спасти жизнь и выиграть время для оказания специализированной помощи. При повреждении легочных вен нельзя допускать попадания воздуха в кровяное русло. Массивное венозное кровотечение из паренхимы легких (алая кровь) должно быть остановлено как можно быстрее. В противном случае возможна воздушная эмболия. Если источник кровотечения находится в воротах легкого, накладывают зажим на корень легкого. Доступ к нисходящей аорте получают, рассекая легочную связку. Временно перекрыв кровоток в нисходящей аорте, можно восстановить кровоснабжение сердца и головного мозга. Как правило, при проникающих ранениях груди эффективность экстренной торакотомии выше, чем при тупых травмах, поскольку последние сопровождаются более тяжелыми повреждениями.
Ушиб легкого характерен для тупой травмы груди и часто локализуется под «реберным клапаном». В течение 24 – 48 часов после травмы может развиться острая дыхательная недостаточность. Клиническая картина и данные рентгенографии напоминают пневмонию, однако в первое время нет лихорадки и признаков инфекции. Диффузное пропитывание кровью паренхимы легких, обусловленное множественными кровоизлияниями, может привести к выключению из вентиляции пораженного участка легкого, внутрилегочному шунтированию легкого, гипоксемии. Эти изменения развиваются постепенно и достигаю максимума через 24 – 48 часов после травмы, поэтому диагноз часто ставят с опозданием.
Лечение консервативное: ингаляция кислорода, физиотерапия, отсасывание мокроты, при дыхательной недостаточность – ИВЛ, при инфекционных осложнениях – антибиотики. Впоследствии в зоне ушиба могут сформироваться полости, в этом случае показаны антибиотикотерапия или резекция легкого (в тяжелых случаях – и то, и другое).
Респираторный дистресс-синдром взрослых («шоковое легкое») нередко развивается у больных с травмами груди и проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной нарастающим отеком легких. В основе этого осложнения лежит повышение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны. Характерны тяжелая гипоксемия, не реагирующая на увеличение фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси, снижение податливости легких и увеличение работы дыхания; на рентгенограмме – диффузная инфильтрация легких. Признаки инфекции отсутствуют. Из многочисленных причин следует выделить ишемию легкого, обусловленную шоком; жировую эмболию, возникающую при переломах длинных трубчатых костей; массивные переливания крови и массивную инфузионную терапию. Для профилактики РДС взрослых при переливании крови нужно использовать микропористые фильтры и не допускать объемной перегрузки.
Лечение: проводят ИВЛ с ПДКВ, ограничивают поступление жидкости, назначают диуретики. Кортикостероиды не рекомендуются.
Разрыв диафрагмы обычно возникает при тупых травмах груди или живота. Проникающие ранения груди и живота тоже могут сопровождаться повреждением диафрагмы, которая при консервативном лечении часто остается нераспознанной и много лет спустя проявляется ущемленной диафрагмальной грыжей. Более того, ранения диафрагмы часто не замечают даже во время лапаротомии. Напротив, при тупой травме обычно возникают обширные разрывы диафрагмы, часто с выпадением органов брюшной полости в грудную (т. е. с образованием травматической диафрагмальной грыжи). При рентгенографии грудной клетки обычно выявляют горизонтальные уровни жидкости и газа в нижних отделах легочный полей. Большие травматические грыжи затрудняют дыхание. Для восстановления целостности диафрагмы необходимо хирургическое вмешательство. Сразу после травмы предпочтительна лапаротомия (за исключением больных с тяжелыми сопутствующими повреждениями органов грудной полости). Напротив, длительно существующий дефект диафрагмы обычно ушивают со стороны грудной полости, поскольку этот доступ удобнее для разделения внутригрудных спаек. Диагноз можно уточнить с помощью торакоскопии.
Повреждения сердца .
При ранениях чаще всего страдают расположенные спереди правый желудочек и передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии. Рану сердца ушивают нерассасывающимися нитками, накладывая вы на всю толщину миокарда и стараясь не захватить коронарные артерии. При повреждении проксимальных отделов коронарных артерий единственный способ избежать обширного инфаркта миокарда и гибели больного – экстренное коронарное шунтирование. Перевязывать можно только самые дистальные ветви. При проникающих ранениях сердца возможно повреждение внутрисердечных структур, поэтому во время операции тщательно пальпируют все камеры сердца. Дрожание при пальпации – признак нарушения целости межжелудочковой перегородки или клапана. Дефекты межжелудочковой перегородки в остром периоде после травмы, как правило, не ушивают. Исключение составляют больные с острой сердечной недостаточностью, обусловленной сбросом крови слева направо. Тоже самое касается повреждений клапанов . При тупой травме груди возможны разрывы камер сердца с развитием тампонады. Большинство таких больных погибает на месте происшествия, остальным необходимо экстренное хирургическое вмешательство. Во время операций, как правило, обнаруживают разрыв предсердия, который нужно ушить. Ушиб сердца лечат так же, как инфаркт миокарда, поскольку и клиническая картина и осложнения (в том числе аритмии, разрыв стенки желудочка) весьма сходны. В тяжелых случаях могут потребоваться инотропные средства и внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Травматическая асфиксия возникает при сильном одномоментном или длительном сдавлении грудной клетки. Лицо, шея и верхняя половина груди («декольте») имеют синюшную или багровую окраску, цвет остальных кожных покровов не изменен. Характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые, конъюнктиву. В остром периоде отмечается неврологическая симптоматика (потеря сознания, психические нарушения, эпилептические припадки), которая обычно исчезает в течение суток послу травмы. Цианоз лица недопустимо расценивать сразу как признак дыхательной недостаточности и приступать к ИВЛ. Действуя таким образом, легко пропустить другие угрожающие жизни состояния.
Повреждение аорты и ее ветвей можно заподозрить по разнице пульсации справа и слева на сонных артериях и сосудах верхних конечностей. При аускультации иногда можно уловить шум над местом повреждения аорты.
Если в повседневной жизни травмы грудной клетки не столь часты, то разрывы грудной аорты при этом в течение последних десяти-пятнадцати лет значительно возросли из-за участившихся автодорожных травм. В этих случаях повреждение очень быстро приводит пострадавшего к смерти из-за массивного внутриплеврального или, реже, перикардиального кровотечения.
Это свидетельствует о необходимости скорейшей транспортировки пострадавшего в специализированное отделение (торакальное, сочетанной травмы или сосудистое). В таких центрах диагностика сосудистой травмы должна выполняться по срочным показаниям с целью уточнения показаний к операции (коррекции сочетанных повреждений органов). Единственным методом, позволяющим точно поставить диагноз разрыва аорты, является аортография. Она позволяет одновременно увидеть весь сосуд и его основные ветви, то есть все участки, на которых возможно повреждение.
При проникающем ранении аорта может быть повреждена в любом месте. Реконструктивную операцию при разрыве аорты необходимо выполнять экстренно!
Важными элементами успеха являются не только экстренная госпитализация и экстренная операция, но и квалификация и состав квалифицированной бригады (сосудистый хирург, травматолог, торакальный хирург, перфузиолог). В некоторых случаях разрыва восходящей части дуги аорты возникает необходимость подключения аппарата искусственного кровообращения. При отсутствии подобного оборудования перевод пострадавшего в кардиохирургическое отделение вряд ли будет оправдан из-за тяжести состояния.
Схематически, в зависимости от степени тяжести травмы, могут быть представлены три степени срочности выполнения оперативного пособия.
Травма, не совместимая с жизнью . Смерть пострадавшего чаще связана с остановкой сердца из-за массивной кровопотери. Обычно это происходит при транспортировке пострадавшего до прибытия в лечебное учреждение. Одним из немногих шансов является выполнение торакотомии в специализированной машине “скорой помощи” непосредственно на месте происшествия без анестезии и без строгого соблюдения асептики и антисептики на стороне открытой раны грудной клетки либо на стороне гемоторакса. В зависимости от топографии сосудистого повреждения удается под визуальным контролем придавливанием стерильной салфеткой либо пережатием сосуда снизить интенсивность кровопотери или полностью остановить кровотечение, одновременно контролировать сердечную деятельность, выполняя при необходимости прямой массаж, пережатие нисходящей аорты.
При разрыве грудной аорты лишь такие решительные действия могут восстановить сердечную деятельность и сохранить адекватное, для сохранения жизнедеятельности важных органов, кровоснабжение. В такой ситуации при экстренной эвакуации пострадавшего одновременно может быть выполнена интубация трахеи и начало общей анестезии. Выполняется внутривенное капельное введение замещающих растворов через одну или несколько периферических вен. Рана прикрывается стерильной салфеткой и обрабатывается асептическим раствором.
Одновременно с выполнением описанных манипуляций по рации сообщается в стационар о необходимости экстренной подготовки операционной (специальный инструментарий, протезы, оборудование, препараты крови и пр.) и специализированной хирургической бригады.
Л и т е р а т у р а.
- Александровский Б.П., Барнебойм А.М.. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. – Киев: Здоровье, 1983 г.
- Клиническая хирургия. /Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. – М.: Практика, 2000 г.
- Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. Неотложная хирургия груди и живота. – Л.: Медицина, 1984.
- Справочник по клинической хирургии. /Под ред. В.И. Стручкова. – М.: Медицина, 1978 г.
- Хирургия, руководство для врачей и студентов. /Под ред. Ю.М. Лопухина, В.С. Савельева – М.: Геоэтар, 1997 г.
- Частная хирургия. Т. 1 /Под ред. Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Специальная литература, 1998 г.
8-09-2015, 21:09