1. Введение преподавателя.
2. Контрольный опрос.
3. Самостоятельная работа студентов.
4. Практическая работа студентов.
5. Решение ситуационных задач.
6. Подведение итогов.
7. Домашнее задание.
Вопросы базовых дисциплин к занятию:
1. Анатомия гипоталамуса и гипофиза:
- строение;
- расположение;
- кровоснабжение;
- иннервация.
2. Физиология гипоталамуса и нейрогипофиза:
- гормоны;
- взаимосвязь с другими органами.
3. Биологические эффекты вазопрессина.
Задачи для програмированного контроля.
1. Какие из симптомов характерны для: а) несахарного диабета, б) сахарного диабета:
1.1.Жажда, полидипсия;
1.2. Полиурия;
1.3. Нарушение сна;
1.4. Зуд кожных покровов;
1.5. Фурункулез;
1.6. Слабость, утомляемость;
1.7. Гипостенурия;
1.8. Изостенурия;
1.9. Нарушение менструальной функции у женщин;
1.10. Сухость кожных покровов;
1.11. Ухудшение зрения;
1.12. Снижение секреции ЖКТ.
2. Какие из дополнительных методов исследования позволяют поставить диагноз:
а) сахарного диабета, б) несахарного диабета:
2.1. О.А.К.
2.2. О.А.М.
2.3. Биохимия крови.
2.4. Ионограмма.
2.5. Сахар крови.
2.6.Сахар мочи.
2.7. Определение С-пептида.
2.8. Рентгенограмма черепа.
2.9. Компьютерная томография.
2.10. Определение уровня вазопрессина в сыворотке крови.
3. Консультации каких специалистов необходимы в диагностике: а) сахарного диабета, б) несахарного диабета :
3.1. Хирург.
3.2. Окулист.
3.3. Невропатолог.
3.4. Нефролог.
3.5. Кардиолог.
3.6. Дерматолог.
3.7.Гинеколог.
4. Какие препараты применяют в лечении несахарного диабета:
4.1. Гликвидон.
4.2. Адиурекрин.
4.3. Фуросемид.
4.4. Метформин.
4.5.Хлорпропамид.
4.6. Карбамезепин.
4.7. Минидиаб.
4.8. Адиуретин.
4.9. Гипотиазид.
4.10. Кавентон.
4.11. Питуитрин.
5. Применяеться ли хирургическое лечение в терапии а) несахарного диабета, б) сахарного диабета:
а) Да;
б) Нет.
Основные понятия и положения темы:
Несахарный диабет - это синдром, обусловленный либо выпадением секреции вазопрессина, либо нечувствительностью эпителия почечных канальцев к этому гормону.
В основе большинства случаев дефицита вазопрессина лежит недостаточность нейросекреторных клеток гипоталамуса, аксоны которых формируют нейрогипофиз. Разрушение этих клеток может обуславливаться разнообразными причинами, но общий итог один - полиурия.
Причины полиурии:
1. Дефицит АДГ (нейрогенный несахарный диабет)
А. Приобретенный
1. Идиопатический
2. Травма (случайная, хирургическая)
3. Гранулема (саркоидоз, гистиоцитоз)
4. Инфекции (менингит, энцефалит)
5. Сосудистые повреждения (Синдром Шиена, аневризмы)
Б. Семейный
2. Избыточное потребление воды (первичная полидипсия)
А. Приобретенное
1. Идиопатическое
2. Шизофрения
3. Нечувствительность к АДГ (нефрогенный несахарный диабет)
А. Приобретенная
1. Инфекция (пиелонефрит)
2. Постобструктивная (гипертрофия предстательной железы, обструкция мочеточника)
3. Нарушения системы крови (серповидно клеточная анемия)
4. Инфильтративные процессы (амилоидоз)
5. Кисты (поликистоз почек)
6. Метаболические нарушения (гипокалиемия, гиперкальциемия)
7. Гранулема (саркоидоз)
8. Токсикоз (отравление литием, метоксифлураном)
9. Перегрузка растворенными веществами (глюкозурия)
Б. Семейная
Основные клинические симптомы несахарного диабета.
1. Полиурия
2. Полидипсия
3. Низкая относительная плотность мочи
4. Бессонница, раздражительность, слабость, головная боль.
5. Нарушения со стороны ЖКТ: запоры, хронический гипоацидный гастрит, колит.
6. Сухость кожи и слизистых; уменьшается слюно- и потоотделение.
7. У женщин возможны нарушения менструальной и детородной функции, у мужчин - снижение либидо и потенции.
8. Дети нередко отстают в росте, физическом и половом развитие.
Алгоритм дифференциальной диагностики полиурии-полидипсии
Плотность мочи
 |
не изменена или повышена низкая или нормальная
глюкозурия
 |
есть нет
 |
 |
гипергликемия толерантность к углеводам
 |
 |
сахарный диабет ненарушена
 |
анамнез
 |
гипертоническая болезнь, Транзиторные Чаще психотравма Без определенных
болезни почек. Поли- нарушения Полидипсия и по- указаний, судоро-
урическая стадия ХПН, вследствие урия в основном ги рук, боли в кос-
гидронефроз. Дополни- нейроинфекции. в дневное время. тях, позвоночни-
тельное предписание: ке, частые перело-
исследовать мочевой осадок, мы костей.
белки, липиды, креатинин,
мочевину. Радиоизотопная
ренография, выделительная
урография.
Переносимость пробы с лишением жидкости.
 |
 |
Хорошая, повышается плотность мочи. Резкое ухудшение
самочувствия.
Рентгенограмма черепа.
Психогенная полидипсия. Возможны симптомы Остеопороз.
внутричерепной гипертензии.
Рентгенограмма
костей.
. .
Нет изменений.Тотальный остеопороз.
Переломы.
 |
Несахарный диабет. Почечная форма ги-
перпаратиреоза
Дополнительное предпи-
сание: исследовать каль-
ций, фосфор.
Дифференциальный диагноз с психогенной полидипсией.
Общие признаки: Жажда, полиурия.
Отличия: Психогенная полидипсия встречается преимущественно у женщин, развитие заболевания постепенное, без изменения общего состояния. При ограничении жидкости диурез снижается и увеличеваентся плотность мочи. Отсутствуют признаки сгущения крови, проба с ограничением жидкости не вызывает признаков дегидратации.
Дифференциальный диагноз с полиурией при хронической недостаточности функции почек (ХПН):
Общие: Обильный диурез, жажда.
Отличия: мочевой синдром, высокое диастолическое давление, повышение уровня мочевины крови и анемия наблюдаются при ХПН, а при несахарном диабете эти признаки отсутствуют.
С декомпенсированным сахарным диабетом.
Общие признаки : Полиурия, полидипсия.
Отличия: Высокая плотность мочи, глюкозурия, гипергликемия наблюдаются при сахарном дмабете.
Дифференциальная диагностика с нефрогенным несахарным диабетом:
Общие признаки : полиурия, полидипсия, низкая плотность мочи, сгущение крови, дегидратация.
Отличие нефрогенного несахарного диабета заключается в нормальном или повышенном содержании АДГ в крови и отсутствие эффекта от адиуретина, адиурекрина, так как данное заболевание обусловлено генетически детерминированной нечувствительностью рецепторов клеток почечного нефрона к АДГ.
Алгоритм диагностики и лечения несахарного диабета (см. схему 1).
Лечение несахарного диабета прежде всего этиологическое. Симптоматические формы требуют устранения основного заболевания. Препаратом выбора является Адиуретин в тюбик-капельница ( в 1мл. 20ед. вазопрессина), который назначают интраназально. Реже применяют Адиуректин в виде “понюшки” интраназально. Синтетический препарат Лизил-вазопрессин ( Диапид, концентрация 50ед./мл), применяется в виде распылителя (спрей) в нос. Аналог Вазопрессина- Десмопрессин ( ДДАВП), так же применяется интраназально в дозе 10-20 мкг. для взрослых и 5мкг. для детей 1-2 раза в день. Хлорпропамид назначают в дозе 100-350 млг. 1раз в день. При сочетании сахарного и несахарного диабета доза может быть увеличена до 500 мг. в день. Препарат усиливает высвобождение вазопрессина и потенциирует его действие на уровне канальцев почек. Карбомазепин в суточной дозе 400-600 мг. снижает диурез, механизм его действия близок к таковому хлорпропамиду. При нефрогенном несахарном диабете рекомендуется терапия диуретиками и препаратами лития. Диметилхлортетрациклин ( но не другие антибиотики тетрациклического ряда) так же снижает диурез при нефрогенном несахарном диабете.
Ситуационные задачи по теме: “ Несахарный диабет”.
Задача 1.
Пациент 35 лет, в течение 6 месяцев после перенесенной нейроинфекции появились жалобы на головные боли, слабость, полиурию( в связи с чем - бессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры. снижение потенции. При осмотре- кожный покров сухой, пациент вялый. апатичный. При обследовании- полиурия. значительное снижение относительной плотности мочи, гиперосмолярность плазмы, гипернатриемия. На краниограмме - остеопороз спинки турецкого седла, турецкое седло расширено. Поля зрения на цветные метки N.
Предварительный диагноз?
Дополнительное обследование? Ожидаемый результат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 40 лет, в течение 10 лет страдает сахарным диабетом. Получает инсулин продленного действия- утром и вечером, инсулин короткого действия утром, в обед и вечером. Обратился с жалобами на постоянную жажду, изнуряющую полиурию, запоры, боли в области эпигастрия. В анамнезе 12 месяцев назад тяжело переболел гриппом. с высокой температурой, длительной лихорадкой. При осмотре - черты лица укрупнены, крупные кисти, на коже лица акне. Кожный покров сухой, пациент апатичный. При обследовании - полиурия, относительная плотность мочи низкая. Гликемия натощак 7.0ммоль/л, после еды- 8.5ммоль/л. Рентгенография черепа - Турецкое седло расширено, стенка отеопорозна.
Предварительный диагноз?
Необходимое дополнительное обследование? Ожидаемые результаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациент 45 лет, обратился с жалобами на головные боли распирающего характера, слабость, полиурию (в связи с чем бессоница), полидипсию, боли в эпигастрии, запоры, снижение потенции. После проведенного обследования выставлен диагноз - Несахарный диабет, идиопатический. На рентгенограмме черепа изменений нет, от КТ головного мозга пациент отказался. Назначено медикоментозное лечение. В течение 3 месяцев положительная динамика. В дальнейшем резкое ухудшение состояния - изнуряющая полиурия. полидипсия, резкие боли в эпигастрии, не купирующиеся приемом анальгетиков, кахексия, отвращение к пище, слабость, резкие головные боли распирающего характера, нарушение координации движений. В ОАК - анемия, СОЭ-50мм/ч.
Предварительный диагноз?
Необходимое обследование? Ожидаемые результаты?
Литература:
1. И.И. Дедов “ Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы.” Москва-1995, с.23-26.
2. Н.Т.Старкова “ Руководство по клинической эндокринологии” Практическая медицина, Питер-96,с.96-103.
3.Е.А.Холодлва “Справочник по клинической эндокринологии” Минск, Беларусь, 1996, с. 39-42.
Тема. Несахарный диабет.
Практическое занятие.
Значение изучения темы - учебное.
Несахарный диабет - это синдром, обусловленный либо выпадением секреции вазопрессина (АДГ), либо нечувствительностью эпителия почечных канальцев к этому гормону.
Несахарный диабет встречается с частотой 1: 15000 - 1: 17000 больных, госпитализированных в соматические стационары. Вновь выявленные случаи болезни встречаются с частотой 1: 1 млн. населения в год.
Цели занятия:
Общая: На основании полученных знанийуметь обосновать диагноз и определить тактику ведения больного с несахарным диабетом.
Конкретные:
1. Иметь представления о возможных причинах возникновения данного синдрома.
2. Знать основные диагностические критерии несахарного диабета.
3. Иметь навыки интерпритации анализов: пробы Зимницкого, ионограммы, биохимического анализа крови с целью диагностики несахарного диабета.
4. Уметь читать рентгенограммы черепа.
5. Уметь интерпритировать пробу с питуитрином.
6. Знать тактику ведения больных с несахарным диабетом.
Место проведения занятия:
-учебная комната;
-курация - эндокринологическое отделение 2 ГКБ.
Оснащение занятия:
-схема (оверхет) классификация полиурии, алгоритм диагностики.
-методическая разработка для студентов по теме “Несахарный диабет”.
Хронокарта практического занятия по теме “Несахарный диабет”
| № | Наименование учебных элеменнтов. | Время (мин). | Дидактические процессы обеспечения учебных операций. |
1. 2. 3. 4. 5. |
Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Этиопатогенез несахарного диабета. Диагностика и диф. диагностика несахарного диабета. Клиника несахарного диабета. Лечение несахарного диабета. |
5. 15. 40. 60. 60. |
1. Контрольный опрос: а)усный; б)решение задач программированного контроля. 2. Методические указания преподавателям. 3. Проработка методической раз- работки по несахарному диабету. 4. Решение ситуационных задач. 5. Демонстрация типичного больного с несахарным диабетом. ( обратить внимание на нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, психические нарушения ). 6. Самостоятельная работа студентов в палате.по обследованию больных с несахар- ным диабетом. 7. Заключение преподавателя. 8. Устный опрос. 9. Методическиее указания препо- давателя ( обратить внимание на новые препараты в лечении неса- харного диабета ). 10. Решение ситуационных задач. 11. Заключение преподавателя. 12. Домашнее задание. |
Вопросы базовых дисциплин к занятию:
1. Анатомия гипоталамуса и гипофиза:
- строение;
- расположение;
- кровоснабжение;
- иннервация.
2. Физиология гипоталамуса и нейрогипофиза:
- гормоны;
- взаимосвязь с другими органами.
3. Биологические эффекты вазопрессина.
Задания по теме:
1.Иметь представления о возможных причинах возникновения данного синдрома.
2. Знать основные диагностические критерии несахарного диабета.
3. Иметь навыки интерпритации анализов: пробы Зимницкого, ионограммы, биохимического анализа крови с целью диагностики несахарного диабета.
4. Уметь читать рентгенограммы черепа.
5. Уметь интерпритировать пробу с питуитрином.
6. Знать тактику ведения больных с несахарным диабетом.
Программа самостятельной работы в процессе практического занятия.
Литература:
1. Лекции.
2. И.И. Дедов “ Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы.” Москва-1995, с.23-26.
3. Н.Т.Старкова “Руководство по клинической эндокринологии” Практическая медицина, Питер-96,с.96-103.
Тема: Несахарный диабет.
Ответы на программированный контроль.
1. а) 1.1., 1.2., 1.3., 1.4., 1.5., 1.6., 1.9., 1.11.
б) 1.1, 1.2., 1.3., 1.6., 1.7., 1.8., 1.9., 1.10., 1.11.
2. а) 2.5., 2.6., 2.7.
б) 2.4., 2.8., 2.10, 2.11., 2.2.
3. а) 3.1., 3.2., 3.3., 3.5., 3.6., 3.7.
б) 3.2., 3.3., 3.4.
4. 4.2., 4.3., 4.6., 4.7., 4.10., 4.11., 4.12.
5. а) а.
б) а.
Ответы на ситуационные задачи:
Задача 1.
- Несахарный диабет.
- Дополнительно: сахар крови, сахар мочи - для исключения сахарного диабета.
КТ головного мозга, глазное дно, аудиограмма, пролактин крови.
- норма; норма; аденома гипофиза; изменения характерные для внутричерепной гипертензии; либо норма, либо ухудшение слуха взависимости от размеров и роста аденомы; вероятнее всего повышен, возможно норма.
- Лучевая терапия протоновым пучком при микроаденоме, хирургическое вмешательство при макроаденоме, при стабильной аденоме без роста - возможна выжидательная тактика.
Задача 2.
- Сахарный диабет, инсулинозависимый, средней степени тяжести, субкомпенсация. Аденома гипофиза (соматотропинома). Акромегалия прогрессирующая. Несахарный диабет.
- Ионограмма, вазопрессин крови, СТГ, пролактин. КТ головного мозга, глазное дно, поля зрения на цветные метки, аудиограмма.
- Гипернатриемия, гипокалиемия, вазопрессин повышен, СТГ повышен, пролактин повышен или норма. КТ головного мозга - аденома гипофиза, глазное дно- ретинопатия и изменения характерные для внутричерепной гипертензии, поля зрения сужены( возможно неравномерно), либо в норме; снижение слуха или норма.
- Лучевая терапия протоновым пучком при микроаденоме, хирургическое вмешательство при макроаденоме, при стабильной аденоме без роста - Адиурекрин, Адиуретин, Питуитрин и другая патогенетическая терапия. Наблюдение за аденомой.
Задача 3.
- Опухоль гипофиза в стадии распада, метостазы в ЖКТ. Несахарный диабет.
- КТ головного мозга, КТ ЖКТ.
Тема. Акромегалия.
Акромегалия - тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста соматотрофами передней доли гипофиза, возникающее в основном в возрасте 30-50 лет.
На 1 млн. населения приходиться 40-70 человек с данным заболеванием. Смертность среди больных акромегалией превышает таковую в контрольной популяции.
Цель занятия:
Общая : На основании полученных знаний уметь обосновать диагноз и определить тактику ведения больного с акромегалией.
Конкретные:
1. Иметь представление о возможных причинах данного заболевания.
2. Знать основные патогенетические механизмы избыточной продукции гормона роста.
3. Знать основные диагностические критерии акромегалии.
4. Уметь интерпритировать пробы: инсулиновую гипогликемию, тесты с тиролиберином и соматостатином, тесты на подавление секреции гормона роста (ГТТ, тест с парлоделом).
5. Уметь читать рентгенограммы черепа.
6. Знать отчего зависит алгоритм лечения акромегалии.
План занятия:
1. Введение преподавателя - актуальность темы занятия.
2. Самостоятельная работа студентов.
3. Практическая работа студентов (курация больных).
4. Решение ситуационных задач.
5. Подведение итогов.
6. Домашнее задание.
Самостоятельная работа студентов.
Вопросы к занятию:
1. Анатомия гипоталамо-гипофизарной системы:
- строение,
- расположение,
- кровоснабжение,
- иннервация.
2. Физиология гипоталамуса и аденогипофиза:
- релизинг-факторы,
- гормоны,
- взаимосвязь с другими органами.
3. Физиологические эффекты СТГ.
Задачи для програмированного контроля
1. Какие из перечисленных симптомов характерны для акромегалии:
1.1. головная боль.
1.2. Бессонница.
1.3. Изменение внешности.
1.4. Полидипсия.
1.5. Нарушение менструальной функции у женщин.
1.6.Парастезии.
1.7. Ухудшение зрения.
1.8. Астеновегетативный синдром.
1.9. Сухость кожных покровов.
1.10. Боли в костях.
1.11. Гирсутизм.
2. Какие пробы помогают в диагностике акромегалии:
2.1.ГТТ.
2.2. С питуитрином.
2.3. Тест Лиддла.
2.4. Инсулиновая гипогликемия.
2.5. Большая дексаметазоновая проба.
2.6. С тиролиберином.
2.7. С парлоделом.
2.8. С соматолиберином.
3. Наиболее частой причиной акромегалии являеться:
3.1. Опухоли гипоталамуса.
3.2. Наследственность.
3.3.Аденома гинофиза.
3.4. Опухоли внегипофизарной локализаци, продуцирующие СТГ.
3.5. Опухоли внегипофизарной локализации, продуцирующие соматолиберин.
4. Препараты применяющиеся в лечении акромегалии:
4.1. Адиуркрин.
4.2. Парлодел.
4.3. Пирацетам.
4.4. Сандостатин.
4.5. Фуросемид.
4.6. Карбомазепин.
4.7. Хлорпропамид.
4.8. Прозерин.
5. Как изменяется уровень СТГ у больных акромегалией после ПГТТ:
5.1. Увеличивается.
5.2.Неизменяется
5.3. Уменьшается.
5.4. Снижается не значительно.
5.5. Увеличивается не значительно.
Структура содержания темы:
Акромегалия - тяжелое эндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста соматотрофами передней доли гипофиза.
Основные патогенетические механизмы избыточной продукции СТГ:
1. Первичная избыточная секреция СТГ аденомой гипофиза.
2. Избыточная секреция СТГ опухолью вне гипофизарной локализации (поджелудочная железа, легкие, яичники).
3. Гиперсекреция соматолиберина эктопированными опухолями (карциноид, аденома поджелудочной железы, бронхогенный рак легких).
4. Гиперсекреция соматолиберина различными опухолями гипоталамуса.
Ранние признаки акромегалии:
1. Тянущие боли в области скуловой кости и лба, связанные с раздражением лицевого нерва.
2. Светобоязнь, диплопия, обусловленные поражением глазодвигательного нерва.
3. Потеря обоняния, ухудшение слуха, шум в ушах вызванный расстройствами слухового нерва.
Стадия развернутой клинической симптоматики:
1. Изменение внешности:
- укрупнение носа, губ, языка.
- утолщение кожи.
- утолщение надбровных дуг.
2. Костные изменения:
- диастема.
- прогнатизм.
- увеличение размеров рук, ног.
- деформация скелета.
- боли в костях.
3. Головная боль постоянная, изнуряющая.
4. Слабость, потливость.
5. Снижение остроты зрения.
6. У женщин гирсутизм, акне, нарушение менструальной функции.
7. Артериальная гипертензия.
Нарушения со стороны эндокринной системы:
1. Гиперплазия щитовидной железы в связи с избытком тиротропина.
2. Снижение потенции и появление дисменореи является результатом нарушения секреции фоллитропина и лютропина.
3. Галакторея - результат повышения секреции пролактина.
4. Гипертрихоз и кистозные изменения в яичниках - результат увеличения секреции кортикотропина и кортизола.
Критерии диагностики в ранней стадии:
1. Повышение СТГ в крови (норма- 0.5-5.0 нг/мл).
2. Повышение содержания соматомедина С( норма- 0.3-1.4 Ед/мл).
3. Увеличение размеров турецкого седла.
4. НарушениеТТГ.
Дополнительные критерии диагностики в поздней стадии:
1. Гиперкальциемия( больше 3.0 ммоль/л).
2. Гиперфосфатемия( больше 1.6 ммоль/л).
3. Сужение полей зрения.
4. Застойные соски зрительных нервов.
Дифференциальный диагноз акромегалии:
- с гиперпаратиреозом.
Общие признаки: увеличение и утолщение костей черепа.
Отличия: кистозные изменения костной ткани, спонтанные переломы, нефрокальциноз, полидипсия при гиперпаратиреозе.
- с болезнью Педжета (деформирующий остеоартоз).
Общие признаки: увеличение лобных и теменных костей.
Отличие: нет разрастания мягких тканей, висцеромегалия, не увеличенны размеры турецкого седла при болезни Педжета.
- с гипотиреозом.
Общие признаки: укрупнение черт лица, огрубение голоса.
Отличие: брадикардия, артериальная гипотензия, сухость кожных покровов, гипотермия при гипотиреозе.
- В подростковом возрасте- с наследственно-коституциональным высоким ростом.
Общие признаки: высокорослость, интенсивный темп роста.
Отличие: от гиперсоматотропного гигантизма - высокий рост родителей, нормальное содержание СТГ и физиологический ритм его секреции.
Алгоритм диагностики акромегалии (см. схему )
Алгоритм лечения акромегалии (см. схему )
Ситуационные задачи по акромегалии.
Задача 1.
Пациентка 45 лет, в течение 7 лет страдает головной болью распирающего характера, АД периодически повышается до 160/100, плохо снимается препаратами. В течение длительного времени лечилась у невропатологов безуспешно. Пришла на прием. При осмотре - черты лица укрупнены, кисти крупные, стопы 42 размера, на лице акне.
Предварительный диагноз?
Необходимое обследование? Ожидаемый результат?
Тактика?
Задача 2.
Пациент 35 лет, в течение 3-х лет отмечает изменение черт лица, ощущение большого языка, увеличение размеров перчаток и обуви. Появились головные боли распирающего характера, периодически повышается артериальное давление до 15090, гипотензивная терапия мало эффективна. На КТ головного мозга - турецкое седло расширено, гипофиз увеличен в размерах, диафрагма смещена к верху незначительно.
Предварительный диагноз?
Заключение по КТ головного мозга?
Необходимое дообследование? Ожидаемые результаты?
Тактика?
Задача 3.
Пациентка 45 лет пришла на прием после проф. осмотра, где было выявлено увеличение щитовидной железы. Жалобы на сильные головные боли распирающего характера, повышение давления до 160/100. При осмотре- рост 190см, вес 90кг. Черты лица укрупнены, размер обуви 43.Кожный покров физиологичен. Со стороны органов дыхания патологии
8-09-2015, 21:11