Объективно:
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Кожа бледно-розовой окраски, чистая. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент второго тона. Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.Полость рта санирована.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов, воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено: тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует небольшое количество алой крови и кала.
Был поставлен диагноз на основании объективного обследования и результатов инструментальных и лабораторных исследований:
Основной: Cr прямой кишки
Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3 функционального класса, гипертоническая болезнь 2 ст., сахарный диабет 2 типа.
Осложнения: толстокишечное кровотечение
Прогноз:
Для течения заболевания: серьезный.
Для жизни больного: серьезный. Так как больному была проведена тяжелая серьезная операция - передняя резекция прямой кишки.
.
8-09-2015, 21:13