Угревидный, импетигинозный и оспенновидный сифилиды наблюдаются, как правило, при вторичном свежем сифилисе, а глубокие разновидности (эктима и рупия) - при рецидивном. Комбинация пустулезных, язвенных и пустулезных высыпаний является проявлением так называемого злокачественного сифилиса, встречающегося у иммуносупрессивных больных (в том числе у ВИЧ-инфицированных, алкоголиков и т.п.), при нем высыпания располагаются преимущественно в области головы и шеи, а также могут сопровождаться поражением слизистой оболочки рта. При локализации на миндалинах и мягком небе процесс имеет вид пустулезно-язвенной ангины. У больных злокачественным сифилисом наблюдаются лихорадка, ознобы, снижение массы тела, но нет лимфаденопатии. Серореакции на сифилис становятся положительными на более поздних сроках. При отсутствии соответствующей терапии возможен летальный исход.
Сифилитическая плешивость обычно наблюдается при вторичном рецидивном сифилисе и проявляется в трех разновидностях. При диффузной плешивости облысению может подвергнуться любой участок кожного покрова, но чаще поражается волосистая часть головы, в том числе височные и теменная области. Мелкоочаговая плешивость проявляется множественными мелкими очажками облысения неправильно округлых очертаний, беспорядочно разбросанными по голове (особенно в области висков, затылка, бороды), и напоминает мех, изъеденный молью. Для этой формы характерно не полное выпадение, а частичное поредение волос; иногда мелкоочаговое облысение поражает наружную треть бровей и ресницы, которые имеют неодинаковую длину - "ступенчатообразные" ресницы, симптом Пинкуса. При смешанной плешивости имеются признаки обеих разновидностей. Сифилитическая плешивость существует в течение нескольких месяцев, после чего волосяной покров полностью восстанавливается. Сифилитическая лейкодерма (сифилид пигментный) патогномонична для вторичного (обычно рецидивного) сифилиса, чаще встречается у женщин, локализуется преимущественно на боковых и задней поверхностях шеи ("ожерелье Венеры") и характеризуется гипопигментированными округлыми пятнами величиной с ноготь. Различают пятнистую и кружевную сифилитическую лейкодерму, когда пятен очень много и они почти сливаются друг с другом, оставляя лишь небольшие полоски от гиперпигментированного фона. Лейкодерма существует длительно (иногда многие месяцы и даже годы), ее развитие связывают с поражением нервной системы. При наличии лейкодермы у больных наблюдаются, как правило, патологические изменения в спинномозговой жидкости. Вторичный сифилис также сопровождается поражением многих органов и систем. Это менингит, гепатит, гломерулонефрит, бурсит и (или) периостит и т.д. Закономерно нарушение лабораторных показателей, отражающее эти поражения. У одного и того же больного могут быть и пятна, и узелки, и гнойнички. Высыпания держатся от несколько дней до нескольких недель, а затем без лечения исчезают, чтобы после более или менее длительного времени смениться новыми, открывая период вторичного рецидивного сифилиса. Новые высыпания, как правило, не покрывают всей кожи, а располагаются на отдельных участках; они крупнее, бледнее (иногда едва заметные) и склонны группироваться, образуя кольца, дуги и другие фигуры. Сыпь по-прежнему может быть пятнистой, узелковой или гнойничковой, но при каждом новом появлении количество высыпаний все меньше, а размеры каждого из них больше. Для вторичного рецидивного периода типичны узелки на наружных половых органах, в области промежности, около заднего прохода, под мышками. Они увеличиваются, поверхность их мокнет, образуя ссадины, мокнущие разрастания сливаются друг с другом, напоминая по виду цветную капусту. Такие разрастания, сопровождающиеся зловонным запахом, мало болезненны, но могут мешать при ходьбе. У больных вторичным сифилисом бывает так называемая "сифилитическая ангина", которая отличается от обычной тем, что при покраснении миндалин или появлении на них белесых пятен горло не болит и температура тела не повышается. На слизистой оболочке шеи и губ возникают белесоватые плоские образования овальных или причудливых очертаний. На языке выделяются ярко-красные участки овальных или фестончатых очертаний, на которых отсутствуют сосочки языка. В углах рта могут быть трещины -- так называемые сифилитические заеды. На лбу иногда появляются опоясывающие его буровато-красные узелки "корона Венеры". В окружности рта могут возникнуть гнойные корочки, имитирующие обычную пиодермию. Очень характерна сыпь на ладонях и подошвах. При появлении каких-либо высыпаний на этих участках нужно непременно провериться у венеролога, хотя изменения кожи здесь могут быть и иного происхождения (например, грибкового). Иногда на задней и боковых поверхностях шеи образуются небольшие (размером с ноготь мизинца) округлые светлые пятнышки, окруженные более темными участками кожи. "Ожерелье Венеры" не шелушится и не болит. Бывает сифилитическое облысение (алопеция) в виде либо равномерного поредения волос (вплоть до резко выраженного), либо мелких многочисленных очажков. Это напоминает мех, побитый молью. Нередко выпадают также брови и ресницы. Все эти неприятные явления возникают через 6 или больше месяцев после заражения. Опытному врачу-венерологу достаточно беглого взгляда на больного, чтобы поставить ему по этим признакам диагноз сифилиса. Лечение достаточно быстро приводит к восстановлению роста волос. У ослабленных, а также у злоупотребляющих алкоголем больных нередки разбросанные по всей коже множественные язвы, покрытые слоистыми корками (так называемый "злокачественный" сифилис). Поражение нервной системы во вторичном периоде сифилиса обычно называют ранним нейросифилисом, характеризующимся поражением мозговых оболочек и сосудов.
Во вторичном периоде в специфический процесс могут оказаться вовлеченными практически все органы и системы, хотя это бывает не часто. В основном поражаются кости и суставы, ЦНС и некоторые внутренние органы. Периостит встречается у 5% больных в виде диффузных утолщений, проявляясь болезненными тестоватыми припухлостями и ночными болями в костях. Наиболее часто поражаются кости черепа и большеберцовые. Поражение суставов обычно протекает по типу полиартритического синовита с образованием выпота в суставной полости. Сустав представляется отечным, увеличенным в объеме, болезненным при надавливании. Очень характерны появление болей в суставе при попытке к движению и исчезновение их во время движения. Наиболее часты специфические висцериты вторичного периода: сифилитический гепатит (увеличение и болезненность печени, повышение температуры тела, желтуха), гастрит, нефрозо-нефрит, миокардит. Сифилитические висцериты быстро проходят после специфического лечения. При неврологическом обследовании с анализом цереброспинальной жидкости обнаруживают сифилитический менингит (нередко асимптомный), иногда осложняющийся гидроцефалией, а также сифилис сосудов мозга (менинговаскулярный сифилис), реже - сифилитические невриты, полиневриты, невралгии. Положительная реакция Вассермана при вторичном свежем сифилисе наблюдается в 100% случаев, при вторичном рецидивном - в 98-100%.
Если больной не лечился, то через несколько лет после заражения у него может наступить третичный период. У некоторых больных по завершении вторичной стадии навсегда исчезают какие бы то ни было симптомы. Однако у других они, оставаясь скрытыми на протяжении 1–20 лет, возобновляются. В течение скрытого (латентного) периода трепонемы разносятся кровью и попадают в различные ткани организма. Поражение этих тканей приводит к тяжелым последствиям, характерным для третичной (поздней) стадии сифилиса.
Третичный сифилис наступает через 5-10 лет представляет собой медленно прогрессирующий воспалительный процесс у взрослых, который может развиваться в любом органе. Эта стадия заболевания выражается формированием узлов (гумм) и развитием сердечно-сосудистых нарушений, болезней почек, печени, легких и т.д. Чаще всего поражаются аорта и сердце. Уже на ранних стадиях заболевания могут развиваться сифилитический менингит, менингоэнцефалит, резкое повышение внутричерепного давления, инсульты с полными или частичными параличами и т.д. III стадия сифилиса. На коже появляются одиночные крупные узлы размерами до грецкого ореха или даже куриного яйца (гуммы) и более мелкие (бугорки), расположенные, как правило, группами. Гумма постепенно растет, кожа становится синюшно-красной, потом из центра ее начинает выделяться тягучая жидкость и образуется длительно не заживающая язва с характерным желтоватым дном "сального" вида. Гуммозные язвы отличаются длительным существованием, затягивающимся на многие месяцы и даже годы. Рубцы после их заживления остаются на всю жизнь, и по их типичному звездчатому виду можно спустя длительное время понять, что у этого человека был сифилис. Бугорки и гуммы чаще всего располагаются на коже передней поверхности голеней, в области лопаток, предплечий и т.д. Одно из частых мест третичных поражений слизистая оболочка мягкого и твердого неба. Изъязвления здесь могут доходить до кости и разрушать костную ткань, мягкое небо, сморщиваться рубцами, либо образуют отверстия, ведущие из полости рта в полость носа, отчего голос приобретает типичную гнусавость. Если гуммы располагаются на лице, то они могут разрушить кости носа, и он "проваливается". На всех стадиях сифилиса могут поражаться внутренние органы и нервная система. В первые годы болезни у части больных обнаруживаются сифилитические гепатиты (поражения печени) и проявления "скрытого" менингита. При лечении они быстро проходят. Значительно реже, через 5 и более лет, в этих органах иногда образуются уплотнения либо гуммы, подобные возникающим на коже.
Чаще всего поражаются аорта и сердце. Формируется сифилитическая аневризма аорты; на каком-то участке этого важнейшего для жизни сосуда его диаметр резко расширяется, образуется мешок с сильно истонченными стенками (аневризма). Разрыв аневризмы ведет к мгновенной смерти. Патологический процесс может также "сползать" с аорты на устья коронарных сосудов, питающих сердечную мышцу, и тогда возникают приступы стенокардии, которые не снимаются обычно применяющимися для этого средствами. В некоторых случаях сифилис становится причиной инфаркта миокарда. Уже на ранних стадиях заболевания могут развиваться сифилитический менингит, менингоэнцефалит, резкое повышение внутричерепного давления, инсульты с полными или частичными параличами и т.д. Эти тяжелые явления весьма редки и, к счастью, достаточно хорошо поддаются лечению. Поздние поражения (спинная сухотка, прогрессивный паралич). Возникают, если человек не лечился или лечился плохо. При спинной сухотке бледная трепонема поражает спинной мозг. Больные страдают от приступов острых мучительных болей. Кожа их теряет чувствительность настолько, что они могут не почувствовать ожога и обратить внимание только на повреждение кожи. Походка изменяется, становится "утиной", появляется вначале затруднение мочеиспускания, а в дальнейшем недержание мочи и кала. Особенно тяжело протекает поражение зрительных нервов, в короткое время приводящее к слепоте. Могут развиваться грубые деформации крупных суставов, особенно коленных. Обнаруживаются изменения размера и формы зрачков и их реакции на свет, а также снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию ниже колена (коленный рефлекс) и над пяткой (ахиллов рефлекс). Прогрессивный паралич развивается обычно через 15-20 лет. Это необратимое поражение головного мозга. Резко меняется поведение человека: уменьшается трудоспособность, колеблется настроение, снижается способность к самокритике, появляются либо раздражительность, взрывчатость, либо, наоборот, необоснованная веселость, беззаботность. Больной плохо спит, у него часто болит голова, дрожат руки, подергиваются мышцы лица. Через некоторое время становится бестактным, грубым, похотливым, обнаруживает склонность к циничной брани, обжорству. Его умственные способности угасают, он теряет память, особенно на недавние события, способность к правильному счету при простых арифметических действиях "в уме", при письме пропускает или повторяет буквы, слоги, почерк становится неровным, неряшливым, речь замедленной, монотонной, как бы "спотыкающейся". Если не проводится лечение, то совсем теряет интерес к окружающему миру, вскоре отказывается покидать постель, и при явлениях общего паралича наступает смерть. Иногда при прогрессивном параличе возникает мания величия, внезапные приступы возбуждения, агрессии, опасные для окружающих. Третичный сифилис развивается примерно у 40% больных на 3-4-м году заболевания, продолжается неопределенно долго и проявляется развитием специфического воспаления - инфекционной гранулемы. Проявления третичного периода сопровождаются наиболее выраженным, часто неизгладимым обезображиванием внешнего вида больного, тяжелыми нарушениями в разных органах и системах, приводят к инвалидности, а нередко и к летальному исходу. Отличительными особенностями третичного периода являются склонность сифилидов - бугорков и гумм к распаду с последующими обширными деструктивными изменениями в пораженных органах и тканях; ограниченность поражения (единичные элементы); его повсеместность; волнообразное, перемежающееся течение. Сифилиды, просуществовав обычно несколько месяцев, подвергаются спонтанному регрессу. При наличии клинических проявлений диагностируют третичный активный сифилис, при отсутствии их - третичный латентный сифилис. Рецидивы третичных поражений наблюдаются нечасто и бывают отделены друг от друга длительными (иногда многолетними) скрытыми периодами; сроки существования третичных сифилидов исчисляются месяцами и годами. Классические серологические реакции у 1/3 больных третичным сифилисом отрицательны. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются кожа, слизистые оболочки и костный скелет.
Поражающий кожу бугорковый сифилид - небольшой плотноэластический бугорок, залегающий в толще дермы, полушаровидной формы, размером с вишневую косточку, темно-красного или синюшно-красного цвета. Поверхность его гладкая, блестящая. Спустя несколько недель или месяцев он размягчается и изъязвляется с образованием округлой, довольно глубокой язвы с валикообразными, круто обрезанными краями. Постепенно дно язвы очищается от распада, покрывается грануляциями и превращается в пигментированный по периферии атрофический рубец, на котором никогда не возникает новых высыпаний. Группа рубцов имеет мозаичный вид.
Гумма формируется в гиподерме и представляет собой плотноэластический узел шаровидной формы величиной с грецкий орех, с резкими границами, покрытый багрово-красной кожей, ограниченно подвижный. Субъективные ощущения незначительны или отсутствуют. Гумма размягчается и вскрывается с образованием некроза и отторжением "гуммозного стержня". Образовавшаяся язва имеет округлые очертания, глубокое дно и очень характерные валикообразные толстые, плотноэластические синюшно-красные края. Постепенно она рубцуется, оставляя обесцвечивающийся рубец с зоной гиперпигментации по периферии. Иногда гуммозный инфильтрат распространяется на соседние ткани (с кожи на надкостницу, кость, кровеносные сосуды), что может привести к летальному исходу. Гуммы слизистых оболочек (носа, зева, языка, твердого и мягкого неба, глотки, гортани и т.д.) часты и приводят к тяжелым и неустранимым расстройствам речи, глотания, дыхания, изменяют внешний вид больного ("седловидный" нос, перфорация твердого неба и т.д.). Встречаются гуммозные сифилиды надкостницы, костей (голеней, предплечий, черепа и т.д.) и суставов (коленных, локтевых, голеностопных), а также внутренних органов и центральной нервной системы. В редких случаях при третичном сифилисе возникает поздняя третичная эритема от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре, бледно-розового цвета, иногда приобретающая форму различных фигур. Однако наибольшую опасность представляет развитие повреждений головного и спинного мозга; они обычно вызывают особую форму психоза, т.н. прогрессивный паралич, и могут приводить к слепоте или параличу, например одной из конечностей или одной стороны тела. Такие осложнения сифилиса бывают смертельными.
Лабораторная диагностика
Диагноз. Сифилис обычно диагностируется на основании анализа крови. Существует несколько тестов на сифилис, включая как экспресс-тесты, удобные для массовых обследований, так и более точные и специфичные, но и более трудоемкие методы. Хотя ни один из этих методов нельзя считать абсолютно надежным для выявления первичного сифилиса, вторичный сифилис они позволяют обнаружить в 100% случаев. Очень важен также тщательный осмотр пациента в поисках признаков первичного или вторичного сифилиса. Шанкры на шейке матки или во влагалище можно обнаружить только при вагинальном исследовании, поскольку они обычно безболезненны. При микроскопическом исследовании жидкости, взятой из шанкра, в ней обычно обнаруживаются спиралевидные микроорганизмы.
Лабораторная диагностика основана главным образом на серологических реакциях. Реакция Вассермана с липоидными и трепонемными антигенами в сочетании с осадочными реакциями становятся положительной с 3-й нед. от начала заболевания у 100 % больных вторичным свежим сифилисом, у 98 % - рецидивным, у 95 % - вторичным латентным; несколько ниже процент положительных реакций при третичном (65-75 %) и латентном сифилисе (40-50 %). Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) особенно эффективна при врожденном и вторичном скрытом сифилисе, а при третичном сифилисе процент положительных реакций достигает 98 %. Кроме того, в раннем периоде первичного сифилиса используют РИФ, однако эта реакция недостаточно специфична.
Наиболее надежны ИФА (определение IgM антител в реакции ИФА возможно до появления шанкра), РИБТ, РИФ. Ранние стадии сифилиса можно распознать, используя метод микроскопии в темном поле (при отраженном свете) для выявления возбудителя в отделяемом из шанкра. На последующих стадиях заболевание диагностируют также путем определения в сыворотке крови антител (реагинов), которые вырабатываются организмом в ответ на появление в крови антигенов бледной трепонемы. Самый первый из таких серологических тестов – реакция Вассермана, предложенная в 1907 немецким бактериологом А.Вассерманом. В этой реакции в качестве антигена для определения антител используется полисахарид, сходный с аналогичным веществом клеточной оболочки бактерии. Современные серологические исследования, использующие липидный, или небактериальный (нетрепонемный), антиген, включают экспресс-метод определения сывороточных реагинов и специализированную флокуляционную пробу на сифилис. В других современных исследованиях применяется антиген из самих бактерий Treponema . Один из наиболее чувствительных и специфических тестов – флуоресцентный трепонемный тест на связывание антител. Реакция Вассермана с липоидными и трепонемными антигенами в сочетании с осадочными реакциями становятся положительной с 3-й нед от начала заболевания
Выделяют три группы серологических методов исследования:
1. С использованием липидных (реагиновых) диагностических антигенов:
1. Микрореакции с липидными, в т.ч. кардиолипиновыми антигенами - микрореакции преципитации МРП, VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) , RPR (Rapid Plasma Reagin - быстрый плазмареагиновый) , CMF и др. Это экспресс-реакции, доступные практически во всех, даже неспециализированных лечебных учреждениях.
2. Реакции связывания комплимента (РСК) с липидными антигенами - реакция Вассермана.
3. Осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса-Витебского и др.). В настоящее время практически утратили своё значение.
Схема RPR-реакции:
При заражении сифилисом в крови появляются антитела, называемые реагинами. Для проведения RPR-теста используется реагент, включающий в себя классический VDRL-антиген
8-09-2015, 21:14