Артериальная гипертензия вызывает также изменения в артериях почек. В прошлом (50-60-е годы) поражения почек встречались очень часто [15] и проявлялись развитием злокачественной гипертензии (7% больных), протеинурии (42% больных) и уремии (18% больных). К наиболее раннему проявлению нарушения функции почек у больных с АГ в настоящее время относят микроальбуминурию [З].
Увеличение содержания в крови мочевой кислоты, выявляемое примерно у 25% больных, связывают с поражением сосудов почек [16]. Общепринятым фактом является то, что гипотензивная терапия защищает почки от их поражения. Проведенные исследования показали, что защитный эффект наиболее выражен при лечении антагонистами кальция и ингибиторами АПФ по сравнению с диуретиками и ?-адреноблокаторами [13]. Однако у больных с протеинурией в связи с АГ и сахарным диабетом или с почечной недостаточностью дигидропиридиновая группа антагонистов кальция менее эффективна, чем верапамил или дилтиазем [б].
В экспериментальных исследованиях было установлено, что повышение уровня АД сопровождается нарушением функции эндотелия сосудов. Отмечено, что характер этих нарушений не одинаков на различных моделях АГ и в различных участках сосудистого русла. Наиболее часто страдает эндотелийзависимая релаксация сосудов мозга, почек и аорты. Дисфункция эндотелия играет определенную роль, наряду с другими факторами, в повышении сосудистого сопротивления и в развитии сердечно-сосудистых осложнений. Возникновение последних может быть обусловлено нарушением образования простациклина и других простаноидов, под влиянием которых происходит преобразование ангиотензина 1 в ангиотензин II, инактивируются кинины, нарушается образование эндотелийзависимого релаксирующего фактора (МО группы). Последний, а также простациклин играют важную роль в предупреждении агрегации тромбоцитов и образования тромбина, индуцируемого тромбопластином [21].
В эксперименте было показано, что гипотензивная терапия восстанавливает нарушенную функцию эндотелия. У человека ее восстановление представляется более сложной задачей и, в частности, из-за того, что значительная часть сосудистой стенки может иметь атеросклеротические изменения.
Антагонисты кальция оказывают положительный эффект на функцию тромбоцитов, тормозят образование новых атеросклеротических бляшек, обладают некоторым антиэндотелиновым действием, увеличивают податливость и растяжимость артерий. Ингибиторы АПФ, уменьшая образование ангиотензина II, который стимулирует митогенез, должны уменьшать или предупреждать развитие гипертрофии гладкой мускулатуры артерий. Непосредственный эффект этой группы препаратов проявляется увеличением диаметра артерий, в том числе крупных (глубокой артерии плеча, сонной артерии), что связано также с увеличением податливости и растяжимости сосудистой стенки [18, 23].
Артериальная гипертензия сопровождается не только органными поражениями, но и нарушениями метаболизма липидов и углеводов.
По данным Фремингемского исследования, холестерин выше 240 мг% (6, 21 ммоль/л) регистрируется у 40%, а выше 200 мг% (5, 17 ммоль/л) - у 85%, а-холестерин ниже 35 мг% (0, 9 ммоль/л) - у 25%, ожирение - у 40-75%, сахарный диабет - у 15%, а гиперинсулинемия - у 50% больных с АГ. Наличие перечисленных основных нарушений метаболизма увеличивает риск развития ИБС у таких больных в течение ближайших 10 лет жизни в 14 раз.
Роль гиперинсулинемии пока неясна. Ее возникновение связывают с уменьшением чувствительности к инсулину. Она регистрируется не только при ожирении, сахарном диабете II типа, но и у больных с АГ, не имеющих избыточной массы тела и сахарного диабета. Причинно-следственные отношения между АГ и гиперинсулинемией изучены недостаточно. Предполагается, что инсулин может повышать АД в результате увеличения реабсорбции натрия, активации симпатоадреналовой системы, нарушения трансмембранного транспорта ионов (в частности, кальция), гипертрофии резистивных сосудов. И наоборот, АГ может снижать чувствительность к инсулину, благодаря нарушению поступления глюкозы в клетки скелетной мускулатуры из-за повышения ответа на вазоконстрикторные влияния, нарушения сосудорасширяющей реактивности и структурных изменений сосудистой стенки. Общим для АГ и для снижения чувствительности к инсулину может быть активация симпатоадреналовой системы.
Более значимое уменьшение риска возникновения ИБС у больного с АГ, очевидно, может быть достигнуто не только в результате более значительного снижения АД, но также в результате проведения мероприятий по контролю всех других факторов риска. Кроме того, при осуществлении длительного контроля АД предпочтение в выборе терапии должно быть отдано препаратам, которые не оказывают отрицательного влияния на метаболические нарушения. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что диуретики достоверно увеличивают в плазме крови содержание общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности и триглицеридов, а блокаторы ?-адренорецепторов не только повышают содержание липидов атерогенных классов, но и снижают содержание антиатерогенных липопротеидов. Отмена их сопровождается значимым уменьшением вызванных нарушений метаболизма липидов [10].
Диуретики и ?-адреноблокаторы также способствуют снижению чувствительности к инсулину и повышают его содержание в крови. Длительная гиперинсулинемия провоцирует гипертрофию мышечных клеток сосудистой стенки и способствует, вероятно, атерогенезу [22].
Блокаторы ?-адренорецепторов отрицательно влияют на физическую активность. Кроме того, эти препараты и диуретики предрасполагают к импотенции.
Антагонисты кальция и ингибиторы АПФ не оказывают влияния на основные факторы риска. Ингибиторы АПФ даже в умеренной степени могут повысить чувствительность к инсулину и поэтому опосредованно могут оказывать положительное влияние на течение сахарного диабета II типа. Имеются сообщения, что препараты из данных групп тормозят развитие поражения почек и почечной недостаточности у больных с АГ, страдающих сахарным диабетом [17].
Таким образом, при выборе препаратов для длительной терапии больных с АГ в настоящее время важно учитывать не только их гипотензивную активность, но также их потенциально положительное влияние на другие факторы риска развития ИБС или возникновение осложнений у уже страдающих ИБС (табл. 3).
Приведенные в таблице показания для выбора препарата позволяют обеспечить индивидуальный подход к выбору терапии больных с АГ. Однако у многих больных монотерапия не оказывает достаточного гипотензивного действия. Так, например, каптоприл в дозе до 100 мг в сутки лишь у 25% больных со стабильно повышенным АД снижает его уровень в желаемых пределах (диастолическое АД ниже 90 мм рт. ст). Монотерапия симпатолитиками (клофелин, допегит, препараты раувольфии) вообще нецелесообразна из-за малой эффективности, провокации кризового течения заболевания, большого числа побочных реакций, снижения качества жизни. Поэтому рекомендуется использовать их при необходимости усиления гипотензивного эффекта других препаратов на 3-4-й ступени комбинированной терапии. Для увеличения эффективности ингибиторов АПФ чаще всего прибегают к назначению диуретиков. В целом комбинированная терапия предполагает использование препаратов, принадлежащих к разным группам по механизму их гипотензивного действия.
Таблица 3
Факторы, определяющие индивидуальный выбор гипотензивной терапии
| Факторы | Первый выбор | Возможный выбор или необходимая осторожность | Нежелательно |
| 1. Синусовая тахикардия, гиперкинетический синдром, нарушения ритма сердца | ? -Адреноблокаторы, верапамил | Дилтиазем, а-адреноблокаторы, симпатолитики, ингибиторы АПФ | Диуретики |
| 2. Брадикардия, АВ-блокада, слабость синусного узла | Ингибиторы АПФ, дигидропиридиновая группа антагонистов | Диуретики1) | ? -Адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем, симпатолитики |
3. Ишемия мозга: - ишемический инсульт - субарохноидальное кровоизлияние |
Дилтиазем, верапамил Нимодипин Натрия нитропруссид, диазоксид, арфонад |
Ингибиторы АПФ2), другие вазодилататоры, диуретики, дигидропиридиновая группа антагонистов Са | ? -Адреноблокаторы, симпатолитики |
4. ИБС: - хронические формы - острые формы |
? -Адреноблокаторы (селективные. неселективные), антагонисты кальция ? -Адреиоблокаторы, инфузия нитратов, натрия нитропруссида |
Ингибиторы АПФ, а-адреноблокаторы | Симпатолитики, сосудорасширяющие, диуретики, ? -адреноблокаторы с собственным симпатомиметическим действием |
5. Застойная сердечная недостаточность (систолическая форма) - отек легких |
Ингибиторы АПФ, диуретики фуросемид, натрия нитропруссид, нитраты |
Дигидропиридиновые антагонисты кальция3), а-адреноблокаторы | ? -Адреноблокаторы4), верапамил, дилтиазем |
6. Застойная сердечная недостаточность (диастолическая форма) - отек легких |
Малые дозы диуретиков; верапамил, дилтиазем Фуросемид, ганглиоблокаторы |
? -Адреноблокаторы | Другие вазодилататоры, ингибиторы АПФ |
| 7. Диабет сахарный | Ингибиторы АПФ, верапамил, дилтиазем | а, -Адреноблокаторы, Дигидропиридиновые антагонисты кальция | ?-Адреноблокаторы, диуретики |
| 8. Перемежающаяся хромота, болезнь Рейно | Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ | а -Адреноблокаторы, диуретики | ? -Адреноблокаторы |
| 9. Стеноз почечных артерий (двусторонний или резко выраженный односторонний) | ? -Адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем | Другие вазодилататоры, диуретики | Ингибиторы АПФ |
10. Почечная недостаточность - креатинин < 2, 5 мг% (221 ммоль/л) - креатинин > 2, 5 мг% (221 ммоль/л) |
Дилтиазем, верапамил, фуросемид Фуросемид, верапамил, дилтиазем |
Ингибиторы АПФ, а -адреноблокаторы а, -Адреноблокаторы, другие вазодилататоры |
Тиазидовые диуретики, антагонисты альдостерона,? -адреноблокаторы, растворимые в липидах (пропранолол, метопролол, сектраль) Те же препараты, а также ингибиторы АПФ, калийсберегающие препараты |
| 11. Острый гломерулонефрит | Фуросемид, диазоксид, гемодиализ | ||
| 12. Нарушение мочеиспускания при аденоме предстательной железы | а1, -Адреноблокатор | ? -Адреноблокаторы, верапамил, ингибиторы АПФ | Диуретики, особенно петлевые, нифедипин |
| 13. Бронхиальная астма | Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ | Другие вазодилататоры, диуретики | ? -Адреноблокаторы |
| Антагонисты кальция | Диуретики | Нерастворимые в липидах ? -адреноблокаторы5), Метилдопа | |
15. Дислипопротеидемия: -снижение содержания ЛПВП, гипертриглицеридемия - высокое содержание ЛПНП |
Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, а1 -адреноблокаторы | ? -Адреноблокаторы, диуретики ? -Адреноблокаторы Диуретики |
|
| 16. Псориаз | ? -Адреноблокаторы, ингибиторы АПФ могут вызвать обострение | ||
17. Беременность - преэклампсия - эклампсия |
Метилдопа Метилдопа, апрессин, нифедипин Магния-сульфат, нифедипин |
Антагонисты кальция8), ? -адреноблокаторы7) | Ингибиторы АПФ, диуретики (в ранней стадии беременности) Диуретики, ингибиторы АПФ |
| 18. Злокачественная АГ | Фуросемид, ?-адреноблокаторы или симпатолитики, дигидропиридиновые антагонисты кальция | Ингибиторы АПФ, миноксидил, другие антагонисты кальция |
|
19. Гипертонический криз (большой выброс катехоламинов): - феохромоцитома - синдром отмены клофелина - прием пищи, богатой тирамином (сыр, бананы), ингибиторы МАО |
Лабетолол, фентоламин (тропафен) с ?-адреноблокатором Кпофелин Имипрамин, физипрамин |
||
20. Гипертонический криз: - без энцефалопатии - с энцефалопатией |
Нифедипин, нифедипин с кпофелином Диазоксид, натрия нитропруссид, нифедипин, ингибитор АПФ, празозин9) |
Примечания: 1) Контроль гипокалиемии, особенно у больных ИБС;
2) опасность избыточного снижения АД, особенно от первой дозы, крайняя осторожность при наличии стеноза сонных артерий;
3) польза дигидропиридиновой группы не установлена. Существует возможность ухудшения сократимости миокарда. Но у больных с ишемией миокарда при нагрузке длительнодействующие препараты уменьшают степень депрессии сегмента ST;
4) метопролол при очень постепенном повышении дозы, начиная с 5 мг, в сочетании с гликозидами, ингибиторами АПФ и диуретиками улучшает состояние больных с дилатационной и ишемической формами «Кардиопатии» (исследование с метопрололом - МДС);
5) атенолол, надолол, целипролол из-за опасности быстрого развития симптомов передозировки;
6) возможно снижение родовой активности;
7) возможно возникновение гипотрофии плода;
8) малая эффективность у больных, потребляющих соленую пищу, осторожность в применении из-за возможно исходного нарушения функции почек;
9) снижать диастолическое АД ниже 120 мм рт. ст., но избегать избыточного снижения (сохранять выше 100 мм рт. ст.).
Препараты одной группы обычно не используют в комбинации из-за опасности появления побочных реакций или избыточного снижения АД (например, в случае использования двух вазодилататоров). Если же приходится прибегать к назначению двух вазодилататоров у больных с очень высокими цифрами АД, то это предполагает обеспечение тщательного медицинского контроля, включая измерение АД в ортостазе, на этапе подбора доз в условиях пребывания больного в стационаре.
Кроме того, не рекомендуется комбинировать следующие препараты из разных групп: 1) блокаторы ?-адренорецепторов с агонистами а-адренорецепторов (клофелин, резерпин); 2) дигидропиридиновую группу антагонистов кальция с диуретиками (из-за малой эффективности); 3) блокаторы а-адренорецепторов с агонистами а-адренорецепторов.
Использовать комбинации уменьшенных доз блокаторов ?-адренорецепторов с верапамилом можно только перорально (из-за избыточного влияния на атриовентрикулярную проводимость). Требуется осторожность при применении комбинации а-адреноблокаторов с ингибиторами АПФ или с нифедипином (из-за избыточной гипотензии в ортостазе).
Эффективность терапии в значительной степени зависит от понимания важности контроля АД. Многие больные, у которых АГ не сопровождается плохим самочувствием, не желают следовать рекомендациям врача. Это особенно присуще больным молодого возраста, у которых проводившаяся ранее терапия ?-адреноблокаторами, симпатолитиками, диуретиками вызывала снижение качества жизни.
Поэтому врачу важно достичь полного взаимопонимания с больным в вопросах лечения АГ, что обеспечивается следующим образом:
1) больного следует информировать о том, какие препараты и зачем следует принимать;
2) назначать препараты, не снижающие качество жизни;
3) назначать доступные препараты;
4) назначать препараты, которые оказывают длительный эффект, т. е. требуют лишь 1-2 приемов в сутки;
5) обучать больного самостоятельному измерению АД.
В каждой беседе с больным необходимо обсуждать следующий этап лечения и те задачи, которые необходимо решить. Это касается образа жизни, контроля массы тела, других факторов риска ИБС. Больного необходимо информировать о возможности возникновения не опасных для жизни побочных действий от принимаемых препаратов, при этом больной должен понимать, что польза контроля АД несомненна и поэтому риск возникновения такого рода нежелательного действия имеет оправдание. Кроме того, важно также вести просветительскую работу в целом в семье больного гипертонической болезнью, учитывая важность генетического фактора в развитии этого заболевания.
В заключение, сегодня остается нерешенным вопрос о возможности снижения летальности от ИБС при лечении больных с АГ антагонистами кальция (особенно дигидропиридиновой группой) и ингибиторами АПФ. Но благодаря тому, что верапамил и дилтиазем, а также ингибиторы АПФ обладают выраженным кардиозащитным действием и снижают смертность у больных ИБС (соответственно антагонисты кальция у больных без сердечной недостаточности, а ингибиторы АПФ -с сердечной недостаточностью и у больных с увеличенным объемом левого желудочка), не менее половины из которых страдают АГ, можно с очень большой вероятностью предполагать о возможности их положительного влияния на отдаленные исходы и у больных с АГ без ИБС.
Дигидропиридиновая группа антагонистов кальция из-за выраженного активирующего влияния на симпатоадреналовую систему и малого влияния на гипертрофию миокарда, вероятно, не должна использоваться в качестве монотерапии больных с АГ. Но в сочетании с симпатолитиками, блокаторами ?-адренорецепторов эта группа оказывает хороший гипотензивный эффект и, вероятно, обладает кардиозащитным действием. Монотерапия этими препаратами, очевидно, показана только небольшой группе больных с брадикардией, нарушением атриовентрикулярной проводимости, у которых другие препараты имеют противопоказания для применения или оказывают выраженные побочные действия, либо требуется контроль других заболеваний, например, стенокардии.
Список литературы
Н.А.МАЗУР, профессор, заведующий кафедрой кардиологии РМА последипломного образования . Артериальная гипертензия и ее лечение.
8-09-2015, 21:38