Влагалищное исследование (11.11.08 г.)
Шейка матки отклонена кзади, длина до 2,5 см, размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева. Канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов, опухолей, костных деформаций в малом тазу не выявлено. Выделения – скудные слизистые без запаха. Conjugatadiagonalis > 12 см. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Матка увеличена в размерах, соответственно до 28 недель; легко возбудима при пальпации.
Оценка зрелости шейки матки по Бишопу:
Консистенция шейки матки: размягчена с валикообразным уплотнением в области внутреннего зева – 1 балл.
Длина шейки матки: 2,5 см – 0 баллов.
Проходимость канала: канал шейки матки проходим для одного пальца до внутреннего зева-1 балл.
Положение шейки: отклонена кзади – 0 баллов.
Заключение: 2балла - незрелая шейка матки.
Предварительный диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании:
наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
· высоте стояния дна матки – дно матки расположено на 2 пальца выше пупка (25 см над уровнем лона), что соответствует 28 нед. беременности.
· первому шевелению плода: 16 сентября 2008 год, что соответствует 20 неделям беременности, т. к. у первородящих, обычно, первое шевеление плода происходит при сроке гестации 20 недель. Срок беременности на момент курации: 20 + 8 (число недель прошедших после первого шевеления плода) = 28 недель.
· По данным УЗИ (от 22.07.08 г.): Беременность 12 нед.
Срок беременности на 11.11.08г.: 12 недель (число недель по данным УЗИ) + 16 (число недель прошедших после данного УЗИ) = 28 недель.
Головное предлежание установлено на основании:
· наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда – Левицкого): 3 – 4 приемы – предлежит головка, подвижна над входом в малый таз.
· влагалищного исследования: через своды определяется головка плода, подвижна над входом в малый таз.
Диагноз угрожающие преждевременные роды поставлен на основании:
· жалоб при поступлении на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут;
· на основании данных бимануального исследования – матка при пальпации легко возбудима.
· Наличии факторов риска у беременной: носительство CMV (TORCH-инфекция).
· данных анамнеза: 10 ноября внезапно к вечеру появились периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота, продолжительностью до 10 минут.
Этиология и патогенез основного заболевания:
Преждевременными являются роды, которые произошли в 28 - 37 недель беременности, а масса плода при этом составляет от 1000 до 2500 г.
Однако в настоящее время по определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) если беременность прерывается при сроке 22 недель и более, а масса плода составляет 500 г и более, и новорожденный выживает в течение 7 дней, то роды считают преждевременными с экстремально низкой массой плода.
Причинами развития данного заболевания (угроза преждевременных родов) могут послужить:
1. истмико-цервикальная недостаточность.
2. инфекционные заболевания женских половых органов.
3. осложненное течение данной беременности (угроза ее прерывания).
4. возраст беременной до 18 и старше 40 лет.
5. инфекции при беременности, травма при беременности.
6. экстрагенитальная патология у матери.
7. нейро-эндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.).
8. Аномалии развития женских половых органов.
9. Генитальный инфантилизм.
10. Миома матки.
11. Идиопатические причины.
50 % самопроизвольных выкидышей имеют идиопатическую причину.
Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.
Нейро-эндокринные заболевания. В генезе невынашивания наиболее важную роль играют заболевания яичников: гипофункция с недостаточностью 1-й и 2-й фазы, чередование овуляторных и ановуляторных циклов, что сопровождается низкой продукцией стероидных гормонов, а это приводит к нарушению циклических преобразований эндометрия, то есть недостаточной его подготовленности к беременности. Врожденная или приобретенная недостаточность рецепторного аппарата половых органов – стероидорезистентность (эстрогенные рецепторы, прогестероновые рецепторы цитоплазмы и ядра эндометрия, эндометрия), от которой зависит биосинтез белка и рост плода, также играет важную роль в генезе невынашивания беременности. Может нарушаться взаимоотношение эстрогенных и прогестероновых рецепторов как в цитоплазме, так и в ряде клеток эндометрия и других тканей.
В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны.
Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.
Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках.
При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана.
Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания.
Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников.
Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка.
Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия.
Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.
Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г.), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.
Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.).
Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.
Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона).
Патогенез. Воздействие этиологических факторов приводят к тому, что в ряде случаев, сначала возникают сокращения матки, которые вызывают отслойку плодного яйца. В других случаях сокращениям матки предшествует гибель плодного яйца (острые и хронические инфекции и др.). Иногда отслойка плодного яйца и сокращения матки происходят одновременно. Изредка, при так называемом несостоявшемся аборте, после гибели плодного яйца сокращения матки не возникают, погибшее плодное яйцо не изгоняется из матки и подвергается вторичным изменениям, а околоплодная жидкость постепенно рассасывается. При ранних сроках возможен шеечный аборт. В этом случае наружный зев не раскрывается, а полностью отслоившееся плодное яйцо в результате сокращений матки опускается в канал шейки матки.
У данной беременной предполагается идиопатическая причина угрожающего прерывания беременности на сроке 28 недель. Инфекционная причина (цитомегаловирусная инфекция) на данный момент не является определяющей, из-за отсутствия оценки титра IgG, IgM в динамике.
План обследования:
Для постановки правильного диагноза беременной необходимо провести следующие обследования:
1) Общий анализ крови;
2) Общий анализ мочи;
3) Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, мочевина-цель - оценка фильтрационной способности почек; глюкоза – цель - исключение сахарного диабета; АЛТ, АСТ, билирубин – цель - исключение патологии печени; коагулограмма: время свертывания крови, ПТИ, фибриноген – цель - оценка состояния системы гемостаза);
4) Анализ крови на группу и резус-фактор;
5) Титр IgG, M к ЦМВ (с целью определения динамики изменения титра антител к ЦМВ, и возможного подключения противовирусного лечения в случае подтверждения обострения латентной инфекции).
6) Мазок из влагалища (цель: оценка степени чистоты влагалища, выявление или исключение патогенной флоры);
7) Кровь на RW (цель: исключение сифилиса);
8) ЭКГ (цель: исключение патологии со стороны сердечно-сосудистой системы);
9) Механогистерография (с целью объективного подтверждения повышенного тонуса и возбудимости матки, а также контроля сократительной активности матки);
10) УЗИ плода и плаценты (цель: исключение внутриутробной задержки развития плода);
11) КТГ плода (цель: оценка состояния плода и исключение гипоксии плода).
План ведения беременной
Необходимо проведение обозначенных выше методов обследования, беременная планируется вестись консервативно, с терапией направленной на сохранение беременности.
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
Общий анализ крови: 11.11.08
Гемоглобин (г/л): 120
Эритроциты (1012 /л): 4,2
цветовой показатель: 0,9
тромбоциты (109 /л): 223
лейкоциты (109 /л): 5,09
нейтрофилы:
палочкоядерные (%): 7
сегментоядерные(%) 58
эозинофилы (%): 2
лимфоциты (%): 2
моноциты (%): 31
Заключение: без патологии.
11.11.08 г. Группа крови А (II), Rh «+» (положит.)
Биохимический анализ крови.
| Показатель | Значение |
| Общий белок | 67,2 г/л |
| Мочевина | 4,4 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,54 ммоль/л |
| Билирубин общий | 13,0 мкмоль/л |
| ПТИ | 91% |
| Фибриноген | 4.37 г/л |
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи 11.11.2008 года.
Физико-химические свойства:
Количество - 150 мл
Прозрачность - прозрачная
Цвет - соломенно-желтый
Реакция - кислая
Белок - отр.
Плотность - 1,012
Микроскопическое исследование:
Лейкоциты - един. в п/з
Эритроциты - 1-2 в п/з.
Эпителий плоский - 0-1 в п/з
Заключение: без патологии.
Мазок из влагалища на флору:
| Уретральный канал | Цервикальный канал | |
| Лейкоциты | единичны | 2-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | - | 4-5 в поле зрения |
| Флора | палочковая | |
Заключение: I степень чистоты влагалища. Патогенной флоры не выявлено.
ЭКГ (14.11.07 г.)
Заключение: нормальное положение электрической оси, ритм правильный, синусовый; ЧСС=82 в мин.
УЗИ плода (14.11.2008 г.)
Плод живой, один, головное предлежание, первая позиция.
Бипариетальный размер головки 71 мм
Лобно-затылочный размер 83 мм
Окружность головы 297 мм
Окружность живота 267 мм
Длинна:
Бедренной кости левой 53 мм
Плечевой кости левой 51 мм
Плацента расположена по передней стенке матки, структура плаценты однородна, степень зрелости 1.
Количество околоплодных вод соответствует норме.
Индекс амниотической жидкости-10,6.
Пуповина имеет три сосуда.
Заключение: Размер плода соответствует 28 неделям беременности.
Остальные указанные в плане обследования диагностические мероприятия в клинике не выполнялись.
Дифференциальный диагноз
Жалобы пациентки на периодические тянущие, ноющие боли без иррадиации в нижней части живота продолжительностью до 10 минут позволяют заподозрить ряд состояний, которые могут быть как осложнением в течение беременности, так и сопутствующей экстрагенитальной патологией.
Данная субъективная симптоматика при установленном сроке беременности 28 недель может указывать на угрожающие преждевременные роды, в данном случае периодические тянущие, ноющие ощущения в нижней части
живота являются результатом повышенной сократительной деятельности матки, что подтверждается при бимануальном исследовании – матка легко возбудима при пальпации, зрелость шейки матки по Бишопу составляет 2 балла (не зрелая). Вероятнее всего при проведении механогистерографии объективно были бы подтверждены повышенный тонус и возбудимость матки.
В связи с выше описанной позицией необходимо дифференцировать угрожающие роды от начинающихся. При начинающихся преждевременных родах будет наблюдаться изменение болевого синдрома – характерны схваткообразные боли внизу живота, их регулярный характер, что может быть подтверждено при проведении механогистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются структурно-функциональные изменения шейки матки – ее укорочение и сглаженность с соответствующей бальной оценкой по Бишопу, также возможно излитие околоплодных вод. В данном случае по характеру болевого синдрома и отсутствию характерных изменений шейки матки данную патологию можно исключить.
Необходима дифференциальная диагностика также с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, при которой возможно наличие боли в животе, гипертонуса матки, а кровотечение может быть скрытым. Боль в животе при этом обусловлена растяжением стенки матки, имбибицией ее стенки кровью, раздражением брюшины; выражена сильно, возможна иррадиация в лонный симфиз, бедро. Гипертонус также обусловлен имбибицией кровью и перерастяжением стенки матки при внутреннем кровотечении. Наличие ретроплацентарной гематомы можно установить с помощью УЗИ. Степень кровотечения зависит от места, площади отслойки и гемостатических свойств крови – возможны изменения гемодинамики (снижение АД, тахикардия), снижение гематокрита, дискоагуляторные изменения (как предвестники ДВС-синдрома). В данном случае по характеру болевого синдрома, отсутствия признаков наружного или внутреннего кровотечения данную патологию можно исключить.
Дифференциальный диагноз с острой хирургической патологией также необходим: Острый аппендицит характеризуется преимущественной локализацией боли в эпигастральной области, а затем спустя 2-4 часа перемещением непосредственно в область локализации отростка, следует помнить, что при увеличении в объеме беременной матки локализация аппендикса также будет изменятся, в сроке 28 недель, он будет локализоваться уже в области правого фланга живота. Кроме того возможна однократная рвота; высокая лихорадка и общая интоксикация организма, при физикальном исследовании болезненность при поверхностной пальпации в правой подвздошной области, правом фланге живота, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга и Воскресенского; в общем анализе крови характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. У данной пациентке, за исключением болевого синдрома, отсутствуют симптомы острого аппендицита, поэтому в данном случае этот диагноз можно исключить.
По наличие болевого синдрома у больной можно заподозрить острый холецистит. Боли при остром холецистите чаще возникают после погрешностей в диете (жареной, жирной, копчёной пищи), локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Характерны такие симптомы, как симптом Ортнера (боль при поколачивании правой рёберной дуги), симптом Керра (болезненность при пальпации в точке проекции желчного пузыря), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Могут присоединяться тошнота, рвота. При лабораторных исследованиях в биохимическом анализе крови выявляется повышение уровня билирубина и активности аминотрансфераз; в общем анализе крови может быть выявлен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ; в общем анализе мочи – билирубинурия. Диагноз уточняют при УЗИ (выявление конкрементов, расширение желчных протоков, утолщение стенки желчного пузыря).
У данной пациентки отсутствуют симптомы, характерные для острого холецистита, лабораторные анализы в пределах нормы. На основании этого диагноз острый холецистит можно исключить.
Локализация боли внизу живота характерна и для острого цистита. Но боли при остром цистите усиливаются в конце акта мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. Моча при этом может быть мутная, нередко наблюдается примесь крови в моче. Характерным для цистита является частые болезненные позывы к мочеиспусканию. Данная пациентка характерных жалоб не предъявляет, в анализах мочи патологии не выявлено, что позволяет исключить данный диагноз.
На основании проведённой дифференциальной диагностики можно сделать вывод, что в данной ситуации наиболее целесообразно поставить диагноз - угрожающие преждевременные роды, подтверждённый жалобами, данными анамнеза, данными объективного исследования.
Клинический диагноз
Беременность 28 недель. Головное предлежание. Угрожающие преждевременные роды.
Диагноз беременность поставлен на основании:
наличия достоверных признаков беременности:
1) определение частей плода, при пальпации;
2) выслушивание сердцебиения плода при аускультации
3) выявление живого плода, соответствующего сроку гестации при УЗИ.
28 недель беременности выставлены по:
· первому дню последней менструации: 29 апреля 2008 год. Со дня последних месячных прошло 28 недель. Срок беременности на 11.11.08 составляет 28 недель.
· первой явке в женскую консультацию: дата первого обращения в женскую консультацию 8 июля 2008 года. Диагноз 10 недель беременности. Срок беременности на момент курации: 10 недель + 18 недель (число недель прошедших после данного обращения) = 28 недель.
·
8-09-2015, 21:53