Заболевания В. н. с. и без макро- и микроскопических изменений могут все же сопровождаться функциональными расстройствами различного характера, от которых больные нередко очень страдают. В. н. с. самым интимным образом связана со всеми тканями и органами, и патологические изменения в последних, несомненно, отражаются и на ее функции. Практические наблюдения, особенно во время войн, позволили подтвердить положение, что раздражение симпатического нерва сопровождается сужением артерий, вплоть до ишемии, а при выключении (перерезке) его отмечается расширение артерий и вен. Поэтому при расстройствах кровообращения после ранении сосудов, каузальгиях и других патологических процессах, сопровождаемых сильными болями, можно прибегать, в зависимости от клинической картины, к тем или иным оперативным мероприятиям на В. н. с, тем более что консервативное лечение функциональных расстройств В. н. с. далеко не всегда дает благоприятные результаты. Правда, операции в виде блокады, перерезки или иссечения пограничного ствола, соединительных веток, сплетений и отдельных ганглиев симпатической нервной системы вряд ли могут быть обозначены как физиологическое вмешательство, но операции эти являются вынужденными, нередко жизненно показанными и в основном направлены к облегчению страданий больных (грудная жаба, сильные боли, гипертония и др.).
Блокада звездчатого узла. Наиболее доступной и без особого труда выполнимой является операция спереди. При производстве операции учитывают положение звездчатого узла, расположенного на уровне между поперечным отростком VII шейного позвонка и головкой I и редко II ребра. Вольной принимает горизонтальное положение с запрокинутой назад головой. Проецируя на кожу положение головки I ребра, направляют к этому месту иглу от шприца, которая на глубине 6—7 см упирается в кость — головку I ребра. Если при насасывании шприцем кровь отсутствует, можно производить инъекцию новокаина до 5—10 мл 0,5% раствора; если игла на глубине 7 см не упирается в кость и опускается без препятствий глубже, следует считать положение иглы неверным и подлежащим исправлению.
Из операций на шейном отделе возможны:
1) симпатикотомия, перерезка симпатического нерва, между верхним и средним узлами или между средним и нижним узлами;
2) симпатикотомия — частичная и полная, при которой удаляется симпатический нерв и все ганглии до звездчатого включительно.
Техника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, перевязывают между двумя лигатурами и выделяют задний край грудино-ключично-сосковой мышцы. Разрез проводят на 1—1,5 смкзади от края этой мышцы. Таким путем удается пощадить, и др. ветви шейного сплетения. Следует иметь в виду, что в верхней трети мышцы проходит наружная ветвь, которую перерезать не следует. Отодвинув кпереди грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком, обнажают переднюю поверхность позвоночника, некрытую тонкой 5-й фаспией шеи, через которую виден симпатический нерв; смешать его с диафрагмальным трудно, поскольку последний лежит лятеральнее на передней лестничной мышце; его легко определить по косому лятеро-медиальному направлению. Также трудно смешать симпатический нерв с блуждающим и нисходящей ветвью, лежащими во влагалище сосудистого пучка.
Взяв пограничный ствол на влажную полоску марли, удается постепенно и осторожно выделить верхний шейный узел. Далее выделяют средний ганглий. При выделении симпатического нерва в области среднего узла пересекаются все боковые веточки, отходящие к щитовидной железе и блуждающему нерву. Иногда обнаруживается два средних ганглия — один расположен выше проходящей здесь, другой ниже; или же один ганглий лежит впереди артерии, другой сзади; оба ганглия соединены между собой тонкими веточками. Полное отсутствие среднего ганглия встречается редко.
При выделении звездчатого узла, которое может быть произведено и из отдельного разреза, следует первоначально осторожно идти по задней поверхности симпатического нерва и ганглия, отделяя всю заднюю поверхность его, находящуюся в рыхлой клетчатке. Симпатический нерв здесь тонок и легко рвется при грубом потягивании, а при этом опускается в грудную полость, что очень осложняет операцию. После того как задняя поверхность узла вся отделена, переходят на выделение передней поверхности, что должно быть проведено очень осторожно в связи с интимным отношением нерва к куполу плевры и позвоночным сосудам. При выделении передней поверхности ганглия осторожно перерезают отходящие от него нервные' волоконца и затем перерезают соединяющий участок нерва с торакальными ганглиями. При осторожном манипулировании операция проходит почти бескровно. Необходимо иметь в виду следующие моменты, которые могут осложнить оперативное вмешательство:
1) при высоком стоянии купола диафрагмы последняя может оказаться задетой. Наложение швов или перевязка захваченного клеммой участка плевры вполне достаточна для устранения дальнейшего присасывания воздуха и развития пневмоторакса;
2) при повреждении узкое, углубленное операционное поле быстро заполняется кровью, и не всегда удается сразу захватить кровоточащий сосуд;
3) оперативное вмешательство еще более затрудняется при повреждении в момент выделения передней поверхности ганглия;
4) не исключается возможность ранения.
Всех указанных осложнений можно избежать, если при препаровке пограничного ствола и особенно ганглиев держаться строго их ткани, а при выделении звездчатого узла идти по его задней поверхности.
Симпатэктомия на грудном отделе. Особого внимания заслуживает иссечение III грудного ганглия слева, теоретически обоснованное и практически проверенное Б. В. Огневым.
Продольным разрезом от II до IV грудного позвонка и поперечными от верхнего и нижнего конца разреза образуют И-образный лоскут, который откидывают. Производят резекцию II—III ребер, по возможности значительных отрезков. На месте соединения реберной головки с позвоночником находят симпатический нерв и искомый ганглий, лежащий на поперечном отростке. Все эти костные выступы удаляют и резерцируют II—III ребро на протяжении 4—5 см.
Хирургические вмешательства на В. н. с. брюшной полости. Сильные боли в брюшной полости или в нижней половине тела и конечности при различных заболеваниях могут быть устранены на время блокадой пограничного ствола. Часто боли эти связывались с функциональными расстройствами В. н. с, но в настоящее время известно, что функциональные изменения превращаются в дальнейшем в органические заболевания со всеми тяжелыми последствиями. Хирургическое вмешательство в брюшной полости в основном направлено к удалению симпатических ганглиев и перерезке чревных нервов.
Вегетативные нервы оказывают несомненное влияние на кровоснабжение почек, на их выделительную функцию. Кислотность мочи, концентрация составных частей находятся в прямой зависимости от состояния В. н. с. В подобных случаях удаление нервных симпатических волокон, окружающих почечную артерию, может создать благоприятные условия для функции почки. Кровотечение при операции из отходящих от почечной артерии веточек останавливают прижатием кровоточащего места горячим тампоном.
Эссенциальную гипертонию в случаях, когда терапевтические мероприятия не оказывают благоприятного действия, стали лечить и хирургическим путем. Обычно декапсуляция почки, удаление надпочечника, удаление и пр. дают только временное облегчение и не являются радикальными мероприятиями. Согласно литературным данным, при гипертонии лучшие результаты получаются после операции Смитвика.
Оперативные вмешательства на узлах и соединительных ветвях брюшного отдела пограничного ствола применяются главным образом при облитерирующем эндартериите, склеродермии, при фантомно-болевом синдроме. Широко оперировал на симпатической н. с. при облитерирующем эндартериите
Перпартерпальная симпатэктомия — удаление симпатических волоконец, расположенных в наружной стенке артерии. Полное закрытие сосуда при облитерирующем эндартериите Лериш считает более правильным лечить путем иссечения этого участка — артериэктомией, поскольку в периартериальном сплетении сосуда тяжелый воспалительный имеется уже процесс.
Хирургия блуждающего нерва. Двухсторонняя перерезка на шее блуждающего нерва в эксперименте ведет, как правило, к гибели животного. Повреждение одного блуждающего нерва при ранениях или при удалении опухоли вполне совместимо с жизнью и неоднократно описывалось в литературе. Травматические раздражения блуждающего нерва, возможные при операциях на шее, не безопасны: деятельность сердца оказывается нарушенной от падения кровяного давления при замедленном ритме до остановки сердечной деятельности. Дыхание также оказывается расстроенным (от одышки с судорожным кашлем вплоть до полной остановки дыхания).
Швы на поврежденный блуждающий нерв накладывались с успехом, но количество таких случаев пока ничтожно. При операциях на блуждающем нерве рекомендуется выше и ниже места операции вводить в нерв новокаин и таким путем блокировать его.
В 1911 г. Экснер предложил делать двухстороннюю ваготомию при гастрических кризах. В дальнейшем он стал прибегать к добавочной гастроэнтеростомии. Операция эта не внедрилась в практику, поскольку около половины больных через короткий срок снова являлись с теми же жалобами. Затем Бирхер стал делать двухстороннюю перерезку блуждающего нерва при язве желудка. В последние годы операцию двухсторонней ваготомии при язве желудка стали широко делать в Америке по предложению Дрегстедта. Вскоре операцию эту стали делать и в СССР (А. Н. Бакулев, П. Л. Сельцовский, В. С. Левит и др.); однако это хирургическое вмешательство не увлекло хирургов и в связи с мало удовлетворительными результатами в настоящее время оставлено.
Техника операции не сложная. По вскрытии живота выделяют брюшную часть пищевода; спереди над ним ощущается тонкий шнур — левый блуждающий нерв и сзади — такой же правый. Взятые каждый в отдельности на крючок или подъемник, одним взмахом ножа нервы перерезаются.
Перерезка блуждающего нерва ниже отхождения возвратного нерва при бронхиальной астме также не оправдала себя.
Кроме предложенной шейной симпатэктомии при грудной жабе, Эппингер выдвинул положение, что должен явиться местом оперативного вмешательства при грудной жабе; по его просьбе хирург Гофер, проверив возможность этой операции на трупе, произвел ее на 5 больных с одним смертельным исходом в связи с ранением.
8-09-2015, 21:54