Целью заместительной терапии является поддержание нормальной внеклеточной концентрации калия на первом этапе лечения и восполнение внутриклеточного дефицита в течение ближайших дней или недель. Хорошо известно, что в начале лечения ДКА сывороточная концентрация калия падает. Это обусловлено разведением экстрацеллюлярной жидкости, коррекцией ацидоза, повышенной потерей калия с мочой, а также действием инсулина, способствующего возвращению калия в клетки. Если эти изменения происходят слишком быстро, то спровоцированная гипокалиемия может привести к фатальной сердечной аритмии, параличу дыхания и паралитическому илеусу. Этих осложнений удается избежать в случае учета патофизиологических особенностей ДКА и проведения частого контроля терапевтических эффектов.
Способность инсулина направлять калий в клетки прямо пропорциональна концентрации инсулина. Данное обстоятельство служит дополнительной поддержкой сторонникам методов низкодозовой инсулинотерапии. Такая терапия обеспечивает большую стабилизацию внеклеточной концентрации калия на ранних этапах лечения.
Раннее замещение калия в настоящее время является стандартным методом лечения. Некоторые авторы рекомендуют добавлять небольшое количество калия (20 мЭкв) к первоначально вводимой внутривенной жидкости. Другие же отдают предпочтение введению калия в первые 2 и 3 часа (когда начата инсулинотерапия) или после завершения восполнения объема циркулирующей крови. При наличии олигурии необходимо исследовать функцию почек и уменьшить замещение калия. Проводятся частые (каждые 1—2 часа) определения калия и ЭКГ-мониторинг для выявления изменений, отражающих концентрацию калия в крови. В первые 12—24 часа обычно требуется от 100 до 200 мЭкв калия. В отдельных случаях необходимо введение 500 мЭкв калия.
Инсулин
Отсутствие нормального физиологического действия инсулина из-за его дефицита обусловливает клинические и биохимические проявления ДКА. Восполнение недостающего инсулина необходимо для устранения гипергликемии и кетонемии и для восстановления нормального метаболического гомеостаза. Количество инсулина, необходимого для достижения целей лечения, частота его введения и пути введения широко обсуждались в литературе в последние годы. Следует подчеркнуть, что хорошее владение методикой лечения, постоянный контроль и внимание к мельчайшим деталям конкретной ситуации служат залогом успешного лечения ДКА. Количество инсулина и пути его введения имеют второстепенное значение.
Традиционно рекомендуется использование больших доз быстро действующего инсулина в зависимости от состояния сознания больного и степени кетонемии. Количество вводимого каждые 2—4 часа инсулина составляет 50—300 ЕД. В настоящее время ясно, что нормализация биохимических показателей при ДКА не требует высоких доз инсулина, что при их использовании чаще возникают такие осложнения, как гипогликемия и гипокалиемия.
Методы низкодозовой инсулинотерапии при ДКА, как правило, просты, безопасны и эффективны. Разработаны методы длительной инфузионной терапии, а также внутримышечного, подкожного и внутривенного введения болюсов инсулина.
Эти методы успешно применяются как у взрослых, так и у детей.
Основные аргументы против использования больших доз инсулина таковы: отсутствие необходимости в них; их меньшая физиологичность; более частые осложнения, чем при применении небольших доз. Установлено, что концентрация инсулина в крови от 20 до 200 мкЕД/мл обеспечивает торможение глюконеогенеза и липогенеза и стимулирует захват ионов калия периферическими тканями; при этом достигается максимальная скорость падения уровня сахара крови. При использовании больших доз уровень инсулина в крови достигает 250— 3000 мкЕД/мл, что намного превышает концентрацию, необходимую для максимального терапевтического эффекта. При длительной инфузии инсулина со скоростью 1 ЕД/ч его плазменная концентрация повышается на 20 мкЕД/мл. Соответственно введение 5 ЕД/ч создает терапевтическую концентрацию в 100 мкЕД/мл. Как правило, этот уровень вполне достаточен для достижения нормального метаболического гомеостаза.
Период полураспада инсулина при внутривенном введении составляет 4—5 минуты; эффективный биологический период полураспада на тканевом уровне не превышает 20—30 минут. Традиционная внутривенная терапия болюсами, вводимыми, каждые 2—4 часа не создает равномерного, непрерывного инсулинового эффекта.
Наконец, с использованием больших доз инсулина связано повышение частоты осложнений, включающих гипогликемию, гипокалиемию и нарушение осмотического равновесия. По данным большинства исследований, частота развития гипогликемии при инсулинотерапии высокими дозами составляет 25 %. При низкодозовой терапии частота гипогликемии практически нулевая. Что касается гипокалиемии, частота ее возникновения при лечении большими дозами инсулина составляет примерно 25 %, а при использовании низких доз — менее 5 %. Наконец, быстрое смещение уровня глюкозы при больших дозах инсулина чаше сопровождается нарушением осмотического равновесия с последующими осложнениями, такими как отек мозга. Более постепенный и равномерный инсулиновый эффект, достигаемый при низкодозовой терапии, позволяет избежать быстрого перемещения жидкости в организме и ассоциируется с меньшими осложнениями.
Все методы низкодозовой инсулинотерапии эффективны в устранении метаболических последствий дефицита инсулина. Все предлагаемые методы обладают определенными преимуществами, но наиболее благоприятный конечный результат отмечается при длительном внутривенном или внутримышечном введении инсулина.
При длительной инфузии небольших доз инсулина в течение часа вводятся 5—10 ЕД обычного инсулина. (Доза для детей — 0,1 ЕД/кг в час.) При инфузии действие инсулина начинается почти немедленно, поэтому предварительный болюс не требуется. Длительное введение инсулина обеспечивает поддержание стабильной эффективной концентрации в крови и большую гибкость в подборе адекватной дозы инсулина. При прекращении инфузии уже введенный инсулин быстро распадается, что позволяет точнее контролировать количество даваемого инсулина, чем при внутримышечном или подкожном введении.
Серьезные осложнения при длительной инфузии небольших доз инсулина редки, рсновным неудобством этого метода является необходимость использования инфузионной помпы, а также частый контроль, позволяющий удостовериться, что инсулин вводится в нужном количестве. Отдельный внутривенный доступ для инфузии инсулина желателен, но не является обязательным.
При невозможности обеспечения постоянного сестринского наблюдения за капельницей лучше использовать метод низкодозовой терапии инсулином, вводимым внутримышечно или подкожно. Основным недостатком этого метода (особенно при подкожном введении) является то обстоятельство, что абсорбция инсулина из места инъекции трудно предсказуема у больных с гипотензией и спазмом периферических сосудов. Трудно определяемая абсорбция может обусловить задержку в достижении адекватного уровня инсулина. Более того, замедление абсорбции может обусловить депонирование инсулина в месте инъекции, откуда он будет позднее всасываться, вызывая гипогликемию. Эти осложнения можно в значительной степени устранить, обеспечив адекватную гидратацию больному и используя небольшие (но достаточные) дозы инсулина для предотвращения его значительной аккумуляции.
Действие инсулина при внутримышечном введении проявляется медленнее, чем при внутривенном введении. Наиболее часто рекомендуемая схема лечения предусматривает введение 20 ЕД инсулина внутримышечно или внутривенно (или по 10 ЕД тем и другим способом) с последующим внутримышечным введением 5—10 ЕД/ч. Период полураспада инсулина, введенного внутримышечно, составляет 2 часа. Ежечасные инъекции инсулина обеспечивают постоянную эффективную концентрацию инсулина в крови.
При инсулинотерапии отмечаются некоторые общие проблемы, не зависящие от используемого метода введения инсулина. Больные, не реагирующие на низкодозовую терапию инсулином, составляют 1—2 %. Столь низкая частота нереактивности больных свидетельствует о том, что проблема резистентности к инсулину несколько преувеличена. Если в первый час инсулинотерапии больной не отвечает на низкие дозы, то обычно рекомендуется удвоение скорости инфузии или внутривенное введение болюса инсулина. Аналогичным образом доза инсулина увеличивается ежечасно вплоть до достижения удовлетворительного результата. Основной причиной недостаточного ответа на низкодозовую инсулинотерапию является наличие инфекции.
В случае падения концентрации глюкозы до 250 мг/дл к внутривенной жидкости следует добавить глюкозу. Лечение инсулином не следует прекращать по причине снижения сахара крови; его необходимо продолжить до исчезновения кетонемии и ацидоза. Внутривенное введение инсулина не следует резко прерывать. Прекращению инфузии должен предшествовать период подкожного введения инсулина для обеспечения эффекта "перекрытия".
Заместительная терапия фосфатами
Роль заместительной терапии фосфатами в лечении ДКА остается весьма противоречивой. В большинстве случаев в начале ДКА имеет место гиперфосфатемия. Однако, по данным одной из публикаций, почти 90 % больных с ДКА в первые 6—12 часов после начала лечения имеют острую гипофосфатемию. Это уменьшение содержания фосфатов главным образом связано с внезапным перемещением фосфатов из экстрацеллюлярного пространства внутрь клеток вследствие введения инсулина и ускоренного депонирования глюкозы. Фосфаты находятся почти во всех тканях организма, и такое их перемещение лишает ткани этих жизненно важных компонентов. Гипофосфатемия обычно наиболее выражена через 24—48 часов после начала лечения инсулином.
Фосфаты играют интегрирующую роль в высвобождении энергии из аденозинтрифосфата и в доставке кислорода на тканевом уровне посредством 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ). Кроме того, от фосфатов зависят многие жизненно важные ферменты, кофакторы и биохимически активные субстанции. Острый дефицит фосфатов ассоциируется с различными клиническими проявлениями, включая нервно-мышечный паралич, приводящий к дыхательной недостаточности, а возможно, и к нарушению функции миокарда.
Острая гипофосфатемия может корригироваться внутривенным или пероральным введением фосфора. Существует ряд пероральных препаратов, но они способны вызвать диарею; кроме того, их абсорбцию трудно предопределить. Может использоваться выпускаемый в настоящее время внутривенный препарат фосфора (КН2 РО4 плюс К2 НРО4 ), содержащий К+ в концентрации 4 мЭкв/мл и фосфор в концентрации 96 мг/мл. Добавление 5 мл этого готового калийно-фосфорного препарата к 1 л внутривенной жидкости обеспечивает поступление примерно 20 мЭкв К" и 480 мг РО4 2+ .
Гипофосфатемия обычно не приводит к неблагоприятным клиническим последствиям, пока концентрация фосфора в сыворотке крови не станет меньше 1,0 мг/дл. Добавление фосфора не показано и не должно производиться до тех пор, пока его концентрация не упадет ниже указанного уровня. Некоторые авторы рекомендуют использовать калийно-фосфорные соли вместо хлорида калия в качестве средства замещения калия при лечении ДКА. Раннее рутинное применение калийно-фосфорных растворов для замещения калия не следует поощрять. Необходимость замещения фосфора (если она возникает) появляется через несколько часов после начала лечения ДКА; введение калия обычно требуется гораздо раньше.
Описан ряд нежелательных побочных эффектов введения фосфора. К ним относятся гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипомагниемия, метастатическая кальцификация мягких тканей, гипернатриемия и дегидратация, связанная с осмотическим диурезом. При лечении ДКА осуществляется контроль уровня фосфора в крови, но сколько-нибудь четких правил рутинного применения фосфатов не существует.
6. Осложнения и смертность
Осложнения, связанные с ДКА, включают аспирацию содержимого желудка больным, находящимся в бессознательном состоянии, сосудистый стаз и тромбоз глубоких вен, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). Недавно имело место сообщение о развитии рабдомиолиза при диабетическом кетоацидозе. Обеспечение нормальной проходимости дыхательных путей и эвакуация желудочного содержимого показаны всем больным, находящимся в бессознательном состоянии. Профилактическое применение гепарина может помочь в предупреждении тромботических осложнений. Основными осложнениями при лечении ДКА являются гипокалиемия, парадоксальный ацидоз СМЖ и отек мозга. Эти осложнения обычно связаны с чрезмерно активными или слишком грубыми терапевтическими мероприятиями и в значительной мере предотвратимы. Задачей лечения ДКА является постепенная нормализация биохимических показателей. Использование изотонического раствора хлорида натрия в качестве начальной внутривенной жидкости, недопущение введения избыточных количеств бикарбоната, раннее замещение калия в процессе лечения ДКА и низкодозовая инсулинотерапия позволяют избежать резкого изменения водно-электролитного обмена и колебания уровня других растворенных в крови веществ. Как уже отмечалось, основой профилактики осложнений при лечении ДКА является глубокое понимание патофизиологии кетоацидоза, постоянный контроль состояния больного и внимание к малейшим изменениям в нем.
До введения в клиническую практику инсулина в 1922 году ДКА был абсолютно фатальным состоянием. В настоящее время смертность при ДКА в лучших медицинских центрах составляет 5—15 %. В менее специализированных учреждениях смертность достигает 20—30 %, а у больных старше 60 лет 50 %смертность вследствие ДКА не является редкостью.
Как правило, чем больше осмолярность сыворотки, азот мочевины и концентрация сахара в крови, тем выше смертность. Повышенная смертность отмечается и у больных с исходным уровнем бикарбоната в сыворотке ниже 10 мЭкв/л.
Столь высокой смертности способствуют факторы, ответственные за ускоренное развитие диабетического кетоацидоза, главным образом инфекция и инфаркт миокарда. В тех случаях, когда провоцирующим фактором является инфаркт миокарда, смертность достигает 50 %. Дополнительные факторы, снижающие шансы на выживание, включают преклонный возраст, тяжелую гипотензию, продолжительную и тяжелую кому, предшествующую патологию, особенно заболевания сердечно-сосудистой системы и почек.
7. Превентивные меры
За последние несколько лет в амбулаторном лечении инсулинозависимых диабетиков произошло немало изменений. Новый подход к лечению таких больных предусматривает еще более жесткий контроль уровня сахара с целью уменьшения отдаленных осложнений диабета. Предложенные методы лечения могут также снизить частоту диабетического кетоацидоза и связанную с ним смертность (ежегодно в США регистрируется 4000 смертей вследствие ДКА).
Общепринятый метод лечения диабета на амбулаторной основе включает одну или две инъекции инсулина в день и контроль уровня сахара в моче (осуществляется самим больным). Интенсивное лечение заключается в самостоятельном контроле (самим больным) концентрации сахара в крови и подборе доз инсулина на основании проводимых определений. Для этого капля крови из кончика пальца или мочки уха помещается на тест-полоску, пропитанную соответствующим реагентом; изменение цвета полоски оценивается визуально или с помощью рефлектометра. Этот метод более точен, чем контроль уровня сахара в моче и вполне сравним с лабораторным определением концентрации глюкозы. Инсулин может вводиться в виде инъекций дважды в день (или чаще) или в виде длительной подкожной инфузии с помощью портативной помпы.
Предупреждение ДКА зависит также от реакции врача и больного (если он первым обнаруживает определенные изменения) на метаболическую декомпенсацию (гипергликемия, глюкозурия, кетонурия) или стрессовое состояние (инфекция и т. д.). Превентивные меры в таких случаях включают замену обычного инсулина препаратом промежуточного действия и контроль уровня сахара в крови или в моче каждые 4 часа. Больных следует проинформировать о недопустимости внезапного прекращения лечения инсулином. Важное значение имеет адекватное употребление жидкости и достаточного количества калорий, что лучше всего обеспечивается использованием чистых жидких добавок глюкозы (по мере необходимости). Стрессорные воздействия могут быть уменьшены с помощью антибиотиков (в случае инфекции) и жаропонижающих средств (при лихорадке).
Амбулаторные больные могут отслеживать изменения определенных параметров, указывающих на необходимость госпитализации. Так, снижение массы тела больного более чем на 5 % от обычных показателей свидетельствует о наличии тяжелой дегидратации. Невозможность поддержания гидратации служит показанием к госпитализации. Другие индикаторы включают исходную частоту дыхания более 36/минуту (что отражает компенсаторную гипервентиляцию в ответ на ацидоз) и какие-либо нарушения сознания. Цель предупреждения ДКА заслуживает ее самой активной реализации. Врач ОНП как никто другой способен оказать действенную помощь в этом отношении.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
8-09-2015, 22:00