Хронический холецистохолангит
Хронический холецистохолангит – это хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Этиопатогенез
Основными причинами развития воспалительного процесса в желчевыводящих путях являются нарушения моторики билиарной системы и развитие подпеченочного холестаза. Холестаз приводит к застою желчи как в желчном пузыре, так и в желчных протоках, в результате чего происходит сгущение желчи в желчном пузыре, изменяются ее физико-коллоидные свойства, рН и нарушается ее бактерицидность. Вследствие этого инфекция может проникать в билиарную систему гематогенным и лимфогенным путями. Возможен и восходящий путь занесения инфекции за счет дуоденобилиарного рефлюкса, при котором содержимое двенадцатиперстной кишки забрасывается в общий желчный проток.
Воспалительный процесс желчевыводящей системы чаще всего обусловлен кишечной палочкой, стафилококком, стрептококком, протеем, энтерококком. Наряду с бактериями этиологическое значение имеют также вирусы (аденовирусы, энтеровирусы и др.), простейшие, грибы. Выделяют также форму абактериального холецистохолангита, при которой возбудитель в билиарной системе отсутствует и патологический процесс развивается в результате аллергических механизмов, а также под влиянием токсинов при обострении очагов хронической инфекции.
Формирование воспалительного поражения в желчевыводящих путях в значительной степени зависит от состояния защитных сил организма, в том числе специфических и неспецифических факторов защиты. Особое значение придают состоянию фагоцитоза, системе комплемента, активности факторов местной защиты и др.
Классификация хронического холецистохолангита
1. По течению: рецидивирующее, латентное.
2. По фазе заболевания: обострение, неполная клинико-лабораторная ремиссия, полная клинико-лабораторная ремиссия.
Клиника
Клиническая картина хронического холецистохолангита у детей разнообразна и характеризуется длительным волнообразным течением с периодическими обострениями. Заболевание развивается постепенно и в начальном периоде протекает в виде хронической интоксикации – головных болей, раздражительности, вялости, снижения аппетита, субфебрильной температуры.
Течение заболевания длительное. Различают период обострения, неполной и полной клинико-лабораторной ремиссии.
Ведущим синдромом при обострении заболевания является болевой. Боли в животе отмечаются в 80–95% случаев и могут носить острый приступообразный характер, напоминая клинику острого аппендицита, либо тупой, ноющий, периодически усиливающийся. Боли локализуются в правом подреберье, могут иррадиировать в правую лопатку. Возникновение или усиление боли связано с погрешностями в диете, эмоциональным или физическим переутомлением.
Болевой синдром практически всегда сопровождается диспептическим, характеризующимся тошнотой, рвотой, горечью во рту, отрыжкой, расстройством стула.
При осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов, обложенность языка белым или желтоватым налетом. При пальпации живота определяется болезненность в области правого подреберья, резко положительные пузырные симптомы. Почти у всех больных отмечается увеличение печени до 3–4 см.
При хроническом холецистохолангите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы пищеварительной системы, что несколько меняет клиническую картину основного заболевания.
В периоде неполной клинико-лабораторной ремиссии симптоматика менее выражена: боль в животе отсутствует, но сохраняются локальная болезненность при пальпации живота, отдельные диспептические явления и симптомы общей интоксикации.
Диагностика
Диагностика хронического холецистохолангита основана на данных анамнеза, клинической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.
В период обострения в периферическом анализе крови возможны умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Показано исследование протеинограммы, тимоловой пробы. Уровень индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ) в крови повышается редко. Большое диагностическое значение имеют биохимические маркеры холестаза – экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза, 5‑нуклеотидаза). При выраженном синдроме холестаза в биохимическом анализе крови повышается уровень билирубина, холестерина, желчных кислот, липопротеидов с низкой молекулярной массой.
Из инструментальных методов исследования наиболее информативным и приемлемым в педиатрии является ультразвуковой.
Лечение
Дети в период обострения хронического холецистохолангита госпитализируются. Больным назначается постельный режим, длительность которого определяется основными патологическими синдромами (болевым, интоксикационным, диспептическим). Лечебное питание предусматривает щадящий пищевой режим. За основу диетического питания принят стол №5.
В период обострения назначают антибиотики широкого спектра действия, преимущественно выделяющиеся из организма с желчью. Длительность антибактериальной терапии не должна превышать 2 недели. С целью профилактики дисбактериоза кишечника параллельно назначаются эубиотики (лактобактерин, диалакт).
Широко используются желчегонные препараты, которые нормализуют секреторную и экскреторную функции печени, уменьшают холестаз. Выбор препаратов зависит от формы нарушения моторики желчных путей.
Больным с отягощенным аллергологическим анамнезом с целью снижения специфической и неспецифической сенсибилизации организма показано назначение антигистаминных препаратов коротким курсом.
Параллельно с основной терапией проводится симптоматическая терапия, лечение сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта.
Целесообразно назначение минеральной воды слабой минерализации в теплом виде. При отсутствии конкрементов в желчном пузыре применяют тюбажи по Демьянову, которые способствуют выведению из организма холестерина, уменьшают воспалительные явления, ведут к рефлекторному опорожнению желчного пузыря. На курс лечения показано 5–10 процедур с интервалом в 2–3 дня.
Физиотерапевтическим методам лечения придается важное значение, поскольку они оказывают тепловое, спазмолитическое, седативное действие, усиливают желчеобразование и желчевыделение. Для достижения клинического эффекта рекомендуется 10–15 процедур. При обострении заболевания показаны сеансы токов УВЧ, в период неполной клинико-лабораторной ремиссии – диатермия, электрофорез растворов магнезии, новокаина в чередовании с парафиновыми аппликациями.
Одним из обязательных компонентов патогенетической терапии является лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика.
Диспансеризация
После выписки из стационара рекомендуется амбулаторное лечение. Показаны противорецидивные курсы лечения в осенне-весенний период: детям назначают в течение первых 10 дней каждого месяца желчегонные средства в зависимости от формы поражения билиарной системы, в течение вторых 10 дней каждого месяца – отвары желчегонных трав и в течение последующих 10 дней месяца – минеральные воды.
Длительность диспансерного наблюдения за детьми, перенесшими обострение хронического холецистохолангита, составляет 3 года.
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) – заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в желчном пузыре и (или) желчных протоках.
Этиопатогенез
В механизме образования желчных камней основное значение имеют нарушения процессов метаболизма и прежде всего холестеринового обмена: снижение концентрации желчных кислот, фосфолипидов или повышение содержания холестерина в желчи нарушает стабильность белково-липидного комплекса желчи и способствует выпадению солей холестерина.
Немаловажную роль играют также застой, дискриния и воспалительные изменения билиарной системы, способствующие осаждению составных компонентов желчи в виде мелких частиц, из которых в последующем формируются камни.
Предрасполагающими факторами являются наследственно обусловленная дисхолия, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, отягощенная наследственность, заболевания печени, аномалии развития билиарной системы, избыточное употребление богатой жирами и холестерином пищи, гиповитаминоз А.
Классификация желчнокаменной болезни
1. По течению: атипичная (малосимптомная), типичная.
2. По стадиям развития: I стадия – физико-химическая (нарушение коллоидных свойств желчи, синдром «сгущения желчи»; II стадия – микрокалькулез (конкременты до 5 мм в диаметре); III стадия – макрокалькулез (конкременты более 5 мм в диаметре).
3. По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.
Клиника
Проявления желчнокаменной болезни зависят от места расположения камней, их размеров, активности воспалительного процесса, функционального состояния билиарной системы. Различают две формы заболевания: латентную и явную.
У большинства больных заболевание протекает латентно без приступообразных болей, характерных для желчнокаменной колики. Дети периодически предъявляют жалобы на боли в животе различной локализации, но чаще в области эпигастрия, правого подреберья, пилородуоденальной зоне. В большинстве случаев боли ранние, возникают через 5–10 или 30–40 минут после приема пищи. Характерны диспептические проявления (тошнота, рвота, горечь во рту, снижение аппетита). В отличие от взрослых, у детей отсутствует четкая непереносимость жареной и жирной пищи. При пальпации живота определяются болезненность в области правого подреберья, положительные пузырные симптомы, увеличение печени, степень выраженности которых зависит от периода заболевания (обострение, ремиссия).
Явная форма желчнокаменной болезни проявляется типичной печеночной коликой. Возникновение колики чаще связано с погрешностями в диете, физической или психоэмоциональной перегрузкой. Острые, интенсивные боли в животе возникают внезапно, локализуются в правом подреберье, эпигастрии, иррадиируют в правое плечо, под лопатку. Больные крайне беспокойны, не находят удобного положения в постели, стонут. Продолжительность болевого приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов. Колика обычно сопровождается повышением температуры тела, диспептическими проявлениями, нередко отмечается вагус-феномен (учащение дыхания и урежение пульса). При пальпации живота во время приступа определяют резкую болезненность и защитное напряжение мышц в области правого подреберья. Приступ печеночной колики заканчивается после прохождения камня по желчным путям. В случае закупорки просвета общего желчного протока быстро развивается желтуха, появляется ахоличный стул, темная моча.
Диагностика
В диагностике желчнокаменной болезни наряду с тщательно собранным анамнезом и клинической картиной важное значение имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В общем анализе мочи – протеинурия, глюкозурия, уробилинурия.
При развитии механической желтухи в биохимическом анализе крови повышается уровень прямого билирубина, общих липидов, холестерина, щелочной фосфатазы.
Из инструментальных методов исследования наиболее широкое распространение получило ультразвуковое исследование, позволяющее диагностировать желчнокаменную болезнь, определять местонахождение конкрементов, их размеры. Оральная и внутривенная холецистография позволяет визуализировать камни и определять их местонахождение. Однако следует помнить, что пигментные и холестериновые камни обычно не обнаруживаются и только смешанные камни, содержащие много извести, задерживают рентгеновские лучи.
Лечение
Основные принципы лечения желчнокаменной болезни аналогичны лечебным мероприятиям при остром холецистохолангите. Больным назначают диету №5 с ограничением пищи, богатой жирами и холестерином, лекарственные средства, купирующие воспалительный процесс и способствующие нормализации моторики желчевыводящих путей. Приступы печеночной колики купируют назначением спазмолитиков, обезболивающих средств и наркотических аналгетиков.
После купирования приступа рекомендуется желчегонный чай, стимулирующий выделение жидкой желчи, теплое питье.
В последние годы для увеличения растворимости холестериновых камней используется хенодезоксихолевая кислота из расчета 10–15 мг/кг в сутки или урсодезоксихолевая кислота из расчета 5–10 мг/кг в сутки в течение нескольких месяцев. Легче растворяются камни небольшого размера (5–10 мм в диаметре).
При рецидивирующем течении заболевания с повторными приступами печеночной колики решается вопрос об оперативном лечении.
Диспансеризация
Дети, страдающие желчнокаменной болезнью, находятся на диспансерном учете до 14 лет с последующей передачей их под наблюдение в подростковый кабинет. Противорецидивное лечение проводится так же, как и при хроническом холецистохолангите.
Литература
1. Битти А.Д. Диагностические тесты в гастроэнтерологии: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – 224 с.
2. Болезни органов пищеварения у детей: Рук-во для врачей / Под ред. А.В. Мазурина. – М.: Медицина, 1984. – 656 с.
3. Бунтин С.Е. Дискинезия билиарного тракта (клинико-инструментальная, лабораторная диагностика и вопросы лечения): Автореф. дис…. канд. мед. наук. – М., 1992. – 20 с.
4. Восстановительное лечение детей с хроническими заболеваниями органов пищеварения: Метод рекомендации. – М., 1990. – 28 с.
5. Гафуров А.А. Дискинезия желчевыводящих путей у подростков (клинико-эхографическое исследование): Автореф. дис…. канд. мед. наук. – Ташкент, 1995. – 18 с.
6. Дворяковский И.В., Чурсин В.И., Сафронов В.В. Ультразвуковая диагностика в педиатрии. – Л.: Медицина, 1987. – 160 с.
7. Денисов М.Ю. Практическая гастроэнтерология для педиатра. – М.: Издатель Мокеев, 2001. – 376 с.
8. Динамическое наблюдение детского населения Республики Беларусь: Уч. – метод. пособие /Я.Ф. Комяк, А.В. Сукало, П.И. Беспальчук и др. – Мн.: МГМИ, 2001. – 119 с.
9. Заболевания органов пищеварения у детей /Под ред. А.А. Баранова, Е.В. Климанской, Г.В. Римарчук. – М.: Медицина, 1996. – 304 с.
10. Здравоохранение в Республике Беларусь: Официальный статисти-ческий сборник. – Мн.: БелЦНМИ, 2000. – 366 с.
11. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пи-щеварения. – М., 1998. – 288 с.
12. Пайков В.Л., Хацкель С.Б., Эрман Л.В. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах: Справ. рук-во - СПб: Спец. литература, 1998. – 534 с.
13. Пушко А.В. Болезни желчевыводящих путей у детей младшего и старшего возраста: Метод. рекомендации. – М., 1991. – 28 с.
14. Современные представления о лечении детей с дискинезиями желчевыводящих путей /Зайцева О.В., Намазова О.С., Царькова О.Н. и др. // Рос. журнал гастроэнтеролог, гепатолог, колопроктолог – 1998. – №1. – С. 84–87.
15. Справочник по детской гастроэнтерологии / Под ред. А.М. Запруднова, А.И. Волкова. – М.: Медицина, 1995. – 384 с.
16. Фролькис А.В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта. – Л.: Медицина, 1991. – 224 с.
17. Фролькис А.В. Заболевания желудочно-кишечного тракта и наследственность. – СПб.: Спец. литература, 1995. – 288 с.
18. Фролькис А.В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. – СПб.: Спец. литература, 2000. – 190 с.
8-09-2015, 22:04