Ситуация становится более сложной при расположении пищеводно-желудочного соединения выше пищеводного отверстия диафрагмы более чем на 4-5 см, что наблюдается чаще всего при комбинированной кардиофундальной грыже. В таком случае попытка произвести фундопликацию из абдоминального доступа по Ниссену может привести к прорезыванию швов, смещению фундопли-кационной манжетки на желудок или отрыву ее от пищевода.
При этом возможны три варианта антирефлюксной операции, два из которых выполняются с использованием трансторакального доступа и один — лапаротомного.
1. Дистальная часть пищевода и дно желудка мобилизуются после частичного рассечения диафрагмы в радиальном направлении, начиная от пищеводного отверстия. Затем делается попытка низвести фундопликационную манжету в брюшную полость. В случае натяжения пищевода последнюю дополнительно мобилизуют до дуги аорты, что существенно увеличивает его длину. Если после этого фундопликационную манжету вместе с дисталыюй частью пищевода не удается переместить в интраабдоминальное положение без натяжения, она по всей окружности тщательно фиксируется к краям диафрагмы в области вновь сформированного ее пищеводного отверстия, и почти полностью остается в супрадиафрагмальной позиции.
Альтернативой супрадиафрагмальной фундопликации при приобретенном коротком пищеводе является гастроплас-тика по Кол лис с фундопликацией по Ниссену. При этом дополнительная часть пищевода создается из малой кривизны желудка с фундопликацией образовавшимся свободным лоскутом из дна желудка, оставлением манжеты в брюшной полости и ушиванием дефекта диафрагмы.
Фундопликация по Ниссену при коротком пищеводе из трансабдоминалыюго доступа с оставлением дисталыюй части пищевода и манжеты в средостении с фиксацией ее швами к диафрагме в области пищеводного отверстия без сужения последнего. Этот вариант операции, заключающийся в окутывании дистальной части пищевода дном желудка в средостении допустим, так как наиболее важным фактором в восстановлении тонуса НПС является фундопликация. Положительный эффект антирефлюксной операции фундопликации у больных ГЭРБ связан с восстановлением и улучшением мышечного тонуса НПС. Кроме того, фундопликация уменьшает вероятность эпизодов транзиторноп релаксации НПС или почти полностью ее исключает в ответ на расширение желудка и растяжение его стенки. Полагают, что механический эффект частичной или полной фундопликации обусловлен наружной поддержкой НПС фундопликациопной манжетой, уменьшением до некоторой степени просвета дисталыюй части пищевода на уровне НПС, а также проксимальной части желудка. Требуется значительное интрагастральное давление, чтобы открыть НПС или вызвать натяжение стенки дна желудка и инициировать транзиторную релаксацию и гастроэзофагеальный рефлюкс, когда дистальная часть пищевода окутана дном желудка. К тому же, в большинстве случаев антирефлюксные операции восстанавливают острый угол Гиса и клапан Губарева, интраабдоминальное положение пищеводно-желудочного соединения и НПС.
При сочетании ГЭРБ и дуоденальной язвы или выраженного гиперацидного состояния показано выполнение фундопликации и ваготомии, дополняемой дренирующими желудок операциями в случае необходимости.
При сочетании ГЭРБ с нарушением опорожнения желудка вследствие обструкции пилороантралыюго отдела обязательно выполняется оперативное вмешательство с целью устранения вызвавших его причин.
При наличии сопутствующих ГЭРБ заболеваний (ЖКБ, компрессионный стеноз чревного ствола и др.) возможны сочетанные операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Трухманов А. С. Болезни пищевода. — М.: Триада-Х, 2000.
2. Клиническая токсикология детей и подростков: учебное пособие в 2 томах / Под ред. И. В. Марковой. — СПб, 1998.
3. Рысс Е. С, Шулутко Б. И. Болезни органов пищеварения. - СПб.: Ренкор, 1998.
4. Богополъский П. М., Курбанов Ф. С. Хирургия пищевода: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001.
8-09-2015, 22:26