1.6 Лечение
Глюкокортикоиды
Лечение первичной надпочечниковой недостаточности состоит в замещении недостающих гормонов – кортизола и альдостерона; у женщин иногда проводится дополнительная терапия андрогенами. Обычная поддерживающая доза при замещении глюкокортикоидов колеблется от 20 до 37,5 мг кортизола в день. При этом могут использоваться различные препараты. Общепринятой является следующая схема: утром вводится 25 мг ацетата кортизона или 5 мг преднизона, а днем – 12,5 мг кортизона или 2,5 мг преднизона. Это соответствует нормальному суточному ритму поступления кортизола в кровь. Для получения оптимального ответа у некоторых больных, особенно у активных мужчин с большой массой тела, может потребоваться общая суточная доза кортизона в 50 мг или преднизона в 10 мг.
Минералокортикоиды
Замещение минералокортикоидов у больных с первичной надпочечниковой недостаточностью может быть достигнуто путем введения синтетического минералокортикоида – ацетата флюдрокортизона (флоринеф) в дозе 0,05–0,2 мг/день. У больных с развивающейся гипертензией дозировка должна быть соответственно уменьшена. Для больных с болезнью Аддисона важное значение имеет также обеспечение адекватного поступления поваренной соли с пищей.
Андрогены
Женщины с первичной надпочечниковой недостаточности могут иметь признаки андрогенной недостаточности, такие как уменьшение роста волос в подмышечных областях и на лобке. Для дополнительной терапии андрогенами может использоваться флюоксиместерон (галотестин), назначаемый перорально по 2–5 мг в день.
Вторичная недостаточность
Лечение вторичной надпочечниковой недостаточности отличается от такового при первичной надпочечниковой недостаточности в отношении заместительной терапии минералокортикоидами и андрогенами. Дело в том, что больные с вторичной надпочечниковой недостаточностьюне нуждаются в терапии минералокортикоидами, для них вполне достаточно поступления хлорида натрия с пищей. Однако при наличии гипотензии показано дополнительное введение ацетата флюдрокортизона (0,05–0,1 мг/день). Признаки андрогенной недостаточности могут иметь место у больных (как у мужчин, так и у женщин) с гипопитуитаризмом. Женщинам достаточно перорального введения флюоксиместерона в дозе 2–5 мг/день. Мужчинам показаны большие дозы того же препарата или пролонгирование действующего тестостерона (депо-тестостерон).
Для оценки адекватности замещения стероидов при лечении хронической НН используются различные параметры. После замещения глюкокортикоидов проводится определение уровня кортизола в плазме, содержания свободного кортизола в моче и соотношения плазменного АКТГ и кортизола. Адекватность замещения минералокортикоидов оценивается при измерении в плазме концентрации калия и активности ренина. Но, в общем-то, индикатором адекватности проводимой терапии является улучшение самочувствия больного.
Все больные с хронической надпочечниковой недостаточности должны быть хорошо осведомлены относительно природы своего заболевания и необходимости поддерживающей терапии, имеющей для них жизненно важное значение. Они должны всегда иметь при себе специальную карточку с указанием их основного заболевания, а также шприцы с гидрокортизоном или дексаметазоном и ацетатом кортизона. Они должны получить подробные инструкции в отношении срочного лечения и увеличения заместительной гормональной терапии в случае возникновения интеркуррентного заболевания или стресса. Члены семьи больного также должны хорошо знать, как вести себя в неотложной ситуации. Подобные больные не должны оставаться без медицинского наблюдения.
2. Надпочечниковый криз
Надпочечниковый криз (НК) является острым, жизнеугрожающим состоянием, которое должно быть заподозрено и лечено на основании клинической картины. Оно обусловлено, прежде всего, нехваткой кортизола и в меньшей степени – альдостерона и возникает в ситуациях, когда потребность организма в этих гормонах превосходит способность надпочечников к их продуцированию.
У больных с хронической надпочечниковой недостаточностью резервные возможности надпочечников могут оказаться исчерпанными в условиях стресса или интеркуррентного заболевания. В этих условиях криз может быть спровоцирован самыми различными состояниями; они включают серьезную или незначительную инфекцию, травму, хирургическое вмешательства, ожоги, беременность, гиперметаболические состояния, такие как гипертиреоз, а также воздействие препаратов, особенно снотворных или общих анестетиков. Криз может возникнуть у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью, которые по тем или иным причинам прекращают проведение заместительной терапии надпочечниковыми гормонами. Наиболее частой причиной криза является резкая отмена стероидов у больных с ятрогенным подавлением надпочечников вследствие их длительного применения. Наконец, надпочечниковый криз может быть вызван двусторонним кровоизлиянием в надпочечники вследствие фульминантной септицемии (или по другим причинам).
2.1 Клинические проявления
Клинические проявления надпочечникового криза обусловлены дефицитом кортизола (прежде всего) и альдостерона (в меньшей степени). Состояние таких больных обычно очень тяжелое. Отмечаются крайняя слабость, спутанность сознания, а также гипотензия, особенно при изменении положения тела. Циркуляторный коллапс может быть резко выраженным. Пульс слабый и учащенный, сердечные тоны могут быть мягкими. Температура тела часто повышена, что может быть связано и с предшествующей инфекцией. Как правило, имеют место анорексия, тошнота, рвота и боль в животе. Последняя может быть достаточно сильной, что стимулирует острый живот. У таких больных может наблюдаться повышенная двигательная активность, иногда прогрессирующая до бредового состояния или судорог.
Лабораторные показатели у подобных больных вариабельны. Сывороточный уровень натрия обычно умеренно снижен, но он может быть и вполне нормальным. Уровень калия может быть нормальным или несколько повышенным. В отдельных случаях концентрация калия значительно повышена, что может вызывать сердечную аритмию или гиперкалиемический паралич. Характерно наличие гипогликемии, иногда довольно глубокой.
2.2 Лечение
Лечение должно быть начато быстро на основании клинической картины; его не следует откладывать до получения результатов исследования функционального состояния надпочечников. Терапевтические мероприятия при НК включают замещение жидкости и натрия, введение глюкокортикоидов, коррекцию гипотензии и гипогликемии, снижение гиперкалиемии, а также идентификацию и коррекцию причинных факторов надпочечникового криза.
Применение жидкостей
Немедленно должна быть начата быстрая инфузия 5% декстрозы и физиологического раствора. Это направлено на коррекцию дегидратации, гипотензии, гипонатриемии и гипогликемии. Дефицит объема экстрацеллюлярной жидкости у взрослого больного с НК составляет в среднем около 20%, или 3 л. Первый литр жидкости дают в течение 1–4 часов, а 2 или 3 л – могут потребоваться в первые 8 часов терапии. Функциональная емкость сердечнососудистой системы при НК снижена, поэтому при быстром введении физиологического раствора следует соблюдать осторожность.
Стероиды
Необходимо быстрое введение водорастворимых глюкокортикоидов. Как только диагноз надпочечникового криза будет поставлен, следует ввести (внутривенный болюс) 100 мг гидрокортизон-натрий-сукцината (солюкортеф) или фосфата. Кроме того, 100 мг гидрокортизона добавляют к внутривенной жидкости. В первые 24 часа терапии обычно требуется 200–400 мг гидрокортизона. Один из авторов рекомендует применять гидрокортизон по 100 мг каждые 8 часов в течение 36–48 часов. Ацетат кортизона (50–100 мг внутримышечно) может быть введен для обеспечения более пролонгированного поступления гормона при необходимости прерывания его внутривенного введения. Не следует полагаться на ацетат кортизона в качестве единственного источника стероидов ввиду непредсказуемости его абсорбции при внутримышечном пути введения. Терапия глюкокортикоидами проводится с целью коррекции гипотензии, гиперкалиемии, гипонатриемии и гипогликемии.
В начале лечения надпочечникового криза введение минералокортикоидов не требуется. Высокие дозы гидрокортизона обеспечивают достаточный минералокортикоидный эффект. По мере снижения дозы глюкокортикоидов (ниже 100 мг/сут) многим больным требуется введение дополнительных минералокортикоидов, например в виде ацетата дезоксикортикостерона (перкортен) по 2,5 – 5,0 мг внутримышечно 1 или 2 раза в день.
Осложнения
Дополнительными осложнениями, которые могут потребовать терапевтического вмешательства при надпочечниковом кризе, являются гиперкалиемия и гипотензия. Для их коррекции обычно вполне достаточно введения жидкости и глюкокортикоидов. При сывороточном уровне калия 6,5–7,0 мЭкв/л, особенно в случае определения ЭКГ-изменений, характерных для гиперкалиемии, показано внутривенное введение бикарбоната натрия (1 или 2 ампулы). Если после адекватного замещения объема гипотензия сохраняется, то могут быть дополнительно введены минерало-кортикоиды. Для коррекции гипотензии после замещения внутрисосудистого объема могут использоваться вазопрессоры. Возможно применение гидрохлорида фенилэфрина (неосинеф-рин) в дозе 0,25–0,5 мг в виде внутривенного болюса или 4 мг/л в физиологическом растворе в виде внутривенной инфузии со скоростью 4 мл/мин. Для коррекции упорной гипотензии при НК успешно используются также допамин (интропин) и метараминол (арамин).
Необходимо обследование больного с целью выявления провоцирующего фактора НК. Проводятся соответствующие культуральные и рентгенологические исследования; при выявлении инфекции назначаются антибиотики. Следует подумать и о возможности кровоизлияния в надпочечники, особенно если больной получает антикоагулянтную терапию. Очень важно выяснить, не получал ли больной ранее стероидной терапии.
Одновременное проведение диагностики и лечения
Одновременно с лечением НК может проводиться тестирование для подтверждения диагноза недостаточности надпочечников. Для этого используется физиологический раствор, но вместо гидрокортизона в него добавляют 4 мг дексаметазона. Кроме того, в раствор добавляют 25 ЕД кортикотропина и проводят инфузию в течение первого часа. Кровь для определения кортизола берут до начала инфузии и после ее завершения. Собирается суточная моча для определения в ней 17‑гидроксикортикостероидов. В последующие внутривенные растворы добавляют дополнительный кортикотропин с таким расчетом, чтобы не менее 3 ЕД препарата вводилось ежечасно в течение 8 часов. Третий забор крови для определения кортизола производится между 6-м и 8-м часом внутривенной терапии.
У больного с первичной НК во всех пробах определяется низкий плазменный уровень кортизола (менее 15 мкг/дл), а также низкое содержание 17-гидроксикортикостероидов в моче, что подтверждает неспособность надпочечников реагировать на стимуляцию АКТГ. Адекватное повышение плазменного уровня кортизола в ответ на стимуляцию АКТГ исключает надпочечниковую недостаточность. Ответная реакция, свидетельствующая о частичной интактности адренокортикального резерва, исключает диагноз первичной НК в пользу вторичной НК, но для подтверждения данного диагноза необходимы дальнейшие исследования. В литературе описаны и другие методы одновременного проведения диагностики и лечения.
НК начинает разрешаться через несколько часов после начала соответствующей терапии. Интенсивное лечение и тщательный контроль осуществляются в течение 24–48 часов. После стабилизации состояния больного можно перевести на пероральную поддерживающую терапию, описанную выше. Такой перевод обычно требует 7–10 дней.
Основной причиной смерти при НК являются циркуляторный коллапс и аритмия, вызванная гиперкалиемией. Смертельному исходу в некоторых случаях способствует гипогликемия. При быстром распознавании НК и соответствующем лечении большинство больных выходят из состояния криза.
Литература
1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ. / Под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. – М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 г.
8-09-2015, 22:29