Неврологическое обследование у всех пациентов с отравлением СО включает психометрическое тестирование. Отклонения от нормы при КТ-сканировании головы предполагают плохой неврологический прогноз. КТ-сканирование может выявить характерные поражения бледного шара. Оно может также обнаружить отек головного мозга, некроз и дефекты в белом веществе мозга. Более информативную картину дает метод магнитного резонанса, при котором выявляются поражения, не наблюдаемые на КТ-сканах. На электроэнцефалограммах обычно определяют генерализованную активность медленных волн и (редко) очаговую эпилептиформную активность.
6. ЛЕЧЕНИЕ
Роль нитритов при смешанном воздействии цианидов и СО окончательно не установлена, хотя теоретически они, несомненно, вредны. Нитриты, применяемые при лечении интоксикации цианидами, вызывают метгемоглобинемию. Это еще больше смещает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, усиливая тканевую гипоксию. Если пострадавший удален из очага отравления и доставлен живым в отделение неотложной помощи, то для нейтрализации цианидов ему вводят внутривенно 12,5 г тиосульфата натрия.
При оказании помощи на месте отравления СО пострадавших следует удалить от источника угарного газа, обеспечить им полный покой и немедленно ввести 100 % кислород. Простаямаска, обеспечивающая дыхание кислородом в смеси с комнатным воздухом, в таких случаях непригодна. Необходима маска с мехом-резервуаром для доставки потока с высокой Fi0; . Маска должна плотно прилегать к лицу. Период полувыведения СОНЬ из сыворотки крови при дыхании комнатным воздухом составляет 520 минут, а при дыхании 100 % кислородом — 80 минут. Кислородотерапию не следует прерывать до тех пор, пока у пациента не исчезнут симптомы отравления и уровень СОНЬ не составит менее 10 %.
В очень тяжелых случаях рекомендуется гипербарическая оксигенация (ГБО), которая проводится в одноместных или многоместных камерах. В многоместной камере осуществляется одновременное лечение нескольких пациентов; специальный отсек камеры предназначен для персонала и дополнительной аппаратуры (например, вентиляторов). Типичная терапия состоит в обеспечении поступления 100 % кислорода под давлением 2,8 атм в течение 46 минут. Если симптомы отравления сохраняются, то через 6—8 часов проводится второй сеанс терапии. При ГБО период полувыведения СО сокращается до 23 минут.
При проведении ГБО под давлением 3 атм количество кислорода, растворенного в крови, повышается до 6,9 %. Этого количества достаточно для удовлетворения метаболических потребностей головного мозга независимо от концентрации СОНЬ. Кроме того, ГБО уменьшает отек головного мозга. Сторонники метода ГБО считают, что его использование уменьшает частоту поздних неврологических расстройств. Адекватные сравнительные исследования эффективности ГБО и подачи 100 %кислорода через маску отсутствуют.
Так как транспортировка пациента в отделение, проводящее ГБО, может оказаться затруднительной, целесообразна предварительная консультация по телефону со специалистом по ГБО. Герметизацию помещения для гипербарической оксигенации можно обеспечить, вызвав по телефону представителя специальной службы при университете Dukе.
Показания к проведению ГБО при отравлении СО:
· соответствующие анамнестические данные или наличие комы;
· уровень СОНЬ в крови более 25 % в любое время;
· сохранение симптомов отравления после 4 часов терапии 100 %
кислородом (включая аномальные данные психометрического тестирования и тахикардию);
· наличие поздних неврологических расстройств;
· рН крови менее 7,2;
· новорожденные.
Отек головного мозга лечат с помощью маннитола; головной конец кровати должен быть приподнят. В тяжелых случаях применяется гипервентиляция. Эффективность стероидных препаратов спорна.
Коррекция метаболического ацидоза может быть опасной; небольшой ацидоз часто является нормальным компенсаторным ответом организма. Низкий уровень рН смещает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо, увеличивая недонасыщение тканей кислородом. Ощелачивание смещает кривую оксигемоглобина влево, еще больше снижая способность тканей поглощать кислород и усиливая токсический эффект СО. Тем не менее, при рН менее 7,2 нарушается сердечно-сосудистая деятельность, поэтому дозированное ощелачивание крови необходимо.
Многие авторы эмпирически рекомендуют после тяжелого отравления отдых в течение 3—6 недель. Обеспечение полного отдыха уменьшает потребность организма в кислороде, сводя к минимуму риск поздних неврологических расстройств.
Другие описанные методы лечения включают использование гипотермии и карбогена. Карбоген является смесью 5 % двуокиси углерода и 95 % кислорода; его применение не имеет преимуществ перед терапией 100 %кислородом. Гипотермия опасна, так как она уменьшает тканевое потребление кислорода и повышает сродство СО к гемоглобину. Определенную роль в лечении может играть флюозол, переносящий в крови кислород. Всем пациентам необходимо последующее наблюдение у невропатолога и психиатра.
7. ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от целого ряда факторов, таких как возраст, курение, наличие легочного или сердечно-сосудистого заболевания, тяжесть интоксикации, предшествующее состояние здоровья и вид терапии. Кома, остановка сердца, тяжелый метаболический ацидоз и высокая концентрация СОНЬ ассоциируются с неблагоприятным неврологическим прогнозом. Эти факторы, однако, ввиду их непостоянства не являются надежными индикаторами исхода и, следовательно, имеют ограниченное прогностическое значение. Патологические находки при компьютерной томографии ассоциируются с отдаленными неврологическими расстройствами. Практически все пациенты с аномальными КТ-сканами имеют постоянный неврологический дефицит.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основное внимание при обследовании пациента с отравлением СО должно быть сосредоточено на оценке ЦНС и сердечно-сосудистой системы.
У всех пациентов с неопределенными жалобами на ухудшение зрения проводится офтальмоскопия.
Повышение уровня СОНЬ в крови помогает диагностике, однако определение "нетоксичной" концентрации СОНЬ в сыворотке не исключает тяжелой интоксикации.
У всех пациентов с отравлением СО психометрическое тестирование осуществляется как при поступлении в стационар, так и при последующем наблюдении.
Патологические изменения, выявляемые при КТ-сканировании головного мозга, ассоциируются с развитием стойких неврологических расстройств.
Энергичная терапия кислородом с широким использованием гипербарической оксигенации имеет первостепенное значение в лечении пострадавшего.
ЛИТЕРАТУРА
1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р.Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
8-09-2015, 22:43