Парентеральное питание в интенсивной терапии

Самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при ПП – ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови . Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, инфузию жиров не проводят.

Решение вопроса о продолжении терапии принимается на следующий день после повторного анализа крови.

Рекомендуемая скорость ведения у взрослых до 0,15 г. на кг веса тела в час при суточной дозе не более 2 г на кг веса.

3.3 Углеводы

Углеводы важнейшие источники энергетического обеспечения при ПП, вводимые в форме моносахаридов. Для полноценного использования белка на пластические цели каждый грамм вводимого азота требует 150 ккал. Большинство специалистов считает, что потребность в калориях должна удовлетворяться углеводами и жирами в основном соотношении 70:30 или 60:40. Суточная потребность в глюкозе составляет до 150 г. Основные глюкозависимые ткани – центральная нервная система, эритроциты, мозговое вещество, почки, костный мозг и грануляционные ткани.

Глюкоза откладывается в виде «запаса» глюкогена в печени и в мышцах. При возрастании потребности в глюкозе печень способна выделить до 200 г. глюкозы и, если она не поступает извне, организм вынужден расщеплять собственный белок, а образующиеся при этом аминокислоты преобразуются печенью в глюкозу (глюконеогенез). Этот процесс не экономичен и ведет к быстрой потере белка (100 г. белка соответствует 56 г. глюкозы). Отсюда, введение достаточного количества глюкозы имеет белковосберегающий эффект, что имеет существенное значение в критических ситуациях.

Углеводы не только энергоносители. Они незаменимы при синтезе нуклеиновых кислот при образовании гликолипидов, гликопротеина, глюкуроновой кислоты и т.д. При ПП, как источник энергии, используются растворы глюкозы, фруктозы, сорбитола, ксилитола. Применение этанола в ПП ограничено и противопоказано вообще в педиатрической практике, при нарушении обмена веществ в печени или в головном мозге. Глюкоза инсулинозависима. Предпочтительное место утилизации глюкозы – головной мозг, мышцы, а ксилитола, сорбитола и фруктозы – печень. Причем ксилитол, сорбитол, фруктоза метаболизируются в печени независимо от инсулина.

Сахара и продукты утилизации сахаров с одинаковым путем метаболизма при ПП не должны сочетаться (например, сорбитол с фруктозой).

Наиболее физиологичным метаболитом является глюкоза, которая практически потребляется всеми клетками организма и она имеет ведущее значение при ПП. В условиях стресса, после операции, при сахарном диабете возникает нарушение утилизации глюкозы. В этой ситуации возможно использование, так называемых, обменных сахаров (ксилитола, сорбитола, фруктозы). При гипергликемии, обусловленной стрессовыми ситуациями, для улучшения ее утилизации используется инсулин (1 единица на 3–5 г. глюкозы). В то же время следует подчеркнуть, что утилизацию глюкозы можно значительно повысить путем проведения детоксиционной терапии, а также введением препаратов реабилитирующих клеточный метаболизм (витаминов Е.С. А, гордокса, трентала и т.д.), выбор которых определяется преимущественным поражением определенных органов и систем. Необходимо помнить, что в первые сутки наступления критической ситуации суточная доза вводимой глюкозы не должна превышать 50% от должного расчета энергетиче6ской потребности, остальная часть должна компенсироваться жирами.

При введении глюкозы необходимо помнить, что поступление калия в клетки повышено. Максимальная скорость утилизации глюкозы составляет 0,25 г./кг час или 5–6 г./кг в сутки. Оптимальная скорость введения глюкозы 0,25г/кг в час и определяется быстротой ее утилизации печенью.

Для восполнения энергозатрат можно использовать различные концентрации глюкозы – 5–10–20–30–40–50–70%. В практике отечественного здравоохранения стандартно применяется 10–20–40% растворы глюкозы. Однако следует помнить, что увеличение концентрации глюкозы ведет к повышению осмолярности ее раствора. Примерные скорость и продолжительность ведения 5–10 –20 –40% растворов глюкозы приведены в приложении 10.

При нарушении утилизации глюкозы (стрессовые ситуации) можно использовать растворы фруктозы, сорбитола, ксилитола. При этом скорость введения их не должна превышать 0,125 г./кг веса в час, а ксилита 0,25 г./кг веса в час. Суточная дозировки не должна превышать 3 г/кг веса в сутки.

В приложении 11 суммированы суточная доза и оптимальный скорости введения компонентов ПП.

4. Электролиты, витамины, микроэлементы

При проведении ПП необходимо учитывать не только обеспечиваемый калораж и объем введенной жидкости, но так же потребности в электролитах, витаминах, микроэлементах.

В приложении 12 представлена схема ППП после хирургического вмешательства большого объема.

4.1 Электролиты

В состав растворов для ПП включаются натрий, калий, магний, кальций и фосфор.

Так как степень метаболизма, водный баланс, состояние функций почек у разных больных широко варьирует, возможны и разнообразные нарушения электролитного баланса. Однако при ПП наиболее характерен метаболический ацедоз, обусловленный избыточным введением аниона хлора, что можно коррегировать или предупредить заменой аниона хлора анионами ацетата.

4.2 Витамины и микроэлементы

Большинство витаминов и микроэлементов являются стимуляторами биосинтеза белка и в организм попадают только из внешней среды с продуктами питания. Суточная потребность в витаминах и микроэлементах лучше всего обеспечивается применением витаминных и минеральных микродобавок.

Существуют препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. Жирорастворимые витамины вводятся в жировые эмульсии в виде моновитаминов или смеси витаминов (виталипид). Водорастворимые витамины – в растворы глюкозы в виде моновитаминов или их смесей (солувит). Растворы микроэлементов вводится в виде смеси (аддамель, трасефузин). Суточная потребность в микроэлементах представлена в приложении 13.

При использовании отечественных моновитаминов следует иметь ввиду, что витамин С назначают как можно раньше. Его антиоксидантный эффект проявляется при достаточном количестве других антиаксидантов. При недостаточности последнего, витамин С выступает как прооксидант.

В приложении 14 представлены рекомендации американской медицинской ассоциации для внутривенного введения витаминов при ПП.

5. Клинический и лабораторный мониторинг при парентеральном питании

Клинический контроль включает ежедневное определение степени активности больного, динамики эластичности кожи, степени и скорости наполнения периферических вен, наличие жажды, динамику суточного диуреза и изменения веса (при наличии электронных весов) и т.д.

Следует также учитывать ежедневный процент изменений от идеальной массы, изменения толщины кожно-жировой клетчатки, окружности верхней конечности в области трицепса и т.д.

Лабораторный мониторинг при проведения ПП проводится согласно таблицы 2.

Таблица 2

6. Некоторые особенности ПП в зависимости от характера заболевания

При проведении ПП необходимо учитывать характер заболевания. Так при легочной патологии следует обратить внимание, что метаболизм углеводов сопровождается выделением большого количества углекислого газа, что особенно неблагоприятно у больных с хроническими обструктивными процессами. В такой ситуации углеводы можно частично заменить жирами, чтобы соотношение калории углеводного и жирового происхождения соответствовало 50:50 или 40:60.

Имеет определенное значение инфузия белка, которая повышает минутную вентиляцию легких за счет повышения чувствительности к углекислому газу, поэтому имеет смысл увеличение в составе ПП белка, особенно, в период перевода больных с искусственной вентиляции на самостоятельное дыхание.

У больных с заболеванием печени , особенно с печеночной недостаточностью, существенное значение имеет обеспечение достаточным количеством белков. Но это возможно только тогда, когда имеющийся дисбаланс разветвленных и ароматических аминокислот возможно нивелировать, что может быть обеспечено введением сбалансированных по аминокислотному составу растворов (Аминоплазмаль – Гепа 10%) с глюкозой до 5 г/кг веса в сутки. Схема ПП при печеночной недостаточности приведена в приложении 15.

Следует обратить внимание, что больные с алкогольными интоксикациями плохо переносят жировые эмульсии. Для них следует всегда увеличивать удельный калораж углеводного происхождения.

У больных с поражениями почек при ПП рекомендуют использовать только растворы содержащие незаменимые аминокислоты (Аминостерил – нефро ), считая что накапливающаяся мочевина будет использоваться на синтез заменимых аминокислот с соответствующим снижением уровня мочевины. Такая тактика при острой почечной недостаточности возможно оправдана, когда гемодиализ недоступен.

В настоящее время при лечении острой почечной недостаточности ведущее место занимает гемодиализ, поэтому, как правило, используются обычные растворы аминокислот, содержащие заменимые и незаменимые аминокислоты. Доза аминокислот составляет 1,0–1,5 г/кг веса в сутки в зависимости от катаболизма больного.

При введении жиров надо помнить, что их клиренс при почечной недостаточности замедлен и, как правило, доза жиров не должна превышать 1 г/кг веса в сутки.

При сепсисе , в зависимости от его стадии, имеются метаболические особенности. Однако в целом характерным изменением метаболизма является усиленное окисление белка. Суточные потери азота могут достигать до 30–50 г. В то же время надо отметить, что в первых трех стадиях сепсиса характерны гипергликемия и инсулинорезистентность. Поэтому надо помнить о том, что положительный эффект в этой ситуации при инсулинорезистентности скорее можно ожидать от детоксикационной терапии (гемофильтрация, плазмаферез), а также введением препаратов, реабилитирующих метаболизм клеток.

Суточная доза аминокислот при сепсисе, как правило, 2–2,5 г/кг веса, хотя они полностью и не компенсируют суточной потери белка.

Появление печеночной недостаточности является показанием для применения адаптированных растворов (Аминоплазмаль Гепа ). Что касается энергетического обеспечения, лучше энергетические запросы обеспечивать глюкозой. Однако, если это не удается из-за инсулинорезистентности, недостающие потребности можно покрывать и жирами (при возможности до 50% расчетного калоража). Доза жиров должна подбираться с учетом клиренса жиров, особенно, в 3 и 4 стадии сепсиса, когда клиренс жиров удлиняется.

7. Осложнения парентерального питания

Как и при любой инфузионно-трансфузионной терапии при проведении ПП возможны технические и септические осложнения. С тактикой их профилактики хорошо знакомы реаниматологи-интенсивисты.

Более сложные проблемы связаны с метаболическими проблемами, которые, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, сохранении динамики уровня глюкозы крови и метаболизма вводимых триглициридов.

Закономерно, ПП должно проводится в целях предупреждения метаболических осложнений на фоне постоянного контроля электролитного состава крови, водного баланса, применение микроэлементов и витаминов в рекомендуемых дозировках.

В то же время надо помнить, что каждая из трех основных групп ПП – углеводы, белки, жиры могут вызвать специфические осложнения. Углеводы, при неправильном применении, могут вызвать гипергликемию, изменение количества печеночных ферментов, легочную дисфункцию, глюкозурию. Белки – азотемию, легочную дисфункцию, ухудшение состояние психики (при печеночной недостаточности). Жиры, длинноцепочечные (ЛСТ), – гипертриглицеридемию, изменение печеночных ферментов.

8. Основные условия и положения при проведения ПП

1. ПП используется при невозможности или недостаточности энтерального питания.

2. ПП прекращается, как только появляется возможность адекватного энтерального питания.

3. При ПП вводимый белок является материалом для построения нового белка, а не источником калорий.

4. При критических ситуациях в первые сутки применения глюкозы, как энергетического источника, должно быть максимально ограничено.

5. Положительный азотистый баланс – критерий адекватности ПП.

6. Наиболее частым нарушением электролитного обмена является метаболический ацидоз, как результат избыточного введения анионов.

7. Необходим контроль за уровнем глюкозы, азотом мочевины крови и триглицеридов сыворотки.