// . Вади зі збідненням малого кола кровообігу:
• загальний стійкий прогресуючий ціаноз;
• барабанні палички, годинникові скельця;
• задлишково-ціанотичні напади;
• гіпертрофія правих відділів серця;
• ослаблення IIтону над легеневою артерією;
• поліцитемія, гіпохромна анемія.
• збіднення легеневого малюнка.
/// . Вади з нормальним легеневим кровотоком:
• запаморочення, непритомність, головний біль, задишка, серцебиття, біль у серці, особливо під час фізичного навантаження;
• стенокардитичний синдром за рахунок коронарної недостатності;
• гіпертрофія лівих відділів серця.
Необхідно пам'ятати, що при виявленні тих чи інших симптомів, Перерахованих вище, кожна дитина має бути проконсультована кардіохірургом. Зволікання в діагностиці вроджених вад серця загрожує серйозною небезпекою для життя немовляти.
При направленні на консультацію у спеціалізовану установу (кардіоцентр, консультативну поліклініку) надається виписка з амбулаторної карти, результати ЕКГ, рентгенограми органів грудної клітки в передньо-задній проекції, ФКГ, загального аналізу крові. Висновок, консультації кардіохірурга вносять у диспансерну та амбулаторну карти й забезпечують проведення рекомендованих заходів.
Найбільш часте ускладнення – інфекційний ендокардит як на фоні вроджених вад серця, так і після хірургічної корекції або використання інвазивних діагностичних маніпуляцій.
Профілактика бактеріального ендокардиту:
1.Виявлення та своєчасне комплексне лікування хронічних вогнищевих запальних процесів з використанням антибіотиків широкого спектра дії.
2.Проведення антибіотикотерапії при необхідності малих операцій (тонзилектомія, екстракція зубів тощо) або інвазивних діагностичних маніпуляцій.
3.Своєчасне раціональне лікування інтеркурентних захворювань 1 використанням антибактеріальної терапії.
Лікувальна тактика при вроджених вадах серця
Єдиний засіб лікування дитини – оперативний. Залежно від характеру ураження серця та соматичного стану для проведення хірургічного лікування пацієнтів поділяють на такі групи:
1. Хворі з критичною вадою серця (тетрада Фалло з атрезією легеневої артерії, атрезія легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою Перегородкою та ін.), яких після надання невідкладної допомоги необхідно направити на хірургічне лікування.
2.Хворі з неоперабельними вродженими вадами серця чи неоперабельні за соматичним станом (серйозні ураження центральної нервової системи та ін.).
3.Хворі, яким рання операція не рекомендована у зв'язку з незначними порушеннями гемодинаміки. їх спостерігають до оптимального для оперативного втручання віку. Найбільш сприятливий термін для оперативного лікування вроджених вад серця – IIфаза перебігу – компенсація (3–12 років життя).
Винятком є хворі з вродженими вадами серця, яким проводять консервативне лікування індометацином. Препарат є інгібітором синтезу простагландинів Е2
та F, сприяє спазмуванню протоки з подаль
шою її облітерацією. Не проводяться операції також недоношеним дітям з масою тіла меншою ніж 1500 г. та розладами дихання в перші 2–3 доби.
У термінальній фазі оперативне лікування не приносить полегшення, оскільки має місце дистрофія і дегенеративні зміни в міокарді, Легенях, печінці та нирках.
Оперативне лікування протипоказане при вираженій гіпертензії малого кола кровообігу (якщо тиск у легеневій артерії більше ніж 70% ВІД артеріального, у нормі систолічний тиск у легеневій артерії – до 80 мм рт. ст.).
Консервативне лікування дітей із вродженими вадами серця направлене насамперед на надання невідкладної допомоги при катастрофічних станах (гостра та підгостра серцева недостатність, гіпокоемічні кризи) та лікування різноманітних ускладнень і супутньої Патології.
При серцевій недостатності для усунення альвеолярної гіповентиляції проводять кисневу терапію (при лівошлуночковій недостатності Вводять кисень, зволожений 20% розчином етилового спирту по 15 – 20 хв 3 рази на день). Для зменшення венозного притоку до серця вводять сечогінні засоби швидкої дії – лазикс (фуросемід) внутрішньовенно із розрахунку 2–4 мг на 1 кг маси тіла, а також призначають Периферичні вазодилататори (натрію нітропрусид, молсидомін-кор-Витон) та препарати, що знижують тиск у судинах малого кола кровообігу (наприклад, 2,4% розчин еуфіліну). Поліпшення скорочення Міокарда досягається шляхом внутрішньовенного струминного введення серцевих глікозидів. Рекомендується застосування строфантину чи Корглікону, які дають швидкий та нетривалий ефект. Можливе внутрішньовенне введення дигоксину в дозі насичення протягом 2–3 діб, рівномірно 3 рази на добу під суворим контролем за загальним станом, Пульсом перед кожною ін'єкцією, з подальшим переходом на підтримуючу дозу, що вводиться перорально у 2 приймання на добу, тривало (до 9–12 міс).
Однією з найбільш перспективних схем фармакотерапії серцевої Недостатності є застосування інгібіторів АПФ. У педіатричній прак-fИЦІ цю групу препаратів найчастіше застосовують при хронічній серцевій недостатності.
У дітей раннього віку з вродженими вадами серця зі збідненням Малого кола кровообігу часто виникає гіпоксемічний напад. Якщо Иипад виникає без знепритомнення, дитині необхідно надати колін-Цо-грудного положення, дати кисень, призначити седативну терапію (Промедол, седуксен, димедрол, піпольфен), кордіамін. У разі тяжкого гіпоксемічного нападу, що супроводжується знепритомненням, судомами, апное тощо, крім вищеназваного лікування внутрішньовенно краплинно вводять: декстран (50–100 мл), 5% розчин натрію
Гідрокарбонату (20–100 мл), плазму із розрахунку 10 мл на 1 кг маси тіла, 2,4% розчин еуфіліну (1–4 мл), вітамін С (500 мг), 5% розчин Вітаміну Вх
(0,5 мл), вітаміну В12
(10 мкг), 20% розчин глюкози (20 – 40 мл), інсулін (3–4 ОД). Паралельно дають бета-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) у дозі 0,5–1 мг на 1 кг маси тіла на добу. При Неефективності терапії проводять інтубацію і переводять на штучне дихання. Іноді проводять екстрену операцію – аорто-легеневе анас-томозування.
Диспансерне спостереження дітей із вродженими вадами серця
Режим дитини з вродженою вадою серця повинен бути оберігаючим, з максимальним перебуванням на повітрі, посильними фізичними вправами. Слід загартовувати дитину, систематично призначати аасоби для підвищення імунного захисту й оберігати від інфекцій. Усі діти з вродженими вадами серця повинні систематично займатися лікувальною фізичною культурою під наглядом лікаря.
Особливості харчування: до 1-річного віку рекомендується грудне молоко з відповідними коригуючими добавками. Дітям, старшим 1-річного віку, пропонується дієта №10 з обмеженням легкорозчинних вуглеводів, солі, екстрактивних речовин при нормальній кількості білка та жиру. Для запобігання церебральним ускладненням дитина В «синьою» вродженою вадою серця повинна отримувати достатню кількість рідини. При вираженій недостатності кровообігу чи її прогресуванні показане частіше годування меншим об'ємом їжі, зцідженим грудним молоком дітей 1-го року життя. При недостатності кровообігу IIIступеня, а інколи ІІБ ступеня годування новонароджених проводять через зонд.
Прогноз при вроджених вадах серця
При вроджених вадах серця можливе «самовиліковування» – у 30% відбувається спонтанне закриття дефекту при дефекті міжпередсердної перегородки (вторинний), у 45% до 5–6-річного віку при дефекті міжшлуночкової перегородки (дефект мембранозної м'язової частини менше ніж 1 см), у 3–10% до 3 років життя при відкритій артеріальній протоці.
Віддалені наслідки операцій, виконаних у дитячому віці, у більшості випадків добрі.
Без оперативного лікування тривалість життя дітей з вродженими вадами серця може бути різною: при стенозі устя аорти 25%, а при тетраді Фалло, дефекті міжшлуночкової перегородки, 50% дітей вмирає в перші місяці життя; при інших вроджених вадах серця з меншими порушеннями гемодинаміки тривалість життя в середньому становить 20-30 років.
Використана література
1. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої. – К.: Медицина, 2005. – 552 с.
8-09-2015, 22:48