Поражаются чаще кожа углов рта и отдельные участки не ороговевающей СОПР. Грибы проникают в ткань, развивается воспаление, выраженность гиперемии зависит от состояния крови. При отсутствии лечения грибы проникают глубже, площадь поражения и объем «белого налета» увеличивается, налет становится сплошным. Позже пораженная поверхность приобретает вид бляшки, которая плотно прилипает к подлежащим тканям и окрашена в разные оттенки, от желтого до коричневого цветов. Бляшки малоболезненные. В тяжелых случаях возможна диссеминация грибов.
У детей больных ОЛЛ после проведения химиотерапии развивается нередко химиотерапевтический стоматит, т. к. слизистые оболочки имеют высокие темпы клеточного деления, то при длительном нахождении в крови высоких концентраций цитостатиков, происходит прямое поражение слизистых оболочек.
Через 1–7 дней введения метотрексата (химиотерапевтический препарат) дети отмечают появление привкуса препарата во рту, повышение вязкости слюны, утолщение щек, болезненное открывание рта, неприятное ощущение при приеме кислой, острой пищи. В полости рта при легкой форме определяется диффузный отек, гиперемия СОПР, которые сохраняются в течение 2–8 дней. При среднетяжелой форме на неороговевающей слизистой оболочке полости рта (щек, губ, дна полости рта и мягком небе) появляются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов. Они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. В редких случаях возможно появление инееподобного налета на ороговевающей слизистой оболочке десен. Общее состояние ребенка ухудшается: температура тела 37,5°С, вялость, появление боли при открывании рта, приеме пищи. Состояние улучшается лишь после отторжения пленок (через 5–14 суток от начала заболевания). В тяжелых случаях состояние детей продолжает ухудшаться и к 4–12 суткам от начала заболевания становится очень тяжелым: дети не встают с постели, не пьют, не разговаривают, появляются симптомы поражения кишечно-желудоч-ного тракта, гениталий, мочевыводящих путей. Площадь поражения не увеличивается, но становится более глубокой; пленки плотно соединяются с подлежащими тканями, приобретают бугристый вид, окрашены кровью. При попытке снять пленку обнажается язвенная кровоточащая поверхность. В тяжелых случаях дети могут погибнуть от дисфункции многих органов.
Агранулоцитоз
Клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением числа гранулоцитов в циркулирующей крови.
Причиной возникновения агранулоцитоза могут быть тяжелые инфекции, аутоиммунные нарушения, воздействие ионизирующего излучения, прием некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным цитостатическим эффектом (барбитураты, левомицетин, препараты висмута, сульфаниламиды и др.).
Характерной особенностью заболевания являются некротические изменения в органах. Отсутствие защитного нейтрофильного барьера способствует внедрению инфекции через слизистую оболочку полости рта, миндалин, кишечника. При наличии обильной бактериальной флоры в пораженных органах отсутствуют признаки воспалительной, лейкоцитарной реакции и нагноения. Заболевание может начинаться остро с повышения температуры тела до 38–39°С, головной боли, вялости. В полости рта, на губах, деснах, в глотке появляются кровотечения, некрозы. Некрозы могут наблюдаться и на слизистых других органов.
В остальных случаях заболевание развивается медленно, постепенно. Характерными симптомами являются слабость, быстрая утомляемость, липкий пот, субфебрильная температура. При ухудшении состояния появляется боль при приеме пищи, глотании, кровоточивость десен, тогда к лечению детей привлекают и стоматолога.
При осмотре обычно наблюдаются землистый цвет кожи, иногда гипертермия, регионарный лимфаденит, неприятный запах изо рта. В полости рта зубы покрыты налетом, десна гиперемирована, затем по краю десны появляется некротический налет. Некроз может распространяться на слизистую щек, преддверия полости рта, неба, иногда некротизируются целые десневые сосочки, десна утрачивает фестончатый вид. После удаления зловонного серо-грязного налета в большинстве случаев обнажается кровоточащая язва. Процесс усугубляется наличием «капюшонов» в области прорезывающихся зубов, откуда некроз распространяется на ретромолярные участки слизистой и миндалины. Некрозы имеют ареактивный характер, язвы четко ограничены от окружающей ткани, клеточная реакция ослаблена.
В своевременной диагностике решающим фактором является исследование крови. Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями крови, стоматитом Венсана.
Общее лечение проводит гематолог: выявление и устранение причины, переливание крови.
Геморрагические диатезы
Группа заболеваний, характеризующаяся склонностью к кровотечениям, возникающим самопроизвольно или в результате незначительных повреждений. В зависимости от патогенеза различают 3 основные группы геморрагических диатезов:
1) обусловленные нарушением свертывания крови — коагулопатии;
2) обусловленные нарушением тромбоцитопоэза — тромбоцитопатии;
3) обусловленные поражением сосудистой стенки — вазопатии.
Гемофилия
Врожденное, наследственное нарушение свертываемости крови вследствие дефицита факторов свертываемости крови. Болеют лица мужского пола, заболевание передается по материнской линии (Х-сцепленный рецессивный тип наследования). Различают 3 основные формы гемофилии — А, В, С. Наиболее часто встречающаяся и тяжело протекающая — гемофилия А, которая обусловлена недостаточным содержанием в плазме VIII фактора свертываемости крови; гемофилия В — IX фактора. Различают 3 степени тяжести гемофилии А: тяжелая — содержание VIII фактора до 1 %, среднетяжелая — 2–5 %, легкая — 5–25 %.
Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Заболевание проявляется обычно на 1–3 году жизни ребенка обильным кровотечением после легкого повреждения (при прикусывании языка, прорезывании зубов, травмы слизистой оболочки острыми краями зубов и т. д.). Кровотечения обычно длительные, затяжные. Если вовремя не оказать медицинскую помощь, то это может привести к летальному исходу. Крайне редко прекращаются спонтанно. Характерными для гемофилии симптомами является образование внутрикожных кровоизлияний без видимой причины и больших гематом при незначительных травмах.
Особенно часто кровотечения возникают из межзубных сосочков десны при заболеваниях периодонта, лечении кариеса зубов и его осложнений. При удалении зубов возникает трудно останавливаемое кровотечение. Важным признаком заболевания являются гемартрозы (периодические кровоизлияния в суставы) и кишечные кровотечения. Время свертывания крови больных гемофилией значительно удлинено, иногда до 1–2 ч, бывает, что кровь больного гемофилией свертывается только через 1–2 дня.
Детей с гемофилией лечат с применением заместительной терапии: VIII фактор, криопреципитат, Е-аминокапроновая кислота, переливание крови.
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
Характеризуется повышенной кровоточивостью и значительным снижением количества тромбоцитов в периферической крови. Уменьшение числа тромбоцитов может возникнуть как симптом какой-либо болезни, так и по неизвестным причинам, поэтому различают вторичную, симптоматическую и идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру. Протекает заболевание в острой и хронической рецидивирующей формах.
Первые признаки кровоточивости появляются у детей в 5–6 лет и усиливаются в пубертатный период. К клиническим проявлениям болезни Верльгофа относятся кровоизлияния в кожные покровы без видимых причин, часто после лихорадочного состояния и кровотечения из слизистых оболочек полости рта при малейшей травме или спонтанно (что отличает это заболевание от гемофилии, когда кровотечение возникает только при травме). Профузные кровотечения из слизистой оболочки полости рта могут привести к анемии, иногда это единственный признак болезни. Характерным признаком кровотечений, развивающихся на фоне нарушения свертываемости, является отсутствие воспалительных явлений. После удаления сгустка можно обнаружить, что десна кровоточит из нескольких мелких точек (верхушка десневого сосочка или край десны), при этом макроскопически целостность ткани сохраняется (язва отсутствует). Опасны кровотечения после удаления зуба. Могут иметь место внутренние кровотечения, кровотечение из ушей, кровавые слезы и пот. В полости рта отмечается сухость и атрофия нитевидных сосочков языка, на участках атрофии видны мелкие петехии. Часто кровоизлияния появляются в месте укола. Симптом «жгута» (на месте щипка появляется обширное кровоизлияние, увеличивающиеся в течение нескольких часов) положительный. В крови — тромбоцитопения.
Подобные проявления в полости рта могут иметь такие геморрагические диатезы как тромбастения Гликмана и болезнь Виллебранда Юргенса, при которых количество тромбоцитов не уменьшено.
Лечение детей проводится в гематологических стационарах и включает: гормонотерапию, спленэктомию, переливание тромбоцитарной массы, препараты железа, кальция, поливитамины.
Геморрагический васкулит
(болезнь Шенлейна–Геноха)
Характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, суставы, почки и обусловлено микроваскулитами. Заболевание развивается после перенесенных инфекций, введения вакцин или сывороток при лекарственной непереносимости. Считают, что наиболее вероятной причиной является повреждение сосудов иммунными комплексами, что ведет к нарушению эндотелия, микротромбозам и геморрагиям.
Клинические проявления в полости рта возникают в течение или после того, как ребенок перенес лихорадящее инфекционное заболевание, по поводу которого применяли лекарственные препараты. Часто заболевание проявляется триадой: высыпания на коже; поражение суставов; абдоминальный синдром (брюшная пурпура).
Высыпания на коже и слизистых оболочках вначале имеют ограниченный, эритематозный, папулезный или уртикарный характер, через несколько часов они становятся геморрагическими. Изменения на коже и слизистых оболочках могут быть единственным признаком заболевания или сопутствовать поражениям суставов и внутренних органов.
При молниеносной пурпуре, слившиеся высыпания образуют возвышающиеся над уровнем кожи геморрагии, в центре которых возникают некрозы с последующим образованием язв. На слизистой оболочке полости рта наряду с петехиальными и геморрагическими высыпаниями могут иметь место очаги изъязвления, покрытые некротическим налетом и отличающиеся крайне медленной эпителизацией. Изменения в полости рта могут быть более выраженными, чем кожные проявления и не соответствовать стадиям их развития. Учитывая токсико-аллергическую сущность заболевания, проводят десенсибилизирующую и дезинтоксикационную терапию.
Хирургические вмешательства должны проводиться под прикрытием лекарственных препаратов, после лечения основного заболевания или в сочетании с активным его лечением.
Роль стоматолога в комплексном лечении детей с анемиями, лейкозами и геморрагическими диатезами
Стоматологическое лечение
Железодефицитная анемия. При изменениях в полости рта проводится симптоматическое лечение: при жжении, болях, парестезиях СОПР и языка — масляные растворы, мази, обезболивающие гели, способствующие эпителизации; при сухости — анодгальванизация на слюнные железы, слюногонная диета (отвары травы мать-и-мачехи, термопсиса, тясячелистника). Лечение кариеса и его осложнений не имеет каких-либо особенностей и проводится традиционно.
В12 -дефицитная анемия (пернициозная, анемия Аддисона–Бирмера). Лечение проявлений в полости рта симптоматическое: тщательная гигиена полости рта, устранение травмирующих факторов, аппликации обезболивающих препаратов, смеси ампулированного витамина В12 в подсолнечном масле, эпителизирующих средств.
Гемолитическая анемия. Лечение проявлений в полости рта симптоматическое: обезболивание, антисептическая обработка слизистой оболочки полости рта (хлоргексидин, мирамистин, орасепт, отвары трав). При некротических изменениях аппликации протеолитических ферментов (лизоцим, трипсин, панкреатин и др.), кератопластики (цигерол, каротолин, масляные растворы витаминов А, Е, масло облепихи и др.).
Гипопластическая анемия. Лечение проявлений в полости рта симптоматическое: рекомендации по уходу за полостью; устранение травмирующих факторов; предупреждение присоединения вторичной инфекции. По показаниям проводится лечение язвенно-некротических поражений СОПР, кандидозных и вирусных стоматитов, трещин углов рта согласно общепринятым стандартам. Лечение периодонтита, кариеса и его осложнений проводится в период ремиссии. Использование витальных методов лечения пульпитов нежелательно, крайне осторожное эндодонтическое лечение. Необходимо помнить, что стоматологические вмешательства этим детям должны проводиться осторожно, без травм слизистой. Любые хирургические вмешательства проводятся в стационарных условиях после заключения гематолога.
Лейкозы. Лечение герпетического стоматита комплексное: общее и местное, зависит от формы течения стоматита и общего состояния ребенка и включает этиотропное, патогенетическое, симптоматическое. Этиотропная терапия при герпетических стоматитах: ацикловир и его аналоги 5–10 мг/кг массы тела каждые 6–8 ч, обязательно детям с тяжелой, среднетяжелой формами и детям с легкой формой, у которых нестабильное состояние. Как вспомогательное средство для борьбы с вирусом герпеса можно использовать противогерпетический иммуноглобулин.
Патогенетическое лечение. Нераздражающие продукты питания: кисели, отвары, жидкие каши и т. д.; обильное питье, при тяжелых формах по показаниям дезинтоксикационная терапия, парантеральное питание, антигистаминные, симптоматические препараты; антисептическая обработка полости рта 3–4 раза в день, аппликации обезболивающих средств, растворов протеолитических ферментов (ДНК-аза, панкреатин, трипсин и др.), кератопластики при количестве тромбоцитов не менее 50´1012 /л, при снижении числа тромбоцитов показано применение местных гемостатических средств.
При кандидозных стоматитах у детей больных ОЛЛ показано применение производных имидозола — кетаканазол 200 мг (1 таблетка) в сутки детям с массой более 15 кг, через 2–3 дня лечения состояние СОПР нормализуется.
Для профилактики химиотерапевтических стоматитов при проведении высокодозированной химиотерапии важно контролировать скорость выведения препарата из организма, проводить рациональную антидотную коррекцию (при введении метотрексата — лейковарином) и контролировать кислотность мочи (при снижении PH мочи ниже 7,5 необходимо введение содовых растворов для ощелачивания организма).
Местное лечение химиотерапевтического мукозита: рекомендации по гигиене полости рта и рациональному питанию; антисептическая обработка полости рта (димексид, отвары трав, мирамистин, уснинат натрия и т. д.); эпителизирующие средства (масло цитраля, каротолин, масленые растворы витаминов А, Е, цигерол и др.).
Агранулоцитоз.Лечение проявлений в полости рта симптоматическое: обезболивание, тщательное удаление налета после антисептической обработки полости рта, протеолитические ферменты, эпителизирующие средства.
Гемофилия.Своевременное лечение кариеса с использованием современных методик, оборудования, инструментария, обеспечивающих минимальную травматичность при восстановительном лечении. Использование местной анестезии допустимо при содержании фактора в крови VIII более 40 %. В литературе оговаривается допустимость применения с большой осторожностью интралигаментарной анестезии.
Стоматологические вмешательства у детей больных гемофилией в условиях поликлиники ограничены, могут проводиться у детей контактных, при отсутствии риска травмирования слизистой оболочки полости рта. При лечении пульпита противопоказаны витальные методы, эндодонтическое лечение необходимо проводить осторожно как на этапах механической и медикаментозной обработки, так и пломбирования каналов (лучше после специальной гематологической подготовки).
Все хирургические и терапевтические вмешательства, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога.
Для местного гемостаза используют гемостатическую губку, поликапран, эпсилон-аминокапроновую кислоту, тромбин и т. д.
Тромбоцитопеническая пурпура. Стоматологические вмешательства в полости рта в амбулаторных условиях возможны при содержании тромбоцитов более 50´109 /л. Хирургические манипуляции должны проводиться аккуратно, с минимальной травмой, после заключения гематолога, с использованием местных кровоостанавливающих средств (гемостатическая губка, поликапран, тромбин, сыворотка крови, давящая повязка и т. д.). Терапия заболеваний периодонта с использованием скейлера и кюретаж проводится после гематологической подготовки. Необходимо избегать инъекций, так как они могут вызвать осложнения — расслаивающуюся гематому и сдавливание дыхательных путей. Главным методом профилактики кровотечений в полости рта у детей данной группы является первичная профилактика стоматологических заболеваний, своевременное качественное лечение кариеса и его осложнений. Эндодонтические мероприятия у таких детей предпочтительнее удалений, которые требуют переливаний тромбоцитарной массы. Частых переливаний следует избегать из-за высокой вероятности выработки антитромбоцитарных антител и риска заражения детей ВИЧ-инфекцией и гепатитом С.
Геморрагический васкулит.Местное лечение поражений СОПР включает антисептическую обработку полости рта, при некротических процессах: протеолитические ферменты кератопластики, кортикостероиды по показаниям. Санация и тщательная гигиена полости рта, комплексная профилактика кариеса в зависимости от активности кариозного процесса в стадии ремиссии.
Профилактика стоматологических заболеваний полости рта (все вышеперечисленные нозологические формы) у данной категории больных имеет целый ряд особенностей. В острый период заболевания, при тяжелых формах, выраженных изменениях в полости рта, при наличии некротических процессов профилактические мероприятия обязательны. Они направлены, прежде всего, на снижение риска активизации патогенности собственной микрофлоры полости рта, что может значительно усугубить течение основного заболевания. В то же время все профилактические мероприятия должны быть крайне щадящими. Гигиена полости рта в острый период может сводиться к протиранию зубов с помощью марлевой салфетки, смоченной антисептическим раствором (хлоргексидин), антисептическими полосканиями. Возможно использование мягких зубных щеток с небольшой рабочей частью, традиционной синтетической щетиной или силиконовыми выступами. Следует учитывать, что при [Tr]<50´1012 /л показано протирание и полоскание; при [Tr]>50×1012 /л — чистка мягкой щеткой методом Рейте или Чартера. Проведение профессиональной гигиены возможно только после консультации с гематологом, на фоне превентивной антибиотикотерапии и при [Tr]>50´1012 /л.
При гемофилии возможен риск кровотечения как при проведении домашней гигиены, так и при проведении профессиональной. Поэтому домашняя чистка зубов должна быть щадящей и тщательной, а профессиональная может проводиться при уровне в крови фактора VIII >40 % и только после консультации с гематологом.
Применение флоссов, электрических щеток в острый период противопоказано. В стадии ремиссии данная категория детей особо нуждается в индивидуальных программах профилактики, включающей обучение гигиене полости рта (особенности гигиены в острый период заболевания и период ремиссии) как самих детей, так и их родителей.
Исключительно важное значение в работе врача-стоматолога с этой группой больных детей отводится ранней первичной профилактике кариеса зубов и заболеваний периодонта. Как можно раньше родителей и детей необходимо мотивировать и обучать методам ухода за полостью рта, контролировать качество гигиены полости рта. Индивидуально подбирать средства и методы домашней гигиены с учетом течения основного заболевания и проявлений в полости рта. Следует дать рекомендации по рациональному питанию и эндогенной профилактике кариеса (фторированная соль, 2 раза в год препараты кальция в сочетании с поливитаминами, минеральная фторсодержащая вода и т. д.). Важно проводить экзогенные методы профилактики кариеса 4–6 раз в год (фторсодержащие гели, лаки, растворы), герметики и т. д.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Изменения в полости рта детей при общесоматических заболеваниях / Т.Е. Бойченко [и др.]. М., 1982. 33 с.
2. Виноградова, Т.Ф. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей / Т.Ф. Виноградова, О.П. Максимова, Э.М. Мельниченко. М.: Медицина, 1983. С. 75–85.
3. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. М.: МЕДпресс, 2001. С. 147–155.
4. Изменения в полости рта у детей при общесоматических заболеваниях : учеб. пособ. / под ред. Е.В. Удовицкой. М.: ЦИУВ, 1982. 33 с.
5. Справочник по детской стоматологии / под ред. А. Камерона, Р. Уидмена. М., 2003. С. 190.
6. Стоматология детей и подростков / под ред. Р. МакДональда, Д. Эйвери. Изд. 7-е. М., 2003. С. 570.
7. Мельниченко, Э.М. Диагностика и лечение стоматитов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом / Э.М. Мельниченко, Т.В. Попруженко, О.В. Алейникова. Мн., 1995. 19 с.
8-09-2015, 22:54