Специалистами СПбНИИФ и СПбНИИЭМ им. Пастера предложен способ иммунодиагностики туберкулеза различных локализаций, осуществляемый с помощью стандартизованного многоуровневого алгоритма — обнаружение анти-МБТ в сыворотке крови методом ИФА, которое при необходимости может быть дополнено выявлением анти-МБТ методом ИФА в биологических жидкостях (экстрактах тканей) из очагов поражения, определением специфической сенсибилизации В- и Т-лимфоцитов, изучением динамики специфического антителообразования на системном и (или) местном уровне на фоне пробы Коха (рис.1).
Неспецифические методы лабораторной диагностики туберкулеза.
К неспецифическим методам лабораторной диагностики туберкулеза относятся общеклинические, биохимические и цитогистологические методы исследования.
Общеклинические:
―Общий анализ крови
Изменения показателей периферической крови при туберкулезе лишены специфичности, однако, гемограмма помогает диагностировать фазу туберкулезного процесса и оценить тяжесть его течения.
Лицам, обследуемым на туберкулез, и больным туберкулезом назначается общеклинический анализ крови с определением СОЭ, содержания эритроцитов и лейкоцитов, концентрации гемоглобина и подсчетом лейкоцитарной формулы. Больным туберкулезом при наличии анемии рекомендуется определять количество ретикулоцитов для оценки регенерационной способности костного мозга, в дифференциально-диагностических случаях — содержание тромбоцитов.
Изменения гематологических показателей зависят, с одной стороны, от локализации, характера и тяжести течения инфекционного процесса, с другой — от состояния организма, его компенсаторных резервов. Гемограмма характеризует скорее фазу процесса, чем его клиническую форму. Например, у больных с распространенными деструктивными формами туберкулеза при компенсации процесса и отсутствии свежих воспалительных изменений картина крови может быть нормальной.
Обострение туберкулезного процесса сопровождается, как правило, палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, лимфопенией и увеличением СОЭ. Общее содержание лейкоцитов находится у большинства больных в пределах нормы. Только острое и тяжелое течение характеризуется повышением содержания лейкоцитов в крови до 15'109/л. Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево при этом становится более значительным. При тяжелом течении заболевания (особенно при милиарном туберкулезе) может возникнуть леикемоидная реакция миелоидного типа.
Купирование острого процесса вызывает нормализацию указанных изменений, появляется лимфоцитоз.
Нейтропения и лимфоцитоз могут наблюдаться при хроническом гематогенно-диссеми-нированном и очаговом туберкулезе.
―Анализ мокроты
Характер мокроты при туберкулезе легких слизистый или слизисто-гнойный. Примесь крови может свидетельствовать о деструкции легочной ткани, когда происходит разрушение кровеносных сосудов, и возможен выброс свежей крови вместе с мокротой при кашле. Мокрота при наличии каверн содержит рисовые тельца («линзы Коха»), эластические волокна, различные кристаллы. При хронических бронхитах мокрота содержит значительно меньшее количество белка.
Для фазы распада при туберкулезе легких характерна «тетрада Эрлиха» — наличие в мокроте кислотоустойчивых микобактерий, эластических волокон, кристаллов холестерина и солей кальция.
―Анализ бронхо-альвеолярного лаважа
Активация туберкулезного процесса в легких сопровождается некоторым снижением содержания альвеолярных макрофагов и резким возрастание количества нейтрофилов. В неактивной фазе отмечается снижение содержания лимфоцитов и небольшое повышение количества альвеолярных макрофагов.
―Анализ плеврального выпота
При обнаружении у больного избыточного скопления жидкости в плевральной полости необходимо проводить дифференциальную диагностику туберкулеза и других патологических состояний, сопровождающихся плевральным выпотом. Динамическое равновесие между секрецией и всасыванием жидкости плеврой обеспечивает в плевральной полости содержание определенного количества жидкости. В результате нарушения указанного равновесия происходит избыточное накопление плевральной жидкости.
При туберкулезе образуется серозный экссудат, как и при стафилококковой, стрептококковой инфекциях, сифилисе. Цитограмма в начальной стадии туберкулезного плеврита нередко бывает пестроклеточной, в силу чего его приходится дифференцировать с лимфогрануломатозом. Особое диагностическое значение для туберкулеза имеет обнаружение лимфоцитоза (более 50% в лейкограмме) в плевральной жидкости, что, однако, характерно и для злокачественного процесса. Наличие нейтрофильных гра-нулоцитов в стадии дегенеративного распада на фоне детрита и обильной микрофлоры свидетельствует о тяжести процесса. Эозинофилия плевральной жидкости (более 10%) часто связана с наличием воздуха или крови в плевральной полости (выпотной жидкости). Нарастание количества моноцитов в выпотной жидкости при воспалительных реакциях является благоприятным признаком. При затяжной форме в плевральной жидкости появляется много плазматических клеток.
При дифференцировании туберкулезного и неопластического процессов необходимо проводить цитологическое исследование плевральной жидкости. В 40—80% случаев, если причиной появления экссудата является злокачественное новообразование, в плевральной жидкости находят атипичные клетки.
―Анализ цереброспинальной жидкости
При подозрении на туберкулезный менингит проводят лабораторные исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). У половины больных туберкулезный менингит возникает на фоне активного туберкулезного процесса, чаще всего у больных с гематогенно-диссеминированным туберкулезом легких (у ⅓ больных — милиарного). Положительная туберкулиновая проба выявляется только у половины больных туберкулезным менингитом. При отсутствии активного процесса на ранних стадиях болезни значительные трудности представляет дифференциальная диагностика менингитов туберкулезной и вирусной этиологии.
В дифференциальной диагностике решающее значение имеют результаты лабораторного исследования ЦСЖ- Рост Mycobacterium tuberculosis в культуре может наступить не ранее 5 нед, поэтому в первую очередь принимают во внимание клинико-биохимические показатели ЦСЖ. Снижение содержания глюкозы в ЦСЖ на фоне даже незначительных признаков нарушения глазодвигательной иннервации свидетельствует в пользу туберкулезного поражения оболочек.
Лабораторно диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых микобактерий в мазке ликвора. ЦСЖ при туберкулезе имеет серозный характер, обычно выявляется низкая концентрация глюкозы и увеличение количества лимфоцитов. Концентрация белка повышена, что обусловливает при отстаивании жидкости в течение суток появление нежной фибриновой пленки, напоминающей сетку или паутинку, которая служит материалом в бактериологических исследованиях для поиска микобактерий.
Нарастание содержания белка в ЦСЖ приводит к формированию типичного для туберкулезного менингита синдрома белково-клеточной диссоциации, суть которого в многократном увеличении концентрации белка (до 30 г/л) на фоне умеренного цитоза, близкого к норме или I незначительно ее превышающего (100—600 кл./л-10-З).
Биохимические исследования крови
Для оценки активности туберкулезного процесса информативными являются белки острой фазы. Направленность изменений белковых фракций сыворотки крови зависит от формы и стадии заболевания. В сыворотке крови больных туберкулезом выявляются повышенные уровни холестерина, мочевой кислоты, лизоцима и меди. При фиброзных изменениях в легких возрастает в крови активность ангиотензин-конвертирующего фермента. Вследствие уменьшения альвеолярной вентиляции развивается респираторный ацидоз (снижение рН и повышение РС02) .
Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза
Проводимая в последние годы большая организационная работа по осуществлению противотуберкулезных мероприятий позволяет ожидать снижения эпидемиологических показателей, но пока заболеваемость продолжает оставаться на высоком уровне.
Основным направлением работы является организация комплексных, синхронизированных и согласованных действий специалистов различных направлений, сотрудничающих в деле выявления, диагностики, лечения и реабилитации больных на всех этапах борьбы с туберкулезом. Однако на практике нередко обнаруживается некоторое недопонимание между специалистами клинических и лабораторных дисциплин, сопровождающееся отсутствием выраженных и заинтересованных контактов между специалистами на различных этапах лабораторного наблюдения пациентов, в результате чего снижается не только эффективность лечения, но и качество специализированной помощи больным туберкулезом в целом.
Основной задачей бактериологических лабораторий (БЛ) является обеспечение клиницистов своевременными и точными результатами исследований. Следует напомнить, что лаборатория выполняет в первую очередь консультативную, а уже затем рекомендательную функции (приказ Минздрава России от 21.03.03 № 109). Возникающее зачастую стремление возложить на лабораторию обязанность постановки диагноза необоснованно и порой опасно.
Назначаемые фтизиатрами лабораторные исследования иногда не учитывают возможности лабораторий (материально-технические ресурсы, наличие кадров и профессиональную подготовленность сотрудников лаборатории), специфичность и чувствительность используемых лабораториями методов; не основываются на адекватном выборе времени и кратности обследования пациентов, наиболее информативного диагностического материала (или материалов). Комплексное лабораторное (включая бактериологическое, клинико-лабораторное, биохимическое, иммунологическое, молекулярно-генетическое, морфологическое и др.) обследование пациента требует от клиницистов не только профессиональных навыков, но и понимания возможностей и ограничений используемых методов лабораторной диагностики. Наличие определенных пробелов в знаниях у фтизиатров порождает недопонимание между специалистами лабораторной практики и клинических дисциплин. Положения, не существенные с точки зрения клиницистов, но важнейшие для лабораторий, как правило, не выносятся на широкое обсуждение, однако серьезно влияют в конечном итоге на эффективность работы всей лабораторной службы.
Проблемы взаимодействия клиницистов и лаборатории
Направления на исследование
Эти документы, как правило, оформляются средним медицинским персоналом и не всегда корректно и полно заполнены. Это не позволяет лабораторным специалистам вести учетно-отчетную документацию и компьютерный учет обследованных лиц, использовать статистические методы контроля качества лабораторных исследований, обоснованно направлять выделенные культуры на дальнейшую диагностику (лекарственную чувствительность, идентификацию и т. д.), более надежно проводить первичную идентификацию культур МБТ. Нечетко заполненные направления, как правило, ведут к так называемым преаналитическим ошибкам.
Чаще всего небрежно указываются фамилия и/или инициалы пациента. Последнее особенно важно для пациентов с одинаковыми фамилиями (следует учитывать, что больные с одинаковыми фамилиями почти всегда присутствуют в больших клиниках, и нередко - в одном отделении). Часто отсутствует информация о том, проходит ли пациент диагностику или контроль в ходе химиотерапии, имелось ли предшествующее лечение от туберкулеза. Нередко не указывается вид диагностического материала, крайне небрежно записывается диагноз. Важным для БЛ является и возможное наличие результатов лекарственной чувствительности у ранее леченных больных.
Термины
В настоящее время описано более 100 видов микобактерий, причем их тинкториальные и трофические характеристики существенно не различаются. Поэтому провести строгую дифференциацию микобактерий по результатам бактериоскопии не представляется возможным. Любые позитивные находки оцениваются специалистами лабораторной практики как кислотоустойчивые микобактерий - "КУМ". Принятая ранее в России аббревиатура "БК" (от "бацилл Коха") в случаях бактериоскопических исследований некорректна, поскольку БК - это указание на М. tuberculosis (МБТ), т. е. возбудитель туберкулеза у людей.
Установить же корректно видовую принадлежность КУМ возможно только при проведении идентификации микобактерий культуральными или другими дополнительными исследованиями, например молекулярно-генетическими.
Это в значительной мере справедливо и при выявлении МБТ культуральными методами, где в ходе первичной идентификации можно определить лишь скорость роста (медленнорастущие), пигментацию (цвет слоновой кости) и кислотоустойчивость окраски культуры микроорганизмов. Эти характеристики имеются у многих видов микобактерий, в том числе у нетуберкулезных, хотя в нашей эпидемиологической обстановке они с большой вероятностью указывают на принадлежность культуры к группе туберкулезных микобактерий. Но, строго говоря, мы должны ограничиваться заключением о наличии или отсутствии роста медленнорастущих кислотоустойчивых микобактерий: "КУМ".
Качество диагностического материала
Это принципиальная характеристика. Следует помнить, что даже великолепно работающая лаборатория не способна компенсировать плохое качество диагностического материала!
Для выполнения качественных бактериологических исследований оптимальным объемом диагностического материала (для посева и приготовления мазков из осадка) является объем 3-5 мл мокроты. Для бактериоскопических исследований из нативного материала (без посева) достаточным можно считать получение лабораторией около 1 мл мокроты.
Бактериологическая лаборатория имеет право не принимать в работу неадекватный диагностический материал (при обязательном извещении об этом факте лечащего врача), т. е. материал, не заявленный в направлении. При назначении клиницистом исследования мокроты лаборатория вправе ожидать получения именно этого диагностического материала, а не, например, слюны.
Слюна и мокрота - это материалы, принципиально различающиеся по вероятности обнаружения М. tuberculosis. Редкие факты обнаружения КУМ в слюне в большинстве случаев являются результатом обогащения остатками инфицированной мокроты ротовой полости и соответственно слюны, а не следствием редчайших случаев туберкулеза слюнных желез или тканей ротовой полости. В подобных случаях появляется основание думать о том, что пациенту не была предоставлена возможность для сбора адекватного материала. Следует напомнить, что консистенция постингаляционной мокроты внешне весьма напоминает слюну, и на этом основании может быть не принята лабораторией. Поэтому в случаях передачи в БЛ постингаляционной мокроты обязательна соответствующая отметка в направлениях. Вид диагностического материала всегда должен быть указан в направлении.
Также совершенно необходимо делать специальные отметки в направлении для материалов, собранных при бронхоскопических обследованиях. В этих случаях требуется особая осторожность при интерпретации бактериологических и генетических исследований лекарственной чувствительности МБТ. Так, в стремлении максимально мягко дезинфицировать бронхоскоп иногда сокращается длительность обработки, понижается концентрация активного дезинфицирующего препарата или же применяется нерегламентированный дезинфектант.
Учитывая это, бронхологическое обследование больных с установленным диагнозом (или подозрением) туберкулеза с лекарственной устойчивостью, и особенно с множественной или экстремальной устойчивостью, следует проводить или в отдельный день, или после больных с сохраненной лекарственной чувствительностью.
Сбор и доставка диагностического материала
Хорошо известно, что микобактерии туберкулеза нерегулярно и, как правило, скудно экскретируются из организма, однако следует признать, что клиническими подразделениями это в расчет не принимается. О том, что сбор мокроты является процедурой, а не спонтанным отделением скопленной во рту жидкости, необходимо знать не только больным, но и помнить всем медицинским работникам без исключения. Пациенты нередко не понимают, что имеет в виду медсестра или врач, спрашивающие их о наличии мокроты. В связи с этим сбор мокроты должен контролироваться назначенным медицинским работником. Удивительно, что даже больные туберкулезом, находящиеся на лечении в специализированных стационарах, не всегда знают правила сбора мокроты и часто сдают носоглоточную слизь или слюну. Обучение пациентов правилам эффективного и эпидемически безопасного сбора мокроты является прямой обязанностью клиницистов.
Правильно проведенная процедура сбора позволяет значительно чаще обнаруживать возбудителя туберкулеза в мокроте, нежели случайно в слюне. Практика показывает, что при обильном содержании в мокроте КУМ (маркируемом как 3+ ) бактериоскопически в слюне удается обнаружить лишь единичные бактериальные клетки (3-5 в препарате), к тому же методом люминесцентной микроскопии. Использование же световой микроскопии делает подобное исследование практически бесполезным.
Доставка в лабораторию слюны или недопустимо малого объема мокроты при зафиксированном лечащим врачом в амбулаторной карте (или истории болезни) наличии кашля с мокротой является указанием на отсутствие контролируемого сбора мокроты и плохого информирования пациента о способах сбора качественного диагностического материала. Следует напомнить, что сбор и доставка проб диагностических материалов в БЛ является обязанностью клинических подразделений, а не лабораторных, т. к. режим работы бактериологических лабораторий не допускает работы с пациентами.
Как ни странно, сбор и доставка качественного диагностического материала являются наиболее проблемными этапами в выполнении большинства реализуемых в России современных проектов по выявлению и лечению больных туберкулезом.
Практика показала, что отказ клинико-диагностических лабораторий в приеме диагностических материалов низкого качества или не заявленных в направлениях позволяет повысить как качество дальнейшего сбора материала, так и эффективность бактериологических исследований.
Так, в 2003-2005 гг. удалось добиться принципиального улучшения качества диагностического материала, поступающего для дальнейшего лабораторного исследования, в нескольких учреждениях Управления Федеральной службы исполнения наказаний (УФСИН) по Владимирской области. На начальном этапе выполнения проекта почти каждая третья проба не принималась к работе специалистами лабораторной практики по причине плохого качества диагностического материала. Уже через 8 месяцев материал не был принят только от 2% больных, впервые сдающих мокроту. При этом эффективность бактериологических исследований увеличилась на 20% без каких-либо дополнительных модификаций лабораторных методов (неопубликованные данные, полученные совместно с д-ром Полоцким В.И., начальником БЛ и региональным координатором проекта по лабораторной диагностике туберкулеза УФСИН по Владимирской области). В рамках этой работы стало очевидным, что большинство пациентов выделяет мокроту, которая по качеству и объему удовлетворяет требованиям лабораторной службы.
К сожалению, в практике обследования больных оказалась взята за правило доставка материала (мокроты в первую очередь) с большой временной задержкой. Если речь идет о прямой микроскопии, то хранение мокроты до суток не оказывает существенного влияния на качество диагностики (кроме неудобства препарирования образца для приготовления мазка необходимого качества). Если же речь идет о культуральных исследованиях, то здесь ситуация несколько иная. Длительно хранимая мокрота меняет свою консистенцию и становится чрезвычайно вязкой, образуя своеобразную полимерную массу. Такая мокрота плохо разжижается, что ведет к потерям МБТ в процессе ее предварительной обработки, повышает число проростов посторонней флорой, заставляя переделывать обработку материала, а это снижает эффективность работы лаборатории в целом.
Обследование пациентов, кратность исследований
Объем выполняемых для каждого пациента исследований должен быть достаточным, но не избыточным. В подавляющем числе случаев БЛ выполняют больше исследований, чем это необходимо. Подчас неумение или нежелание организовать сбор адекватного материала подменяется количеством лабораторных исследований. При этом неминуемо страдает качество выполняемых работ из-за чрезмерных нагрузок на персонал лаборатории.
Одним из примеров, иллюстрирующих данное положение, является анализ результативности микроскопии, проведенный в Чувашской Республике в рамках совместного международного проекта. На начальном этапе работы обследование пациентов в Республиканском противотуберкулезном диспансере проводилось согласно традиционному пониманию организации лабораторных исследований. Была проанализирована произвольная выборка из 100 бактериоскопически положительных пациентов. Было выяснено, что их обследование выполнялось с кратностью исследований от 1 до 7 раз на каждого больного. При этом результативность первого исследования составила 56%, первых двух - 75, первых трех - 91%. Через год после упорядочения исследований (четкого соблюдения кратности исследований), контроля над сбором диагностического материала, а также регулярного контроля качества микроскопических исследований ситуация изменилась. На такой же выборке результативность первого исследования составила 79%, первых двух - 92, первых трех - 99%. При этом кратность исследований составляла от 2 до 4.
Таким образом, трехкратного исследования мокроты вполне достаточно для верификации туберкулеза.
Даже у больных с очаговыми и инфильтративными формами туберкулеза без распада трехкратное исследование мокроты позволяет подтвердить диагноз более чем в 10% наблюдений.
Алгоритм обследования пациентов лабораторными методами следует разрабатывать с учетом технических возможностей конкретной лаборатории. Поэтому определять частоту, кратность и последовательность исследований материалов целесообразно совместно с заведующим БЛ, придерживаясь рекомендаций, обозначенных в приказе Минздрава России от 21.03.03 № 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации". Приказ регламентирует следующий алгоритм обследования пациентов: до начала лечения больных туберкулезом легких - обязательное трехкратное исследование мокроты методами бактериоскопии и посева с последующей постановкой тестов на лекарственную чувствительность в случае получения культуры. В дальнейшем каждое обследование состоит из двукратного исследования мокроты методами бактериоскопии и посева: в течение интенсивной фазы химиотерапии - ежемесячно, а в фазе продолжения -
8-09-2015, 22:56