Паллиативные операции (18-51%):
1) Обходные билиодигестивные анастомозы;
2) наружное отведение желчи;
3) паллиативная ХЭ;
4) восстановление проходимости ЖКТ;
5) холецистостомия (при эмпиеме ЖП на фоне РЖП)
6) пробная лапаротомия (39-59%).
Отдаленные результаты лечения РЖП остаются плохими.
II. РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (ВПЖП)
Этиология
Злокачественные опухоли ВПЖП как правило, опухоли эпителиальные, т. е раки. Они встречаются значительно реже, чем РЖП и первичный рак печени.
У мужчин эти раки встречаются в 1,3 раза чаще, чем у женщин. Чаще всего РВПЖП локализуется, подобно многим формам рака ЖКТ, в местах сужений.
По частоте он распределяется следующим образом:
1) Рак фатерова сосочка;
2) Рак общего желчного протока (ОЖП) (холедоха)
3) Рак общего печеночного протока у места его слияния с пузырным протоком;
4) Рак общего печеночного протока выше отхождения пузырного протока.
Рак фатерова сосочка может развиваться из кишечного эпителия, покрывающего сосочек, из эпителия, выстилающего его ампулу и терминальный отдел ОЖП, а также терминальный отдел вирсунгова протока, и из бруннеровых желез. Между всеми указанными элементами при развитой форме рака этой области существуют очень тесные анатомические взаимоотношения, поэтому иногда нелегко выяснить первоисточник возникновения опухоли.
Патологическая анатомия
Макроскопически рак желчных протоков представляет собой небольшую экзофитную опухоль, обращенную в просвет протока и инфильтрирующую его стенку. Эти опухоли очень скоро подвергаются изъязвлению.
Микроскопически они представляют собой эпителиальные опухоли, исходящие из эпителия и желез желчных протоков. Рак БСДК может происходить из эпителия протока ПЖ.
Вследствие небольшого диаметра ВПЖП, растущая в их просвет опухоль очень скоро вызывает механическое затруднение для нормального продвижения желчи по протокам, что очень рано приводит к желтухе. Обычно желтухе предшествует расширение внепеченочных протоков, расположенных выше места возникновения и роста раковой опухоли. Если пузырный проток проходим, желчный пузырь, не потерявший своей эластичности, подобно внепеченочным протокам, расширяется и, являясь резервуаром желчи, может достигнуть значительных размеров (симптом Курвуазье).
Клиника
1) Появление желтухи - основной и самый ранний признак рака ВПЖП. Обычно желтуха возникает без предшествующих приступов болей, характерных для ЖКБ. Появившаяся субиктеричность постепенно усиливается и достигает наибольшей интенсивности при раке ОЖП, особенно в области БСДК. Желтуха нарастает до тех пор, пока не наступает распад изъязвившейся опухоли. При этом нарушенная ранее проходимость протоков может частично восстановиться, и тогда возможно уменьшение интенсивности желтухи, улучшение общего состояния больного, состава крови, мочи, снижение уровня билирубина в крови и появление стеркобилина в кале.
Эти признаки могут быть истолкованы превратно, и на их основании врач может отвергнуть предположение о раковой природе механической желтухи.
Однако в других случаях интенсивность желтухи не уменьшается, а, наоборот, усиливается.
2) Помимо желтухи, отмечаются тупые, давящие боли и чувство тяжести в правом подреберье и верхней половине живота.
3) Пальпация печени бывает, чувствительна, печень увеличена, край ее тупой. Ярким симптомом раковой механической желтухи является симптом Курвуазье, но надо помнить, что его отсутствие еще не означает, что ЖП не увеличен, так как пузырь может быть скрыт под правой долей печени. Этот симптом не характерен для рака общего печеночного протока и более вышележащих отделов - долевых и т.д. (выше пузырного протока).
4) Полное прекращение поступления желчи в кишечник быстро приводит к обесцвечиванию кала, появлению билирубина в моче.
5) Закупорка опухолью холедоха, расширение желчных протоков приводят к разрыву желчных капилляров, поступлению желчи в лимфатические пространства, кровеносные сосуды печени и далее - в общий ток кровообращения при этом всасываются не только билирубин, но другие составные части желчи - желчные кислоты, холестерин, и возникает картина холемии.
6) Болезнь приобретает быстрое и тяжелое течение. Развивается тяжелая холемия. Появляются подкожные и кишечные кровотечения. Нередко в процессе развития болезни присоединяется инфекция желчных путей - восходящий холангит, и больные обычно умирают в течение 4-5 мес.
Диагностика
Диагностика рака ВПЖП далеко не всегда проста. Наличие в анамнезе ЖКБ и хронического холецистита нередко дает основание заподозрить желчнокаменное происхождение желтухи.
Отсутствие в анамнезе указаний на наличие ЖКБ и холецистита, быстрое нарастание желтухи без температуры, отсутствие выраженного болевого синдрома должны насторожить врача.
1) УЗИ: обнаружение внутрипротоковой гипертензии, ее выраженности, 3 типа гипертензии по преимущественной локализации. ТАБ по показаниям.
2) ФГДС
3) ЭРПХГ или
4) Чрескожная чреспеченочная холангиография - в зависимости от предполагаемого уровня окклюзии (типа гипертензии).
5) Лабораторная диагностика (билирубин, трансаминазы, ЩФ)
6) КТ, МРТ
Лечение
Ликвидация механической желтухи любого происхождения может быть достигнута только оперативным путем. Исход операции зависит от степени распространения опухолевого роста и срока оперативного вмешательства. Длительная желтуха, предшествующая операции, значительно ухудшает прогноз. Операции на желчных путях и БСДК всегда относились к числу трудных, хотя за последние годы в этом разделе хирургии достигнуты определенные успехи.
1) При небольших опухолях холедоха без перехода на соседние структуры возможна его резекция с последующим восстановлением его непрерывности путем сшивания конец в конец или вшиванием проксимального конца холедоха в стенку мобилизованной ДПК или тощей кишки.
2) При большом дефекте холедоха и проходимом пузырном протоке возможна мобилизация ЖП из ложа печени и использование его для анастомоза с ДПК или петлей тощей кишки.
3) При раке БСДК возможны трансдуоденальное и ретродуоденальное иссечение опухоли фатерова сосочка с последующим вшиванием холедоха в ДПК. При более распространенном процессе рекомендуется ПДР.
4) При раке ОЖП, конфлюэнса (места слияния правого и левого печеночных протоков) (опухоль Клацкина) выполняется резекция с наложением высоких билиодигестивных анастомозов. Эти операции относятся к категории самых сложных и должны выполняться в высокоспециализированных хирургических клиниках.
Часто хирургическое лечение этих больных разделяется на 2 этапа:
1) Дренирование ВПЖП выше препятствия под УЗ-контролем для купирования желтухи;
2) Радикальная операция.
Паллиативные операции:
1) Холецистогастроанастомоз;
2) Холецистоэнтероанастомозы
3) Реканализация опухоли со стентированием протока или без него. Отдаленные результаты лечения этих опухолей неудовлетворительные.
Литература:
1) Алиев М.А., Поташов Л.В., Седов В.М., Нурмаков А.Ж. Рак желчного пузыря. - Алма-Ата: Казахстан, 1986. - 136 с.
2) С.Д.Подымова. Болезни печени (руководство для врачей). М.: Медицина, 1984.-480 с.
3) Справочник по хирургической онкологии. Под ред. профессора Н.Н.Александрова. Минск: Беларусь. - 1979. - 404 с.
4) Справочник по онкологии. Под ред. профессора Б.Е. Петерсона. М.: Медицина. - 606 с.
5) Б.Е. Петерсон. Онкология. - М.: Медицина. - 448 с.
6) Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха: Учеб. пособие. -М.: Изд-во УДН. - 1990. - 108 с.
8-09-2015, 22:57