Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня их насчитывается около 50. Все ингибиторы АПФ, с учетом их химического строения, можно разделить на 3 группы:
- Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл, алациприл, зофеноприл.
- Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, периндоприл, лизиноприл, цилазоприл, рамиприл.
- Фосфорсодержащие: фозиноприл.
Механизмы действия ингибиторов АПФ достаточно многообразны:
- расширение периферических сосудов, снижение пред- и постнагрузки на сердце;
- снижение АД и урежение ЧСС;
- уменьшение дилатации камер сердца, регресс гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца);
- увеличение сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшение диастолического наполнения желудочков;
- диуретическое и нефропротекторное действие, снижение клубочковой гипертензии;
- улучшение функции эндотелия и антиишемический эффект.
По продолжительности действия ингибиторы АПФ делятся на три группы:[3]
- препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2-3 раза в сутки (каптоприл);
- препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл);
- препараты длительного действия, которые в большинстве случаев можно принимать 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.).
Среди ингибиторов АПФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36-48 часов после последнего приема препарата внутрь.
Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл.1.
Таблица 1 - Краткая характеристика ингибиторов АПФ
| Международное название | Патентованное название | Фирма | Дозировка в таблетке, мг | Суточная доза (мг)/Кратность приема |
| Каптоприл (Captopril) | Capoten Capoten Angiopril Captopril | Бристоль-Майерс Сквибб Акрихин Торрент Фармахим | 12,5; 5; 25; 50; 100 25; 50 25 25 | 37,5 – 100 / 3 |
| Эналаприл (Enalapril) | Renitec Berlipril Envas Olivin Enap Ednit | MSD Берлин-Хеми Кадила Лек КРКА Гедеон Рихтер | 5; 25 5; 10; 15 5; 10; 20 10, 20 2,5; 5; 10; 20 | 5 – 40 / 1 – 2 |
| Рамиприл (Ramipril) | Tritace | Хехст | 1,25; 2,5; 5; 10 | 1,25 – 10 / 1 |
| Беназеприл (Benazepril) | Lotensin | Сиба-Гейги | 5; 10; 20 | 5 – 20 / 1 |
| Лизиноприл (Lisinopril) | SinoprilDiroton | Экдзашибаши Гедеон Рихтер | 5; 10; 20 | 5 – 20 / 1 |
| Периндоприл (Perindopril) | Prestarium | Сервье | 4 | 2 – 4 / 1 |
| Цилазаприл (Cilasapril) | Inhibace | Рош | 0,5; 1; 2,5; 5 | 0,5 – 5 / 1 |
| Трандолаприл (Trandolapril) | Gopten | Кнолль | 0,5; 1; 2 | 0,2 – 2 / 1 |
| Фозиноприл(Fosinopril) | Monopril | Бристоль-Майерс Сквибб | 10; 20 | 10 – 20 / 1 |
Ингибиторы АПФ показаны всем больным с симптомными, малосимптомными и бессимптомными вариантами хронической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка.
Важно отметить, что назначение ингибиторов АПФ больным с хронической сердечной недостаточностью, развившейся на фоне ИБС, уменьшает частоту развития повторного ИМ на 12-25 % и снижает частоту возникновения смертельного исхода на 23-26 %.
При сборе анамнеза следует уточнить, принимал ли больной в прошлом какие-либо препараты из группы ингибиторов АПФ и не вызывали ли они развития ангионевротического отека (отек Квинке) или появления сухого кашля.
За 24-48 ч до назначения ингибиторов АПФ отменяют диуретики, чтобы по возможности уменьшить риск развития артериальной гипотонии на прием первой дозы препарата. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (по меньшей мере, определить содержание креатинина и калия в крови).
Терапию ингибиторами АПФ начинают с малых доз, которые постепенно, под контролем самочувствия больного, уровня АД и содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до поддерживающих. После приема первой дозы ингибитора АПФ больной хронической сердечной недостаточностью должен в течение нескольких часов находиться под медицинским наблюдением, включающим повторное измерение АД. В начале терапии ингибиторами АПФ содержание креатинина и калия в сыворотке крови определяют каждые 3–5 дней, в дальнейшем – с интервалом 3-6 мес.
Требуется внести изменения в терапию, если в начале применения ингибиторов АПФ развивается выраженная гипотония, уровень креатинина в крови возрастает на 40 мкмоль/л и более, а содержание калия в крови превышает 5,5 ммоль/л. При удовлетворительной переносимости малых доз ингибитора АПФ дозу препарата в течение 2-8 нед повышают до поддерживающей. В табл. 2 приводятся начальные и максимальные дозы ингибиторов АПФ при хронической сердечной недостаточности.
Таблица 2 - Рекомендуемые дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недостаточности
| Препарат | Начальная доза, мг | Максимальная доза, мг |
| Периндоприл | 2 мг 1 раз/сут | 4 мг 1 раз/сут |
| Фозиноприл | 5 мг 1 раз/сут | 10 мг 1 раз/сут |
| Лизиноприл | 2,5–5 мг 1 раз/сут | 10 мг 1 раз/сут |
| Эналаприл | 2,5 мг 2 раз/сут. | 10 мг 2 раз/сут |
| Рамиприл | 2,5 мг 1 раз/сут | 5–10 мг 1 раз/сут |
| Каптоприл | 6,25 мг 3 раза/сут | 25–50 мг 3 раза/сут |
Если при увеличении дозы ингибитора АП возникнет гипотония или сывороточный креатинин повысится более чем на 40 мкмоль/л, возвращаются к исходной дозировке и уменьшают дозу диуретиков. При невозможности достигнуть поддерживающих доз ингибиторов АПФ продолжают терапию с использованием максимально переносимых доз.
Следует помнить, что для достижения полного эффекта ингибиторов АПФ на функциональный статус больного с хронической сердечной недостаточностью может потребоваться титрование от 3 до 12 мес. непрерывной терапии.
В том случае, если из-за плохой переносимости «целевые» дозы ингибиторов АПФ не могут быть достигнуты, нет оснований отказываться от применения ингибиторов АПФ в более низких дозах, поскольку различия в эффективности низких и высоких доз ингибиторов АПФ не очень значительные. Внезапное прекращение терапии ингибиторами АПФ может привести к декомпенсации ХСН, и его не следует допускать, за исключением случаев развития угрожающих жизни осложнений (например, ангионевротического отека).
Отменять ингибиторы АПФ следует постепенно, в течение 1-2 нед (в зависимости от суточной дозы). Быстрая отмена может привести к обострению заболевания и ухудшению функционирования сердечно-сосудистой системы.
Ингибиторы АПФ, как правило, назначают вместе с бета-адреноблокатором.
Не рекомендуется назначать ингибиторы АПФ без диуретиков больным с признаками задержки жидкости (в том числе по данным анамнеза), так как диуретики необходимы для поддержания натриевого баланса и предотвращения развития периферических отеков и застоя в легких.
Ингибиторы АПФ более предпочтительны для длительной терапии ХСН, чем блокаторы рецепторов ангиотензина II или комбинация прямых вазодилаторов (например, гидралазина и изосорбида динитрата).
Несмотря на высокую эффективность ингибиторов АПФ в лечении хронической сердечной недостаточности, следует помнить, что они противопоказаны больным со стенозом почечных артерий (в этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек). Ингибиторы АПФ с осторожностью применяют у больных с выраженной хронической почечной недостаточностью (нарушена почечная экскреция). Их нельзя назначать больным с гиперкалиемией во избежание ее усугубления, а также в период беременности и лактации, так как ингибиторы АПФ проникают через плаценту и обнаруживаются в молоке матери.
Так как все ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у пожилых и у больных с нарушением функции почек и повышенным уровнем сывороточного креатинина. Например, при почечной недостаточности дозу эналаприла следует уменьшить наполовину, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин. В случае назначения периндоприла, стандартная доза 4 мг должна быть уменьшена до 2 мг и даже менее. Ингибиторы АПФ назначаются перорально, однократный прием большинства из них обеспечивает контроль АД в течение 24 ч. Каптоприл следует назначать 2-3 раза в сутки, а эналаприл в ряде случаев – 2 раза в сутки.
Для снижения риска развития гипотонии в начале лечения ингибиторами АПФ необходимо придерживаться следующих правил.
1. Терапия ингибиторами АПФ не показана больным с исходным уровнем систолического АД менее 80-85 мм рт. ст.
2. У больных с исходной гипотонией перед началом лечения ингибиторами АПФ следует использовать возможные способы стабилизации АД: сохранение больным в первые 2-3 дня терапии полупостельного режима; использование небольших доз (10-15 мг/сут) стероидных гормонов; внутривенное введение раствора альбумина, инъекции кордиамина, аккуратное применение положительных инотропных средств - дигоксина (до 0,25 мг, можно внутривенно) и/или допамина (до 2-5 мкг/кг/мин).
3. Следует избегать одновременного назначения препаратов, способствующих дополнительному снижению АД - вазодилататоров, в том числе и нитратов, антагонистов кальция и бета-адреноблокаторов. После стабилизации уровня АД при необходимости можно вернуться к применению указанных препаратов.
4. Перед началом лечения больных с ХСН ингибиторами АПФ целесообразно избегать большого диуреза (особенно накануне) и чрезмерного обезвоживания больного.
5. Дозирование ингибиторов АПФ должно начинаться с очень малых доз с их очень медленным титрованием. Оптимальным ингибитором АПФ для начала терапии больных с ХСН и гипотонией является каптоприл, обладающий наименьшим периодом полувыведения из организма.
6. Терапия ингибиторами АПФ у больных с ХСН должна проводиться под контролем АД и содержания электролитов в крови через 1-2 недели после каждого последующего увеличения дозы.
Таким образом, внедрение в клиническую практику ингибиторов АПФ позволило достигнуть серьезных успехов в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, диабетической нефропатией.
Наиболее полно преимущества терапии ингибиторами АПФ проявляются при оценке реальных результатов применения препаратов - числа предотвращенных смертей, инфарктов миокарда, инсультов и других сердечно-сосудистых эпизодов.
Список использованной литературы
1. Беленков Ю.Н. Болезни органов кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность / Ю.Н. Беленков. - М.: Медицина. - 1997. - С.663-685.
2. Беленков Ю.Н. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Г.П. Арутюнов и др. // Сердечная недостаточность.- 2003.- Т.4 - № 6.- С.276-297.
3. Бобрикова О.А. О болезнях сердца и сосудов / О.А. Бобрикова. – М.: Медицина, 2004. - 2006. - С.20-25.
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II // Обзоры клинической кардиологии. - 2006. - №7. - С.34-36.
5. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2-е изд, перераб. и доп. / В.И. Метелица. - СПб.: Невский диалект, 2002. - 926 с.
6. Новый взгляд на ингибиторы ангиотензинпревращающегося фермента / Материалы круглого стола Московского городского научного общества терапевтов // Кардиология (Kardiologiya). - 2000. - №6. - С.91-100.
7. Рудакова А.В. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности / А.В. Рудакова, П.Ф. Хвещук. - СПб.: ВМедА, 2002. - 256 с.
8. Сидоренко Б.А. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский. - М.: ЗАО «Информатик», 1999. - 253 с.
9. Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России: Справочник. - М.: АстраФармСервис, 2004. - 1472 с.
10. Терещенко С.А. Сердечная недостаточность / С.А. Терещенко, Ж.Д. Кобалава. – М.: фармацевтическая группа Сервье, 2000. - 8 с.
11. Шевченко О.П. Ингибиторы АПФ у больных сердечнососудистой недостаточностью / О.П. Шевченко, А.О. Шевченко // Российский кардиологический журнал. - 2008. - №5. - С.76-83.
[1] Терещенко С.А. Сердечная недостаточность / С.А.Терещенко, Ж.Д.Кобалава. – М.: фармацевтическая группа Сервье, 2000. – 8 с.
[2] Беленков Ю.Н. Болезни органов кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность / Ю.Н.Беленков. - М.: Медицина. – 1997. – С.663-685.
[3] Рудакова А.В. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности / А.В.Рудакова, П.Ф.Хвещук. - СПб.: ВМедА, 2002. - 256 с.
8-09-2015, 23:01