г) Актуальные и базовые концепции: внутренняя динамика конфликта.
В русле позитивной психологии мы должны расширить наше описание.
Депрессия - это способность чрезвычайно эмоционально реагировать на конфликтные ситуации и напряжение. Конфликт переносится внутрь вместо того, чтобы быть выведенным наружу. Депрессивный больной обладает, часто пугающей его окружение, способностью игнорировать смысл, и тем самым, открыто, и вместе с тем, незащищенно, выступать навстречу экзистенциальному страху нашей жизни. На первом плане стоит конфликт между учтивостью, как скрытой агрессией, вследствие ущемления собственных интересов и недостаточной прямотой, как признаком слабой способности к противостоянию.
Депрессивный больной похож на паровой котел, запасные клапаны которого закрыты. Кажущийся спокойным внешне, он постоянно подвергается опасности свести счеты со своей собственной жизнью, из-за эксплозивных реакций своего существа. Агрессивные побуждения, переживаемые им как непозволительные, он обращает против себя самого.
Вопрос дозирования агрессии, иными словами, вопрос об интеграции учтивости и прямоты становится центральным в терапии депрессии.
Отсюда следуют терапевтические аспекты психотерапии малыми шагами для пациента и его окружения.
Для пациента: более реальное отношение к Я - больше самостоятельности и открытости по отношению к партнеру, расширение социальных контактов, развитие новых интересов и мужества для воплощения в жизнь собственных фантазий: "Что бы Вы стали делать, если бы были здоровы и у Вас не было бы депрессий?"
Для окружающих: терапевтическое отстранение депрессивного больного от его обязанностей является важной составной частью в острой фазе депрессии, однако, также важно, чтобы больной в нужный момент постепенно, "маленькими шажками" учился снова брать на себя ежедневные заботы. Неуверенность депрессивного больного, как правило, порождает множество советов от окружающих его людей. Зачастую, это бывают даже противоположные советы.
Безусловно, депрессивный больной нуждается в сочувствии и понимании окружающих. Но, если это заходит так далеко, что депрессивная концепция становится привычной и для его близких, то больной уже не сможет получить от них помощи. Так, иногда бывают ситуации, когда не терапевт, а пациент уверяет его в правильности своих убеждений. Войти в положение другого человека вовсе не означает безусловно перенять его концепции.
В острой стадии сильных страхов и депрессии, в которой человек почти физически страдает от своей болезни, неоспоримую помощь могут оказать лекарственные препараты. Поскольку ситуации депрессий бывают очень различными, то и медикаментозное лечение должно производиться очень дифференцированно. Препаратами выбора являются антидепрессанты, которые могут применяться в сочетании с анксиолитическими средствами. К сожалению, часто вместо специального антидепрессивного лечения применяются только успокоительные, снотворные препараты или антидепрессанты, не обладающие седативным эффектом, повышающие двигательную активность до изменения настроения. В последнем случае становится возможным самоубийство и больной, спокойный и собранный внешне, вдруг неожиданно предпринимает суицидальную попытку. Медикаментозное лечение является поддерживающим для психотерапии и выработки стратегии самопомощи.
Депрессивный больной не просто прервал свои, приносящие удовлетворение отношения с окружающими, но и стремится, кроме этого, поддерживать такое поведение, и в соответствии с этим, воспринимает все происходящее вокруг него как подтверждение бессмысленности, безвыходной несправедливости, безнадежности и виновности.
В эту концепцию депрессивный больной уходит все больше и больше и развивает удивительный талант превратного толкования действительности. Если все больше увлекаться подобными интерпретациями, то эти меланхолические взгляды все более укрепляются и повторяются. Депрессивная концепция приобретает, таким образом, постоянное подкрепление.
Чтобы избежать этого, можно предложить депрессивному больному контрконцепции. Пессимистическому - "стакан наполовину пуст", противопоставляется позитивная концепция - "стакан наполовину полон". При этом не следует ни нападать на больного, ни вызывать дополнительное напряжение. Скорее близкий человек высказывает свое видение ситуации и предлагает свою точку зрения, как альтернативу. В противоположность никчемным советам, такие расширенные концепции не содержат принуждения. Расширенный взгляд не оказывает никакого давления и оставляет партнеру время настроиться на иную точку зрения. При помощи такой методики близким будет легче обрести терпение, которое так необходимо в обращении с депрессивным больным.
Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при страхах и депрессиях
Описание случая: "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать" Ступень 1: наблюдение/ дистанциирование.
Служащий 28 лет (женат с 1979 г., трое детей в возрасте от 1 года до 6,5 лет; родители живы, есть брат и сестра; католик; жена - домохозяйка), обратился ко мне по рекомендации своего домашнего врача. Он выглядел растерянно и подавленно, когда говорил, то правую руку клал на левую сторону груди, будто хотел схватить сердце. Выдержки из первого интервью:
Мне кажется, мне становится плохо. Я думаю о смерти. Озноб проходит по всему телу, особенно по левой его половине. В области грудины у меня ощущение сдавления, особенно сильно оно слева от грудины. Справа от грудины у меня, также, ощущение сдавления. Давление приходит не изнутри, а снаружи. Иногда мне кажется, что мне не хватает воздуха. Тогда, я медленно делаю вдох через нос и выдох через рот. Только тогда, когда это ощущение нехватки воздуха проходит, мне становится лучше. В последнее время я часто думаю о том, что у меня едва поворачивается шея.
Кроме того, у меня бывают "боли", которые от затылка распространяются на всю голову. Когда я "нервничаю" мне кажется, что сердце начинает биться сильнее и повышается давление. Мне кажется, что у меня начинается сердечный приступ. Если я замечаю, что у меня некоторый период времени не бывает никаких расстройств, то я думаю, что это затишье перед бурей. Тогда я радуюсь, когда мне становится хуже.
26 сентября 1986 г. у меня было странное ощущение в области желудка. Это ощущение можно сравнить с видом давления. Наряду с мыслями о тяжелых заболеваниях сердца и желудка, я вынужден был подумать о смерти. Я схватился за свою шею и начал искать пульс на сонной артерии. Мой пульс был заметно учащен. У меня появился страх смерти. Я подумал, что сейчас умру. С тех пор ощущения в области желудка или грудины у меня бывают часто. Иногда я слышу и ощущаю мое сердцебиение во всем теле. Где бы я ни положил руку, я всегда чувствую, как бьется мое сердце. Оно звучит во всем теле, и я слышу тогда: "бум, бум..." Или еще я ощущаю давление справа от грудины. В другой раз у меня появляется странное ощущение, и тогда я вынужден думать о смерти. Иногда, мое сердце бьется очень сильно, хотя вроде бы нет никаких видимых причин. Или если меня что-то взволнует, оно также бьется сильнее. Тогда я слышу свой пульс. Все это связано с одним очень неприятным ощущением, как будто у меня разрывается грудная клетка, потому что внутри нее стучат молотком. При таких приступах я усиленно думаю о смерти и умирании. Иногда у меня бывает страшный озноб: в левом предплечье. И тогда, тоже сразу возникают мысли о смерти. Любой трепет в теле, каждое особое ощущение направляют мои мысли в сторону смерти.
Терапевт: "После того, как Вы так хорошо описали Вашу ситуацию, у меня сложилось впечатление, что Вы хорошо способны наблюдать, воспринимать и пластично описывать себя и окружающий Вас мир... Ваш страх означает, что Вы вкладываете очень много энергии, не имея ясной цели. Ещё мне кажется, что Вы постоянно обращаетесь к теме смерти и страха, избегая все же открытой конфронтации с ней. Известно ли Вам восточное выражение "Все хотят на небо, но никто не хочет умирать!"
Пациент: "Это в сущности, моя проблема... "
Теперь он был готов понять парадоксальность своего отношения к страху и описать его поближе.
Ступень 2: инвентаризация
Терапевт: "Когда впервые возникли Ваши жалобы, где Вы лечились до сих пор, каков Ваш опыт в этом?"
Пациент: "В октябре 1980 г. я прочитал в газете о смерти одного моего друга. Это было за завтраком, у меня вдруг кусок застрял в горле. Я был на похоронах моего друга. В тот момент моя жена была беременна. Спустя некоторое время, я в пятый раз сдавал кровь. Когда игла уже была в вене моей правой руки, у меня возникло очень странное ощущение. У меня появился неописуемый страх, это был страх смерти. При этом, у меня возникло чувство сдавления в левой половине грудной клетки, а мое тело судорожно вздрагивало. Этот страх смерти, а также другие симптомы, удерживались в течение месяцев. В конце концов, я выпивал ежедневно несколько бутылок пива. От этого я начинал чувствовать себя лучше. Это привело к тому, что я постоянно был слегка навеселе. Я нашел себе неподходящего работодателя, так как работа с ним продвигалась очень медленно. Она наскучила мне, поскольку мы мало были загружены. Часто мы выпивали в рабочее время. Слава Богу, что мы ни разу не попались и ни разу не попали под машину. Иногда, я приходил домой таким пьяным, что сразу был вынужден идти спать. В другие дни, бывало, я даже не мог вспомнить, как я добрался до дому (. .). В это время я часто брал больничный лист. Взрыв произошел тогда, когда умер один из моих одноклассников. Летом 1981 г. я узнал, что у А. есть знакомый невропатолог, который занимается акупунктурой. После нескольких сеансов дрожь в теле прекратилась, и я был в состоянии пережить день и без алкоголя. Благодаря совпадению, я узнал о психосоматической клинике в Н. Я добился направления туда. С августа по сентябрь 1981 г. я был на стационарном лечении.
Насколько я могу вспомнить, мое заболевание там интерпретировалось следующим образом: причиной были мои родители. Внутренне я как бы не принимал их стиль воспитания, особенно строгость моего отца ко мне. Кроме того, мне не верили, что у меня может быть гармоничный брак. Во всяком случае, это ненормально, если я не вижу проблем в своей семье. Моя жена, как раз родила тогда в апреле 1981 г., и мы были очень рады нашему ребенку, хотя все вело к тому, чтобы я прекратил контакты с домом. Мне постоянно старались внушить это, пока я, наконец, сам почти не поверил в это. Мое сопротивление все уменьшалось и, в конце концов, я еще в клинике принял решение, покинуть свою семью, что я, однако, впоследствии не выполнил. Во всяком случае о моей собственной проблеме, т.е. страхе смерти говорилось мало. После выписки, мои родители стали очень сильно действовать мне на нервы. Каким-то образом, мои отношения с ними стали сходить на нет. Контакты с ними ограничились до минимума. Но отношения между ними и мной снова стали почти что хорошими, если не сказать, что они стали даже лучше, чем прежде. С моей женой у меня тоже были всегда хорошие отношения. Я люблю свою жену, мы хорошо понимаем друг друга. Если иногда мы и ссоримся, то это ведь понятно, но это бывает очень редко. Если бы мне пришлось еще раз выбирать, то я определенно женился бы на ней еще раз. После моей выписки, спустя некоторое время, я попробовал, участвуя в одной группе в обсуждениях, лучше постичь свою болезнь, это мне ничего не дало. Тогда я стал усиленно заниматься спортом и йогой... Это дало мне больше. После того, как я основательно подготовился, в феврале 1982 г. я начал обучаться торговому делу (очное отделение), а также предпринимательству (заочное). Первое - я успешно закончил летом 1984 г., второе - зимой. Зимой 1985 г. я с успехом сдал итоговые экзамены.
К 1.4 1986 г. я начал работу на новом месте. Но случилось непредвиденное: нарушение слуха не позволяло мне хорошо слышать в атмосфере большого магазина. Так я расстался с моим новым работодателем и к 16.4.1986 г. снова стал безработным. Благодаря моим собственным стараниям. К 1.7 1986 г. я нашел себе хорошее место в В.
До 26.9.1986 г. моя болезнь была полностью под моим контролем. Редкие случаи, когда я себя неважно чувствовал, не стоят внимания. Но в тот день, 26.9.1986 г. после обеда, около 14.30, мне стало совсем плохо. У меня появилось странное ощущение в области желудка, я схватился за горло, стал щупать свой пульс, мои дела были совсем плохи. У меня возник страх: страх смерти. Я подумал, что сейчас умру, вызвал "неотложку" и меня отвезли в госпиталь. Уже через 5 дней меня выписали оттуда. Никаких органических заболеваний обнаружено не было. Моя кардиограмма и результаты обследования желудка были нормальными. После выписки мое состояние ухудшилось. Так, я постоянно слышу и ощущаю свое сердцебиение, у меня все время ломит во всем теле. Каждый день мне просто необходимо какое-то количество пива. В конце октября 1986 г. мы с семьей переселились в В. Мое состояние ухудшилось. Я стал хвататься за более серьезные средства, чем пиво, так как оно уже не помогало.
23.11 1986 г. я обсудил с домашним врачом прием лекарств. Я принимаю ежедневно 2 таблетки. Мои расстройства теперь значительно терпимее, а влечение к алкоголю значительно меньше. Если меня спросить о причине болезни, я не смогу назвать ее. Я знаю, что органически я здоров, однако, душа моя больна. Почему?"
Терапевт: " Вы мне немного рассказали о Вашем прежнем лечении, своих собственных стараниях и реакции Вашей семьи. А теперь давайте посмотрим, что с Вами произошло в последние 5 - 6 лет ".
Пациент: "Беда никогда не приходит одна!"
Больному были разъяснены четыре сферы переработки конфликтов; тот факт, что каждый может распределять свою энергию в этих четырех сферах.
Терапевт: "Я повторю то, что Вы рассказали. Проверьте, так ли я Вас понял...
В октябре 1980 г. внезапно умер Ваш школьный друг от инфаркта миокарда.
Ваша жена была тогда беременна.
У Вас возник страх смерти, спустя некоторое время после сдачи крови.
В 1981 г. Вам пришлось отказаться от продолжения образования незадолго до экзамена, в связи с Вашей болезнью.
В 1981 г. с апреля по ноябрь, Вы не работали, в связи с болезнью.
С августа по ноябрь 1981 г. Вы были в больнице и практически не общались в этот период со своей семьей и друзьями.
Лечение в больнице было для Вас, отчасти, непонятным.
Затем Вы снова вернулись на свою работу, которая казалась Вам очень односторонней и скучной.
В феврале 1982 г. Вы начали обучение сразу на двух курсах и успешно закончили их в 1984 г.
В 1985 г. Вы сдали квалификационный экзамен.
В 1986 г. Вы начали работу как руководитель с образованием, но через две недели вынуждены были оставить это место в связи с нарушением слуха.
Спустя несколько недель Вы нашли новое место работы.
Вам пришлось переселиться в В.
В сентябре 1986 г. "неотложка" привезла Вас в больницу.
Перечисление всех этих событий больной воспринял с интересом.
Пациент: "Теперь понемногу становится ясно, почему я не могу выбраться из этой ямы. Сейчас я понимаю, что смерть моего друга, с которой все началось, из-за многого, чем я уже сыт по горло отступила на задний план, но, тем не менее, по-прежнему, чрезвычайно тревожит меня. На это никто раньше вообще не обращал внимания... "
В данном случае, речь шла о сердечном неврозе типа Б, на базе патологической реакции горя (октябрь 1980 г) с выраженным страданием. На первый план выступили упомянутые симптомы. Актуальным конфликтом стала поразившая смерть одноклассника, которая вызвала шокоподобную реакцию у нашего больного. Базовым конфликтом была индифферентная и скорее похожая на гиперопеку позиция родителей, которая, создавая нечто вроде "скорлупы", не допускала никаких неожиданностей. Кроме того, кумулятивно действовавшие факторы означали для него новую конфликтную ситуацию. Это привело к полному уходу из предпочитаемой прежде сферы деятельности и достижений на фоне тенденции, к депрессивной структуре невроза. Во внутреннем конфликте больной быстро идентифицируется с объективным раздражителем, не в состоянии удерживать его на дистанции и чувствовать себя принуждаемым к действиям, при которых он быстро достигает границ своих возможностей в переработке конфликтов и ощущает себя в опасности. Его выученные концепции (достижения, послушание, надежда, аккуратность и справедливость) не помогают ему даже компенсаторно, так что дефицитарные первичные сферы получают преимущество на основе своей внутренней бесконтрольности. В этой связи его непоправимое нарушение слуха представляется существенным ограничением для тело - Я-ощущения (чувство физической неполноценности). Этим обусловливается ограничение профессиональной карьеры и уменьшение контактов (неуверенность). Проявляются тенденции к поведению посредством "бегства" и избегания, которые дополнительно усиливают его "страх смерти" и имеют свою динамику. Смерть коллеги (от инфаркта миокарда) во время лечения вновь актуализировала его проблемы. Описанные симптомы стали нарастать, но не в такой степени, как до начала лечения. Больной сам стал говорить о возможности лучшего контроля за своим состоянием. В профессиональной сфере произошли изменения, которые повлекли за
8-09-2015, 23:07