4. ПОВРЕЖДЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ
Хотя повреждения коленного сустава у детей вполне возможны, они скорее являются результатом перелома кости, нежели следствием значительного повреждения связок. Последнее может иметь место в детском возрасте, но наблюдается нечасто. Тщательное обследование и рентгенография обычно обнаруживают интактность связок и наличие повреждения эпифиза. Разрывы менисков также наблюдаются у детей значительно реже, чем у взрослых. Характерно, что разрывы менисков у детей происходят, не столь явно, как у взрослых. Переломы надколенника у детей также довольно редки. Диагностика таких переломов может быть затруднена ввиду сложности их рентгенологического определения. При этом целесообразно получение рентгенограммы противоположного коленного сустава, что позволит провести сравнительное исследование. Вывихи у детей наблюдаются исключительно редко. Если же они возникают, то сопровождаются столь же серьезными осложнениями, как у взрослых.
Отрыв дистального эпифиза бедренной кости
Повреждение эпифиза у детей происходит часто и может наблюдаться в передней или во фронтальной плоскости. Передний отрыв обычно является результатом переразгибания. Более частый фронтальный отрыв возникает вследствие воздействия силы при отведении и приведении, чаще всего во время занятий спортом. В острый период пациент жалуется на неспособность переносить нагрузку; кроме того, отмечается сгибательная деформация. Как и при большинстве повреждений эпифиза, определяются напряжение и болезненность вокруг эпифиза на всем его протяжении. Для диагностики отрыва эпифиза необходима стандартная рентгенограмма сустава. Для определения таких переломов используется классификация Salter—Harris. Наиболее часто определяется перелом II типа. Лечение отрывов дистального эпифиза бедра консервативное; его основу составляют закрытое вправление и иммобилизация.
Отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости
Отрыв проксимального эпифиза большеберцовой кости — явление редкое, поскольку кость хорошо защищена. Механизмом повреждения обычно является непрямое воздействие силы при отведении конечности или переразгибании в коленном суставе. Иногда повреждение возникает вследствие прямого действия силы, например, при автодорожных происшествиях. Для подобных переломов применима классификация Salter—Harris. Симптомы и признаки аналогичны наблюдаемым при любых других повреждениях коленного сустава (боль, отек, кровоизлияние и ограниченный объем движений, особенно при разгибании—сгибании). Как и при любом отрыве эпифиза, отмечается циркулярное напряжение над поврежденной ростковой пластинкой. Исследование с нагрузкой обнаруживает нестабильность при различных движениях. Для оценки состояния сустава рекомендуется получение стандартных рентгенограмм, если повреждение не выявляется, но предполагается, следует выполнить снимки с нагрузкой. Важное значение имеет тщательный поиск линии скрытого перелома с последующей ее оценкой. Лечение состоит в немедленном вправлении и консервативной терапии. Осложнения подобны таковым при отрыве дистального эпифиза бедренной кости.
Повреждение бугристости большеберцовой кости
С бугристостью большеберцовой кости связаны две потенциальные проблемы: во-первых, это острый отрыв бугристости и, во-вторых, — классическая болезнь Осгуда—Шлаттера. Авульсионные повреждения обычно связаны с острой травмой, получаемой во время спортивных занятий и игр. Пациент не в состоянии ходить (из-за повреждения); кроме того, у него наблюдаются локальное напряжение и отек. При диагностике особенно важна латеральная рентгенограмма, позволяющая определить размеры костных отломков и степень их смещения. Лечение при наличии любых (но очень небольших) костных отломков — хирургическое; осложнения при этом минимальны, а прогноз наиболее благоприятный.
Напротив, при поражениях, связанных с болезнью Осгуда—Шлаттера у юношей, анамнез бывает весьма неопределенным. Боль бывает умеренной и преходящей, что позволяет пострадавшему продолжать занятия спортом, но не в полной мере. Примерно в 25 % случаев поражение кости при болезни Осгуда—Шлатгера бывает двусторонним.
В отличие от пациентов с авульсионными травмами пациенты с названной болезнью испытывают боль при различных движениях в суставе (особенно при движении с преодолением сопротивления), но не в покое. Проводится симптоматическое поддерживающее лечение. Осложнения минимальные, прогноз благоприятный.
Перелом межмыщелкового выступа большеберцовой кости
Такой перелом обычно наблюдается у детей 8—15-летнего возраста и чаще всего связан с падением с велосипеда. При травме происходит отрыв межмыщелкового возвышения от большеберцовой кости, что приводит к появлению боли и острого отека колена. Пациенты имеют положительный тест Lachman и признак волочения конечности; может отмечаться сопутствующая нестабильность медиальных коллатеральных связок при вальгусном нагрузочном тестировании. Признаки перелома обычно обнаруживаются на рентгенограмме в боковой проекции при слегка согнутом колене. Лечение в большинстве случаев консервативное, так как при соответствующем позиционировании конечности костный отломок способен принять прежнее анатомическое положение. Сопутствующие повреждения медиальной коллатеральной связки нечасто требуют хирургического вмешательства и могут лечиться во время заживления перелома. Прогноз при надлежащем лечении благоприятный.
Костно-хрящевые переломы
Остеохондральные переломы у детей и подростков довольно редки. Если они возникают (чаще всего у юношей), тообычно наблюдаются отломки мыщелков бедра или надколенника. В анамнезе отмечается острая травма с треском или щелканьем (в момент перелома) и возникновением интенсивной боли и кровоизлияния. На рентгенограмме перелом трудно различим, поэтому особое внимание следует уделить мыщелкам бедра и надколеннику. Лечение состоит в хирургическом удалении инородного тела, которое позволяет избежать каких-либо неблагоприятных последствий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, коленный сустав имеет весьма сложное строение. Знание анатомии и физиологии движения сустава, понимание механизма действия сил, вызывающих его повреждение, и умение правильно спланировать и провести исследование коленного сустава имеют важное значение для врача ОНП, которому приходится относительно часто сталкиваться с подобными повреждениями. Задача врача ОНП при лечении повреждений коленного сустава — проведение тщательного начального обследования пациента, распознавание значительных отклонений от нормы, оказание первой помощи и соответствующее оформление медицинской документации.
ЛИТЕРАТУРА
«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора,д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова,к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
8-09-2015, 23:10