Афазия Вернике (сенсорная или беглая афазия)
Этиология. Эмболическая окклюзия нижних ветвей средней мозговой артерии доминантного полушария (реже кровоизлияние, опухоль, энцефалит, абсцесс) с поражением коры, располагающейся у задней части латеральной (сильвиевой) борозды.
Клинические проявления. Несмотря на то, что речь больного звучит грамматически правильно, мелодично и без усилия («бегло»), ее трудно понять из-за путаницы в использовании слов, нарушения структуры предложения и применения временных форм, наличия неологизмов и парафазии. Особенно сильно нарушается понимание письменной и устной речи (чтение, письмо и повторение). Создается впечатление, что больной не осознает своих речевых недостатков. Сопутствующие клинические симптомы могут включать нарушения чувствительности, связанные с поражением теменной доли, и гомонимную гемианопсию. Двигательные расстройства редки.
Проводниковая афазия
Понимание речи и письменная речь в основном сохранены, речь больного беглая, хотя обычным явлением является парафазия. Серьезно нарушена функция повторения. Большинство случаев возникает из-за поражения супрамаргинальной извилины теменной доли доминантного полушария, верхней части височной доли доминантного полушария или дугообразного пучка. Поражения обычно возникают из-за эмболии либо восходящей теменной, либо задней височной ветвей средней мозговой артерии. Сопутствующими симптомами являются контралатеральная потеря чувствительности и гемианопсия.
Словесная глухота
Почти полная потеря слухового восприятия с неспособностью к повторению или написанию слов под диктовку с относительным сохранением речи и спонтанного письма. Восприятие (понимание) визуального или написанного языкового материала преобладает над слуховым восприятием информации. Поражения обычно локализуются непосредственно в первичной слуховой зоне коры (извилина Гешля) в верхней височной извилине или около нее. Причиной может быть инфаркт мозга, кровоизлияние или опухоль.
Словесная слепота
Отсутствие способности читать и, часто, различать цвета при сохранении беглости речи, понимания речи, повторения, письма под диктовку (алексия без аграфии). Поражение обычно затрагивает левую окципитостриарную зону коры и зрительные ассоциативные зоны, а также волокна валика мозолистого тела, соединяющие правую и левую ассоциативные зрительные зоны. У большинства больных наблюдаются сопутствующая правосторонняя гомонимная гемианопсия, расстройства чувствительности по гемитипу, нарушения памяти из-за сосудистых изменений, затрагивающих область васкуляризации левой задней мозговой артерии. В редких случаях причиной может быть опухоль или кровоизлияние.
Изоляция речевой зоны
Гипотензия, ишемия или гипоксия могут вести к инфарктам в пограничной зоне васкуляризации трех главных мозговых артерий с сохранностью области латеральной борозды (часть зоны васкуляризации средней мозговой артерии). У больных отмечаются выраженные очаговые симптомы, «попугайные» повторения произносимых слов (эхолалия) с незначительной или полностью отсутствующей спонтанной речью и пониманием сказанного.
Глава II
§ 2.1 Направления коррекционной работы
Коррекционное воздействие при всех формах афазии складывается из двух направлений:
1. Медицинское направление — прямое восстановление пострадавшей функции с использованием медикаментозных средств. Курс лечения проводится по назначению и под наблюдением врачей.
2.Логопедическое направление — непосредственное восстановительное обучение на специально организованных занятиях.
Как показывают наблюдения, в детском возрасте эффективность занятий выше, чем во взрослом. Как правило, у взрослых речь не удается восстановить полностью, а у детей можно достигнуть нормы, причем в достаточно короткие сроки.
Логопедические занятия рекомендуется начинать как можно раньше, чтобы предупредить возникновение вторичных нарушений и закрепление патологических проявлений.
Существуют общие положения для восстановления речи у детей с моторной и сенсорной афазией.
Восстановление речевой функции предусматривает использование различных приемов по растормаживанию сохранившихся элементов речевой системы. Одно из ведущих направлений в работе — восстановление пассивного и активного словарного запаса.
По форме проведения логопедические занятия должны носить в основном индивидуальный характер, так как дети резко отличаются друг от друга по своим речевым и личностным особенностям. Кроме того, восстановление речи всегда протекает у разных детей по-разному.
На протяжении всего времени логопедической работы необходима помощь родителей, воспитателей, близких ребенка: они должны продолжать восстановительную работу, контролировать ее, вселять в ребенка веру в его собственные силы.
Поскольку полученные на занятиях речевые навыки весьма неустойчивы и быстро утрачиваются, необходимо в течение всего срока обучения неоднократно повторять и закреплять усвоенное
Восстановление речи при моторной афазии
При моторной афазии логопедическая работа включает в себя следующие направления:
1. Отработка артикуляторных дифференцировок.
2. Отработка произношения слов разной слоговой структуры.
3. Активизация лексического запаса и преодоление имеющегося аграмматизма.
4. Формирование связной речи и воспитание навыков связного рассказывания.
5. Устранение нарушений чтения и письма.
С первых же занятий параллельно с развитием фонематического слуха следует проводить работу по формированию у детей навыков звукового анализа. Необходимо научить детей выделять названный звук в словах, где он находится в разных позициях.
Работа по развитию произносительных навыков отличается большим своеобразием. Начинать ее рекомендуется с отработки сохранных звуков, поскольку главная задача — оживить утраченную способность речедвигательного анализатора.
Следующий этап — восстановление отсутствующих звуков. При этом внимание ребенка фиксируют не только на акустической характеристике звука, но и на артикуляторной, а также графической (если ребенок школьного возраста). Большую пользу приносят упражнения в сопряженном (совместном с логопедом) и отраженном (вслед за логопедом) повторении автоматизированных речевых рядов. В дальнейшем эти ряды необходимо преобразовывать в слова и короткие предложения.
Если ребенок до появления афазии обучался в школе, в процессе восстановительной работы необходимо использовать сохранные навыки письменной речи. Поэтому цикл занятий рекомендуется проводить в письменной форме (ребенок записывает числовые ряды, слова и предложения в тетради).
В процессе восстановления письменной речи проводятся звуко-буквенный анализ состава слов, а также различные варианты упражнений типа: вставить в слове пропущенную букву; дополнить подпись под картинкой; закончить начатое слово; ответить (письменно) на вопрос и т. п.
На начальных этапах применяют неречевые формы работы, помогающие организации деятельности детей. Широко используются различные неречевые игры, срисовывание, лепка по образцу.
Восстановление речи при сенсорной афазии
Поскольку сенсорная афазия у детей в чистом виде встречается редко и в современной логопедии изучена мало, подробно разработанной методики по восстановлению речи у данной категории детей не имеется.
Сенсорные афазики находятся в более сложном положении, чем моторные, так как у них резко ограничено понимание речи. Ребенок плохо контактирует с окружающими, его внимание не концентрируется должным образом на речи; интеллектуальные возможности снижены (вторично). Поэтому задача первостепенной важности — вызвать ребенка на контакт, активизировать его положительные эмоции. Внимание детей привлекают к значению конкретного слова, смысловому содержанию короткой инструкции. При этом рекомендуется устное задание сопровождать демонстрацией таблички с соответствующей надписью. В процессе восстановления речи необходимо опираться на сохранные анализаторы, главным образом на зрительный, двигательный.
Коррекционная работа протекает очень трудно и требует длительного времени. Основные направления коррекции дефекта включают:
1. Развитие у детей фонематического восприятия, так как это главное нарушение при данном дефекте.
2. Обучение детей пониманию речи. Это направление сливается с первым, и к ним присоединяется работа над произношением слов, сходных по звучанию, но разных по смыслу (клубок — комок, удочка — уточка).
3. Воспитание у ребенка навыка слухового контроля за собственной речью и речью окружающих.
Если ребенок ранее обучался в школе, в процессе логопедических занятий рекомендуется проводить серию упражнений по письму и чтению. Сенсорные афазики трудно воспринимают на слух диктуемые слова и фразы (даже очень простые). Поэтому необходимо максимально использовать все средства, помогающие воспринимать материал. Так, диктант должен сочетать в себе все виды опоры (зрительную, графическую и др.).
Содержание логопедической работы при всех формах афазии зависит от этиологии и объема органического нарушения, а также от возраста ребенка.
Первоначальную помощь (медицинскую и педагогическую) ребенок получает в условиях стационара, где работает логопед. В дальнейшем ребенок может быть направлен для индивидуальных занятий в специальное (дошкольное или школьное) учреждение. Врач продолжает наблюдать за ним амбулаторно. Сроки коррекционной работы определить трудно, они индивидуальны для каждого ребенка и могут колебаться от полугода до нескольких лет.
Медицинское направление
При афазии проводят в стационарное комплексное, поэтапное и дифференцированное лечение в зависимости от основного заболевания, формы афазии, возраста, соматического и неврологического статуса больного. Восстановительную логопедическую терапию при непрогрессирующих заболеваниях и резидуальных состояниях продолжают в поликлинике.
Инструментальные исследования при афазии
КТ-сканирование или МРТ обычно определяют локализацию и природу поражения головного мозга. Ангиография помогает в точном определении специфических сосудистых синдромов.
Наиболее частой причиной возникновения того или иного вида афазии является окклюзия сонных артерий, приводящая к нарушению кровотока в бассейне внутренней сонной и средней мозговой артерии.В симптоматике данного нарушения выделяют 4 стадии: I стадия - бессимптомная, при артериографии выявляют стеноз артерии, опасность которого - тромбоэмболия, II стадия - высокая степень сужения сосуда с интермиттирующей ишемией с синкопальными, длящимися несколько минут гемипарезами, афазией, нарушением походки и чувствительности (транзиторная ишемическая атака). Осложнения - тромбоз мелких мозговых сосудов; III стадия - полная окклюзия артерии, проявляющаяся внезапной апоплексией с потерей сознания, полной картиной апоплексического инсульта; IV стадия - остающиеся неврологические знаки после перенесенного инсульта.
Предлагаем более подробно рассмотреть инсульт головного мозга.
Ишемический инсультЭтиология . Среди заболеваний, обусловливающих ишемический И., первое место принадлежит атеросклерозу . Часто наблюдается сочетание атеросклероза и гипертонической болезни или артериальной гипертензии, сочетание атеросклероза с диабетом сахарным . Причинами ишемического И. могут быть ревматический эндокардит, ревматический, аллергический, сифилитический васкулиты, облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, а также другие виды васкулитов. Нередко к ишемическому инсульту в бассейне вертебробазилярной системы кровоснабжения мозга приводит шейный остеохондроз , сочетающийся с атеросклеротическими изменениями в позвоночных и базилярной артериях. Инфаркт мозга может возникать при заболеваниях крови (полицитемия, лейкозы), реже при сосудистых аномалиях (гипо- и аплазии, врожденной или приобретенной патологической извитости магистральных сосудов головы), при травмах магистральных сосудов головы на шее, врожденных и приобретенных пороках сердца и др. Летальность при ишемическом инсульте – 20 %.Клиника. О начальных признаках недостаточности кровоснабжения головного мозга свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, ухудшение памяти, снижение работоспособности. Основанием для установления диагноза является наличие двух симптомов и более, часто повторяющихся или наблюдающихся определенный промежуток времени. Обычно симптомы недостаточности кровоснабжения головного мозга усиливаются в условиях гипоксии (например, в душном помещении) или во время работы, требующей умственного напряжения.
Диагностика. Необходимо детально остановиться на анамнезе больного (диабет, артериальная гипертензия, болезни сердца). Осмотр больного следует начинать с определения пульсации обеих сонных, височных, подмышечных и лучевых артерий. При этом необходимо учитывать несколько своеобразных симптомов: а) наличие болей в лице при окклюзии внутренней сонной артерии, что обусловлено дилатацией наружной сонной артерии вблизи крылонебного узла; б) болезненность сонных артерий, что наблюдается при неспецифическом аортоартериите в стадии обострения;
в) усиленная пульсация височной артерии как признак окклюзии внутренней сонной артерии.
В амбулаторных условиях И. диагностируют на основании данных анамнеза и клинической картины. Для уточнения диагноза больного госпитализируют. В стационаре проводят клинический анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости , эхоэнцефалографию , электроэнцефалографию , ангиографию , компьютерную томографию головы. Цереброспинальная жидкость у больных с геморрагическим И., как правило, кровянистая, розовая или ксантохромная, что свидетельствует о примеси крови. При изолированных внутриполушарных гематомах, расположенных в отдалении от ликворных путей, она может быть бесцветной, прозрачной. Микроскопическое исследование ликвора в этих случаях позволяет выявить в нем выщелоченные эритроциты.
Наиболее высокими диагностическими возможностями обладает рентгеновская компьютерная томография головы, которая позволяет в остром периоде И. распознавать инфаркт мозга в среднем в 75% случаев, кровоизлияния в мозг — почти в 100%, полушарные инфаркты — в 80%, стволовые — несколько более чем в 30% случаев.
Реоэнцефалография дает возможность определить межполушарную асимметрию, выявляя уменьшение и уплощение пульсовых волн на стороне поражения, а также изменения кровенаполнения в соответствующих сосудистых бассейнах. С помощью ультразвуковой допплерографии обнаруживают окклюзии и стенозы сонных и позвоночных артерий, а также их ветвей, термография позволяет диагностировать окклюзирующие процессы во внутренней сонной артерии, радионуклидная сцинтиграфия мозга выявляет изменения накопления радиофармацевтического препарата в области поражения.
1. Недифференцированное лечение ишемических инсультов: - восстановление дыхания (проходимость, отсос слизи, воздуховод, ИВЛ)- нормализация сердечной деятельности (коргликон, кордиамин,сульфокамфокаин, антиаритмические);- борьба с отеком мозга, контроль за внутричерепным давлением;- профилактика пневмонии (переворачивание каждые 2 часа с первыхсуток, банки, горчичники);- контроль за деятельностью мочевого пузыря и кишечника(катетеризация);- компенсация водно-электролитного;- гипертермия (анальгин, смесь резерпина, димедрола, седуксена); 2. Дифференцированное лечение ишемических инсультов: - своевременное восстановление кровотока;- коррекция реологических и коагуляционных свойств, улучшениеМикроциркуляции;- предупреждение каскадных нарушений церебрального метаболизма;- уменьшение размеров очага, повышение порога стойкости мозговой ткани к гипоксии;- ранняя реабилитация неврологических расстройств;- реабилитация: в первые дни – дыхательная гимнастика, пассивныедвижения конечностей, смена положения, на 2-4 сутки - усаживают, массаж, активные движения. Восстановительное лечение 2-3 месяца: ЛФК, массаж, ноотропил, вазоактивные препараты.Профилактика: - устранение факторов риска- экстра - интракраниальные анастомозыЗаключение
Исследование афазии является одной из старейших классических проблем неврологии и психологии, насчитывающей не менее двух столетий и отраженное в публикациях, насчитывает сотни статей, монографий, учебников.
Причины афазии заключаются в разнообразных органических нарушениях речевых систем головного мозга в период уже сформировавшейся речи. При данной патологии наблюдаются повреждения в лобных, теменных, затылочных и височных долях коры левого полушария.
Афазия является результатом:
а) тяжелых травм головного мозга;
б) воспалительных процессов и опухолей мозга;
в) сосудистых заболеваний и нарушения мозгового кровообращения.
Форма афазии, тяжесть дефекта и характер его протекания зависят от следующих факторов:
а) обширность очага поражения и его локализация;
б) характер нарушения мозгового кровообращения;
в) состояние непострадавших отделов мозга, которые выполняют компенсаторные функции.
Изучение афазии связано с именами известных во всем мире ученых -невропатологов, психиатров, а позже - психологов, дефектологов и нейропсихологов. Наиболее известными исследователями в классический период развития учения об афазии были Туссо, Брока, Вернике, Уилсон, Липман, Хед, Джексон и др. И отечественные ученые В.М. Бехтерев, Л.С. Выготский, В.М. Коган, А.Р. Лурия, Э.С. Бейн, С.Л. Рубинштейн, Т.В. Ахутина, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.Г. Визель и др. И это далеко не полный список известных исследователей афазии 19 и 20 столетий.
В отечественной и зарубежной афазиологии существуют различные классификационные системы афазических расстройств. Наиболее распространенной среди них является классификация А. Р. Лурия.
Согласно этой классификации существуют следующие формы афазии:
1. Моторная афазия афферентного типа.
2. Моторная афазия эфферентного типа.
3. Динамическая афазия.
4. Сенсорная афазия.
5. Акустико-мнестическая афазия.
6. Семантическая афазия.
7. Амнестическая афазия. [10, с.235]
Главным дефектом афазии является нарушение семантики: она нарушает невербальные формы общения, затрудняет или делает невозможным социальное общение с окружающими и самим собой, препятствует психологическому контакту и взаимодействию с людьми, изменяет личность больного и его социальные установки. Афазия проявляется в разных формах, в основе которых лежат разные факторы, имеющие сложно иерархическое строение и разную локализацию в коре головного мозга.
При нейрореабилитации больных наиболее широко используется нейролингвистический подход к пониманию нарушения речевых функций. Он широко применяется с целью уточнения структуры и механизмов нарушения разных лингвистических уровней речи (слова, предложения, фразы) и разработки соответствующих методов преодоления этих дефектов. [7, с.124]
Знание клинического аспекта расширяет возможности логопедического воздействия при афазии. Проводится в стационарное комплексное, поэтапное и дифференцированное лечение в зависимости от основного заболевания, формы афазии, возраста, соматического и неврологического статуса больного.
Ранняя медицинская диагностика заболевания, полноценное комплексное лечение обеспечит эффективность результата.
Библиография:
1. Аносов Н.Н., Виленский Б.С. Инфаркт мозга. - Л.: «Феникс», 1978. Ахутина Т.В. Нейролингвистический анализ афазии. О локализации построения высказывания. – М.: Теревинф, 2002. Бадалян Л.О., Детская неврология, - M.: «Медицина», 1994. – 338 с.
2. Бейн Э.С. Афазия и пути ее преодоления. – Л.: «Медицина», 1964. Бейн Э.С. и Овчарова П.А. Клиника и лечение афазий. – С-П.: «Питер Пресс», 1994. – 456с.
3. Бурлакова М.К. Речь и афазия. М.: Медицина, 1997.
4. Винарская Е.Н. Клинические проблемы афазии (Нейролингвистический анализ). М.: Изд-во «Медицина», 1971.
5. Выготский Л.С. Мышление и речь. М.: Изд-во АПН РСФСР, 1956.
6. Иссельбахер А. Справочник Харрисона по внутренним болезням. – С.-П.: Изд-во Питер Пресс, 1999.
7. Логопедия: под ред. Л. С. Волковой. – М. «Владос», 2006. – 703с.
8. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. М.: Академический Проект, 2000.
9. Лурия А.Р. Основы Нейропсихологии, - М.: «Просвещение»,1980
10. Тонконогий И.М. Инсульт и Афазия. Изд-во «Медицина» Ленинградское отделение 1968.
11. Филичева Т. Б. и др. Основы логопедии: Учеб. пособие для студентов пед. ин-тов по спец. «Педагогика и психология (дошк.)» / Т. Б. Филичева, Н. А. Чевелева, Г. В. Чиркина.— М.: Просвещение, 1989.
12. Хомская Е.Д. Нейропсихология, - М.: «ЭКСМО Пресс», 1993
13. Цветкова Л.С. Мозг и интеллект: Нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности. М.: Просвещение – АО «Учеб. лит.», 1995.
14. Цветкова Л.С., Н.Г. Торчуа Афазия и восприятие. М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 1997.
15. Цветкова Л.С. Нейропсихология и афазия: новый подход. М.: Московский психолого-социальный институт, Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2001.
16. Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения. М.: Издательство «Институт практической психологии», Воронеж: НПО «МОДЭК», 2002.
17. ЦветковаЛ.С. Нейропсихологическая реабилитация больных.- МГУ, 1985.
18. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных
8-09-2015, 23:32