Диагностика сдавления головного мозга при сочетанных травмах основывается на динамике изменения основных клинико-неврологических признаков ЧМТ (утяжеление любого из них) и на появлении дополнительных признаков: анизокории, фиксации головы и взора в сторону, судорог, брадикардии [2].
При развитии гематомы на фоне ушибов головного мозга легкой степени, выявляется «светлый промежуток» - улучшение состояния после травмы с последующим повторным углублением степени нарушения сознания и появлением очаговой неврологической симптоматики. Формирование гематом на фоне ушибов средней или тяжелой степени характеризуется нарастанием общемозговых и очаговых симптомов после травмы. При этом «светлый промежуток» чаще всего отсутствует [1,2].
В связи с трудностями диагностики характера и локализации внутричерепных повреждений при СЧМТ большое значение имеют дополнительные инструментальные методы диагностики: ликворологическое исследование, краниография, эхоэнцефалоскопия, электроэнцефалография, церебральная ангиография, компьютерная томография, транскраниальная допплерография [6]. Следует констатировать, что указанный комплекс не вошел в рутинную практику для этого вида тяжелой ЧМТ.
3. Патогенетические критерии тяжести повреждения головного мозга при сочетанных черепно-мозговых травмах
Центральная нервная система, осуществляющая регуляцию и координацию всех жизненных функций организма, требует колоссальных затрат энергии. Основным энергетическим субстратом мозга являются углеводы, главным образом глюкоза. Распад углеводов в мозге может происходить как по анаэробному, так и по аэробному пути. При этом аэробные процессы в мозге играют очень важную роль, так как 85 % всей потребляемой мозгом глюкозы полностью окисляется до СО2 и Н2 О, 13 % превращается в молочную кислоту и 2 % - в пировиноградную кислоту. В целом около 90 % потребляемой головным мозгом глюкозы утилизируется по аэробному пути.
Нарушения дыхания, общего кровообращения, ликвородинамики при СЧМТ ведут к недостаточности мозгового кровообращения. При этом нарушаются все виды обмена веществ в головном мозге, включая и окислительно-восстановительные процессы. Расстройства кровообращения в головном мозге вследствие ЧМТ, общая и церебральная гипоксия, интоксикация продуктами распада поврежденных тканей и излившейся крови служат причинами развития вторичных морфологических и функциональных нарушений. Это проявляется нарушением тканевого и клеточного метаболизма с переходом энергетического обмена на путь анаэробного гликолиза [18].
Шок и кровопотеря, обусловленные переломами длинных трубчатых костей, костей таза, повреждением внутренних органов, приводят к расстройству центральной гемодинамики [13] и вследствие этого, нарастанию недостаточности кровоснабжения мозга. Увеличиваются нарушения белкового и электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния. Таким образом, повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма груди, живота, таза, конечностей не только усиливает эти изменения, но и создает дополнительные патологические условия, угнетающие деятельность мозга [9].
Для СЧМТ характерно несоответствие между количеством необходимого кислорода и фактическим потреблением его. Кислородное голодание, возникающее в результате расстройства окислительных процессов, отягощает клиническое течение ЧМТ и является одним из основных патогенетических факторов [18]. Оценка в головном мозге парциального давления кислорода (PO2 ), углекислого газа (PCO2 ), PH, лактата, глюкозы позволяет определять в динамике течения ЧМТ степень метаболических нарушений и ишемии мозга. Изменения данных показателей коррелируют с тяжестью ЧМТ [9].
Гипоксия мозга, нарушения его метаболизма сопровождаются развитием отека мозга, центральным нарушением дыхания, что приводит к увеличению гемоциркуляции, нарастанию отека мозга и значительному ухудшению течения и прогнозов ЧМТ [14].
Таким образом, складывается впечатление, что в настоящий период отсутствуют единые подходы в объективизации течения тяжелой ЧМТ, используемый при изолированном повреждении, в структуре полисегментарного поражения. Предварительный анализ законченных клинических случаев показал, что практически отсутствует информация об индивидуальных особенностях прогрессирования тяжелой ЧМТ, а также сведения о выработке частной стратегии и тактики лечения на основании объективной оценки тяжести повреждения головного мозга. Для ответа на эти вопросы необходимым представляется провести ретроспективный анализ особенностей течения травматической болезни при тяжелой СЧМТ
III. Цель работы.
На основании ретроспективного анализа историй болезни пострадавших с тяжелой СЧМТ в клинике нейрохирургии ВМедА проследить особенности диагностических, лечебных и прогностических алгоритмов, выявить трудности объективизации тяжести ЧМТ в структуре полисегментарного повреждения.
IV. Задачи исследования.
1. Проанализировать особенности оценки тяжести у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ в раннем периоде.
2. Оценить влияние организационных факторов (скорости госпитализации в специализированный стационар, своевременности диагностики сдавления головного мозга, сроков, законченности и адекватности нейрохирургического вмешательства) на развитие клинической ситуации и особенности течения травматической болезни.
3. Выявить прогностически значимые, коррелирующие с исходами, критерии для оценки состоятельности компенсаторных реакций у пострадавших с тяжелой изолированной и сочетанной ЧМТ и закономерности течения травматической болезни в последующем.
V. Материалы и методы.
В работе по данным истории болезни проанализированы ретроспективно 112 клинических случаев пострадавших с тяжелой СЧМТ, поступивших и находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии клиники Нейрохирургии Военно-медицинской академии в период с 1993 по 2003 годы. Этот временной интервал выбран для того, чтобы выявить особенности диагностики тяжелой ЧМТ тогда, когда представления о выраженности внутричерепных повреждений строились преимущественно на клинических данных.
V.I Материалы исследования.
Для реализации цели и задач исследования был сформирован массив данных, основанный на ретроспективном анализе историй болезни 112 пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой, лечившихся в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова в период с 1993 по 2003 гг. с целью поиска прогностически значимых факторов течения СЧМТ в острейшем периоде, коррелирующих с исходами заболевания и позволяющих оптимизировать проводимую интенсивную терапию на ранней стадии течения травматической болезни.
V . I . I Ретроспективный анализ историй болезни
Ретроспективный анализ историй болезни проводился с целью комплексного анализа клинических проявлений, исходов и особенностей течения травматической болезни у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой с использованием объективной оценки тяжести состояния.
Для создания базы данных было сформировано специализированное описание, включающее 102 признака. Информация о пострадавших, клинические, биохимические, электрофизиологические показатели и основные мероприятия интенсивной терапии заносилась в формализованном виде в карту кодирования. Регистрация признаков производилась в динамике за 5 суток лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации. Карта включала следующие разделы.
Подавляющее большинство пострадавших – мужчины (71%) трудоспособного возраста (38±7 лет). Основными причинами сочетанных травм были автопроисшествия (57%), прочие причины (43%). Наиболее часто характер травмы был изолированным (59%), ввиду специализации клиники. Доминирующим повреждением в изучаемом массиве являлись травмы головы (24,3%), груди (20,5%), живота (16,9%), в 21,4% случаев тяжесть травмы была обусловлена сочетанием доминирующих повреждений. Далее следовали тяжелые травмы позвоночника (9,7%), таза (5,2%) и конечностей (2,0%).
Таблица 2
Общая характеристика ретроспективного массива
| № п/п | Распределение пострадавших | Характеристика наблюдений | |
| Абс. числа | % | ||
| 1. | По полу: | ||
| Мужчины | 79 | 71 | |
| Женщины | 33 | 29 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 2. | По возрасту: | ||
| До 20 лет | 2 | 1,8 | |
| 20 – 30 лет | 19 | 17 | |
| 30 – 40 лет | 47 | 42 | |
| 40 – 50 лет | 24 | 21,4 | |
| 50 – 60 лет | 12 | 11 | |
| Более 60 | 8 | 6,8 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 3. | По механизму травмы: | ||
| Падение с высоты | 1 | 0,9 | |
| Автопроисшествие | 23 | 20,5 | |
| Автопроисшествие (наезд) | 34 | 30,3 | |
| Сдавление | 2 | 1,8 | |
| Рельсовая травма | 3 | 2,7 | |
| Прочие | 49 | 44 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 4. | Характер травмы: | ||
| Изолированная | 59 | 53 | |
| Множественная | 14 | 12 | |
| Сочетанная | 39 | 35 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
Продолжение табл. 13
| № п/п | Распределение пострадавших | Характеристика наблюдений | |
| Абс. числа | % | ||
| 5. | По локализации доминирующего повреждения: | ||
| Голова | 87 | 78 | |
| Грудь | 1 | 0,9 | |
| Живот | 2 | 1,8 | |
| Таз | 1 | 0.9 | |
| Позвоночник | 4 | 3.7 | |
| Конечности | 9 | 8 | |
| Сочетание | 8 | 6 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 6. | По тяжести повреждений (шкала ВПХ-П(МТ)): |
||
| Легкие | - | - | |
| Средней тяжести | 28 | 25 | |
| Тяжелые | 64 | 57 | |
| Крайне тяжелые | 20 | 18 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 7. | По тяжести состояния при поступлении (шкала ВПХ-СП): | ||
| Удовлетворительное | - | - | |
| Средней тяжести | 16 | 14 | |
| Тяжелое | 72 | 64 | |
| Крайне тяжелое | 22 | 20 | |
| Критическое | 2 | 2 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 8. | Исход: | ||
| Выжили | 68 | 60 | |
| Умерли | 44 | 40 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
| 9. | Осложнения: | ||
| Неинфекционные | 49 | 44 | |
| Местные инфекционные | 17 | 15 | |
| Висцеральные инфекционные | 43 | 38 | |
| Генерализованные инфекционные | 3 | 3 | |
| Всего: | 112 | 100,0 | |
Помимо этого по данным карт наблюдения в базу данных включали ЧСС, АД, ЦВД, температуру тела; показатели газового состава крови, КОС и ВЭБ, уровня мочевины, креатинина, глюкозы, АЛТ, АСТ и общего белка. Информационная матрица также включала результаты исследования системы гемостаза и общеклинического анализа крови.
V . II . Методы исследования
В соответствии с целью исследования полученные данные были подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ VIP - STAT (Перелома В.И.) , предназначенного для решения медико-биологических задач. Данная программа позволила произвести подсчет значений переменных, их частот и накопленных процентов, а также определить такие значения статистики как среднее значение, медиану, моду, среднее квадратичное отклонение, стандартную ошибку среднего значения, доверительный интервал для среднего значения, коэффициент корреляции.
В ходе работы применяли методы сравнительного и системного анализа, а также экспертных оценок. Статистическую обработку производили с помощью классических для медико-биологических работ методов параметрического и непараметрического статистического анализа. Оценку различий средних величин независимых выборок выполняли на основании критерия Стьюдента.
Результаты работы и их обсуждение.
Полученные результаты подтвердили, сделанные ранее выводы о принципиальной важности организационных моментов при оказании помощи этой категории пострадавших. Задержка госпитализации в специализированный, многопрофильный стационар, отсутствие возможности исчерпывающей своевременной диагностики и специализированной хирургической помощи способствовали неблагоприятным исходам травмы. Применительно к пострадавшим с ИЧМТ и СЧМТ принципиальное значение имела своевременная диагностика сдавления головного мозга, а также адекватная внутренняя и внешняя декомпрессия с последующей пластикой твёрдой мозговой оболочки. Несвоевременная диагностика сдавления головного мозга, задержка с проведением хирургической декомпрессии приводили к срыву компенсаторных реакций, достоверному ухудшению прогноза и увеличению уровня летальности (график 1).
График 1
VI. Список литературы.
1. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А. А. //Черепно-мозговая травма// Клиническое руководство. Том II., гл .7, Москва, «Антидор», 2001.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А.//Нейротравматология// Справочник.-- М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1994. --416 с.
3. Парфенов В.Е. Реактивность системы мозгового кровообращения и возможности ее коррекции в остром периоде травмы головного мозга: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1987. – 22 с.
4. Полушин Ю.С. и др.//Анестезиология и реаниматология// Руководство для врачей, гл. 40, СПб., «ЭЛБИ-СПб», 2004
5. Потапов А.А. //Патогенез и дифференцированное лечение очаговых и диффузных повреждений головного мозга // Автореферат докт. мед. наук, Москва, 1989, с. 54
6. Потапов А.А., Гайтур Э.И., Мухамеджанов Х.и др. // Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией у взрослых и детей.// Вкниге: Неотложнаяхирургиядетского возраста, М. Медицина, 1996
7. Потапов А.А., Брагина Н.Н., Амчеславский В.Г. и др. //Внедрение современных рекомендаций и оценка их влияния на тактику и результаты лечения тяжелой черепно-мозговой травмы // Отчетный доклад на сессии ученого совета НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва, 14-15 марта, 2002 год
8. СелезневС.А.,БагненкоС.Ф.,ШапотЮ.Б.,КурыгинА.А..//Травматическая болезнь и её осложнения// Руководство для врачей, СПб., Политехника, 2004
9. . Царенко С.В., Крылов В.В., Галанкина И.Е., Матросова В.В., Петриков С.В. //Принципы интенсивной терапии при заболеваниях и повреждениях головного мозга.// В кн. «Травма нервной системы». Омск, 1999, с.79-82.
10.Щеголев А.В., Полушин Ю.С. //Стратегия и тактика интенсивной терапии пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой.// Лекции и программные доклады VIIВсероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов, СПб, 2000 год, с. 108
11.Bullock M.R. et al.// Neurotrauma – 1996.- Vol. 13 N. 11.- P. 639
12.Сhan K.H., Dearden N.M., Miller J.D., Midgley S., Piper I.R. // Transcranial Doppler wareform differences in hyperemic and nonhyperemic patients after severe head injury. Surg Neurol, 38 (6): 433-436, 1992
13.Сhesnut R.M., Marshall S.B., Piek J. et al // The role of secondary brain injury in determining outcomes from severe head injury. J Trauma 34:216-222, 1993
14.Chesnut R.M. // Implication of the guidelines for the management of severe head injury for the practicing neurosurgeons. // Surg. Neurol. 1998 Sep; 50(3): 187-193
15.Cocking J.G.L., Webb R.K., Klepper I.D. et al // Blood pressure monitoring – applications and limitations and limitations: an analysis of 2000 incident reports. Anaesthesia and Intensive Care, 21, 565-569,1993
16.Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine // JAMA. 1992 Nov 4; 268 (17):2420-2425
17.Gaidelines For The management Of Severe Head Injury, 1996
18.Maas A.I.R.// Current recommendations for neurotrauma// Current Opinion in Critical Care, 2000, 6, 281-292.
19.Goraj B., Rifkinson- Mann S., Leslie D.R., Lansen T.A., Kasoff S.S., Tenner M.S. // Correlation of intracranial pressure and transcranial Doppler resistive index after head trauma. Am J Neuroradiol., 15 (7), 1333-1339, 1994
20.Harders A., Kakarieka A., Braakman R. and German tSAH Study Group: Traumatic subarachnoid hemorrhage and its treatment with nimodipine// J Neurosurg. 85, P. 82-89, 1996
21.Kakarieka A. // Traumatic Subarachnoid Hemorrhage// Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 109 p., 1997
22.Lee E.J., Chio C.C., Chang C.H., Chen H.H. // Prognostic significance of altered cerebral blood velocity in acute head trauma. J Formos Med Assoc, 96: 15-12,1998
23.Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury, 2000
24.Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D., et al. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurgery, 75: S59-S66, 1991
25.Marshall L.F., Gautille T., Klauberg M.R., et al // The outcome of severe closed injury. J Neurosurgery, 75: S28-S36, 1991
26.Mendelow A.D., Crawford P.J.// Primary and secondary brain injury. In Head Injury: ed Reilly P. and Bullock R.. Chapman&Hall Medical, P. 71-89, 1997
27.Woolf S.H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. –1990 Vol. 150. – P. 1811-1818.
28.Woolf S.H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines . // Arch. Intern. Med. –1992 May; Vol. 152 (5): 946-52.
29.Woolf S.H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch. Intern. Med. –1993, Vol. 153(23). – P. 2646-2655.
8-09-2015, 23:56