Острый периостит челюсти

При распространении воспалительного процесса из очага, рас­положенного на верхней челюсти с вестибулярной стороны, в об­ласти резцов отмечается значительный отек верхней губы и кры­ла носа, который может распространяться па дно нижнего носо­вого хода. В ряде случаев гнойный экссудат может проникатьпод надкостницу переднего отдела дна носовой полости, особенно при невысоком альвеолярном отростке, и образовывать там абс­цесс. В случае, когда воспалительный процесс начинается из оча­га, расположенного в области центрального резца, отек может рас­пространяться на всю верхнюю губу, а если в области бокового резца, то может захватывать мягкие ткани одной половины липа. При распространении гнойного экссудата от бокового резца в сто­рону твердого нёба в области его переднего отдела появляется бо­лезненная при дотрагивании припухлость полушаровидной или овальной формы, и формируется небный абсцесс.

В тех случаях, когда причиной заболевания является воспа­лительный процесс, расположенный в области верхних клыков, отек распространяется на подглазничную и часть щечной области, угол рта, крыло носа, нижнее и даже верхнее веко. Очаг воспа­ления всегда находится на вестибулярной поверхности альвеоляр­ного отростка верхней челюсти.

Если источником инфекции является воспалительный очаг, расположенный в тканях малых коренных зубов верхней челюсти, то коллатеральный отек захватывает значительный участок лица и располагается несколько сбоку. Он распространяется на подглаз­ничную, щечную и скуловую области, нередко на нижнее и верх­нее веко. Носогубная складка сглаживается, а угол рта опускает­ся. Припухлость лица может отсутствовать, когда гнойный экссу­дат от нёбных корней 4_4 зубов распространился на нёбную поверхность. В этом случае в средней части твердого нёба форми­руется полушаровидное выпячивание — нёбный абсцесс. Постоян­ный контакт нёбного абсцесса с языком вызывает усиление боли, поэтому прием пищи и речь больного затруднены.

Острый одонтогенный периостит, возникающий от источника воспаления, располагающегося в области верхних больших корен­ных зубов, характеризуется припухлостью, захватывающей скуло­вую, щечную и верхнюю часть околоушно-жевательной областей. На нижнее веко припухлость распространяется редко, а на верх­нее—почти никогда не распространяется. Отек доходит до ушной раковины. Через несколько дней после развития процесса отек мягких тканей начинает опускаться книзу, что может создать лож­ное представление о том, что патологический очаг исходит от ма­лых и больших коренных зубов нижней челюсти. При распростра­нении гнойного экссудата от нёбного корня 6_ 6 зубов в сторону нёба асимметрия лица отсутствует. Отслойка плотного в этом участке периоста вызывает сильную ноющую, а затем и пульси­рующую боль в области нёба. В связи с тем что подслизистый слой на твердом нёбе отсутствует, отек выражен незначительно. Самопроизвольное вскрытие абсцесса происходит обычно на 7— 10-е сутки, что может привести к развитию кортикального остео­миелита.

Для гнойного периостита, при котором воспалительный про­цесс распространяется от тканей нижних резцов, характерным яв­ляется наличие отека нижней губы, подбородка и подбородочной

области. При этом подбородочно-губная борозда сглаживается. При распространении воспалительного процесса на надкостницу от очага, расположенного в области нижнего клыка и малых ко­ренных зубов, отек захватывает нижний или средний отделы щеч­ной области, угол рта и распространяется на подчелюстную область. Если источником инфекции является очаг воспаления, на­ходящийся в больших коренных зубах нижней челюсти, то коллатеральный отек захватывает нижний и средний отделы щечной об­ласти, околоушно-жевательную и поднижнечелюстную области. При распространении воспалительного процесса на надкостницу в области угла и ветви нижней челюсти отек нерезко выражен, по имеет значительную протяженность. В связи с тем что здесь рас­положены жевательные мышцы, появляется воспалительная кон­трактура.

Исследование лимфатических узлов при острых гнойных пе­риоститах, особенно при локализации процесса на нижней челюс­ти, позволяет отметить, что увеличены и болезненны не единичные узлы, а целые их группы.

Анатомически на нижней челюсти внутренняя костная стенке тоньше, чем наружная. Поэтому острый периостит, причиной раз­вития которого явился очаг, расположенный в области больших коренных нижних зубов, может распространяться на язычную поверхность альвеолярного отростка. При этом наблюдается ги­перемия, отек слизистой оболочки альвеолярного отростка и подъ­язычной области. Подъязычный валик на стороне поражения уве­личивается и набухает между языком и нижней челюстью. Язык отечен, покрыт налетом, на нем видны отпечатки зубов, движения его болезненны, он приподнят и смещен в здоровую сторону. Если воспалительный процесс распространяется от нижних зубов муд­рости, то инфильтрат может располагаться в области крыловидно-нижнечелюстной складки и передней нёбной дужки, что вызывает резкую болезненность при глотании. В случае, когда воспаление захватывает крыловидные мышцы, возникает воспалительная контрактура.

Таковы основные признаки клинического проявления острого одонтогенного периостита. Следует подчеркнуть, что большинство из них присуще и другим острым одонтогенным воспалительным заболеваниям челюстей, поэтому дифференциальная диагностика является необходимой.

Патоморфологические изменения при периостите челюсти ха­рактеризуются скоплением гнойного экссудата между костью и надкостницей. В костной ткани возникают дистрофические изме­нения: лакунарное рассасывание костного вещества, расширение гаверсовых каналов и костномозговых пространств. В результате этих процессов наступает значительное истончение, а в некоторых участках исчезновение кортикального слоя кости и прилежащих костных балочек. Одновременно отмечается проникновение гной­ного экссудата из-под надкостницы в гаверсовы каналы и переходего на периферические участки костномозговых пространств (Г. А. Васильев, 1973).

Диагностика острого периостита.

Диагноз основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях.

Несмотря на яркие кли­нические симптомы острого гнойного периостита челюсти, при его диагностике иногда допускаются ошибки. Этот процесс следует диф­ференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализа­ций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное — от острого остеомиелита челюсти. А. И. Евдокимов (1955) дает четкиекритерии для дифференцирования заболевания: «Одонтогенный пе­риостит как самостоятельную нозологическую единицу следует от­личать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. Раз­личие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправ­дывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и мик­роскопических изменений структуры кости».

Кроме того, в отличие от острого периодонтита острый периостит челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося источ­ником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной инфиль­трации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гной не обнаруживается.

При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюн­ной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болез­ненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее про­токов.

Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти харак­теризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, сла­бостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и соб­ственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность. На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных забо­леваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограничен­ная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в ви­димых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по пере­ходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела — челюстно-язычного желобка. В передних и задних отделах подъязычного простран­ства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба отмечаются ограничение открывания рта и болезненное глотание. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, не наблюдается ограничения откры­вания рта.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны могут ошибочно принимать за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Но при этом в случае расположения слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выде­ляется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело — камень и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть ди­агноз сиаладенита.

Лечение.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексным и состоять из оперативного вскрытия гнойника, кон­сервативной лекарственной терапии и других методов лечения. В начальной стадии раз­вития острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуля­ции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаиновой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами, разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкостничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирурги­ческая обработка гнойной раны). Эта операция обычно осущест­вляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в стационаре.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного пери­остита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. Для инфильтрационной анесте­зии используют тонкую иглу, через которую обезболивающий рас­твор медленно вводят под слизистую оболочку и инфильтрируют ткани по намеченной линии разреза. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект дает лекарственная подготовка больных. Иногда операцию проводят под наркозом.

Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддве­рия рта, то разрез лучше проводить клювовидным скальпелем па­раллельно переходной складке через весь инфильтрированный уча­сток; рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надко­стницу до кости соответственно 3—5 зубам. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой (перчаточной) резины.

При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует производить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалитель­ного очага следует распатором или желобоватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким же способом вскрывают гнойный очаг при периостите верхней челюсти, распространившемся на клыковую ямку.

Воспалительный очаг при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуется вскрывать разрезом слизистой обо­лочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом проходят по поверхно­сти кости вниз и, отодвигая надкостницу, дают отток гною.

При небном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступя от основания альвеолярного отростка, или у средней линии неба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой (перчаточ­ной) резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссе­чение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной формы, что обеспечивает более свободный отток гноя.

При вскрытии воспалительного очага в области надкостницы ветви челюсти, на ее наружной и внутренней поверхности приме­няют особые приемы. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с огра­ничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания небно-язычной дужки), рас­патором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти, со­здавая отток экссудата из очага воспаления.

Поднадкостничный гнойник по наружной поверхности ветви ниж­ней челюсти следует вскрывать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне второго и третьего больших коренных зубов по косой линии до кости, далее распатором проходят поднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дренирования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства является основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наруж­ным доступом.

После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксациллином (50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40% линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гной­ника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будетспособствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворитель­ным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: рас­крывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодон­тита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфадиметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фуразолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин, ами­допирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов каль­ция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).

Больного назначают на прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополнительное лече­ние. При перевязках проводят местное лечение раны, соблюдая рекомендации, приведенные ранее.

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеплолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дуб­ровину, с вазелином, 20% камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию ге­лий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.

В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2—3 дня) идут на убыль. Если стихание воспаления задерживается, то 2—3 раза проводят блокаду: инфильтрацию окружающих воспа­лительных тканей со стороны кожи 0,25—0,5% растворами тримекаина, лидокаина или новокаина в количестве 40—50 мл с фурацилином, ферментами.

Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным ус­ловием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гной­ника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, оксациллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.

Своевременно начатое и правильно проведенное ле­чение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздо­ровлением. Через 3—5 дней больные становятся трудоспособными. При наличии небного абсцесса толщина и плотность отслоенных от неба мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроиз­вольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Погрешности в лечении, прогрессирование воспалительного про­цесса у некоторых больных вызывают распространение гнойного экссудата в кость и развитие острого остеомиелита челюсти или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флег­моны.

Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов.

Список используемой литературы:

«Одонтогенные воспалительные заболевания» Солнцева А.М. и Тимофеева А.А., 1978

«Хирургическая стоматология» Г. А., Васильев, Т. Г. Робустова, 1981

«Хирургическая стоматология» Т. Г. Робустова, 2001

«Стоматология» Я. М. Биберман и соавт., 1968

«Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и ​прилежащих тканей»

М. М. Соловьев, И. Худояров, 1979