Закрытый перелом

левой лопаточной области, ограничение движений левой рукой. Не может сидеть, нарушена функция опорно-двигательного аппарата. Отмечает наличие гипсовой ленты на правой голени. Отмечает появление острых болей при глубоком вдохе в правой половине грудной клетки, слева болей нет. При попытке движения отмечает появление болей в правой половине таза.

- истории заболевания: травма получена в быту при дорожно-транспортном происшествии, произошедшем 17.08.2008. При травме была потеря сознания и сейчас не помнит всех обстоятельств.

- локального статуса: положение вынужденное на спине (скелетное вытяжение через бугристость большеберцовой кости). Под коленными суставами находится валик высотой 25 см. Небольшие участки имбибиции тканей на левом плече, туловище, области таза, нижних конечностей. Правая рука – без особенностей. Ключицы сохранены. Пассивные и активные движения левой рукой возможны, но возникают боли в левой лопаточной области и имеется отёк тканей.

На стопах чувствительность и пульсация артерий сохранена, возможно совершение активных движений стопами и голенями. Ткани стоп и голеней тёплые. На правой голени У-образная лангета. Отёк области правого голеностопного сустава небольшой. При пальпации таза отмечаются боли в правой его половине.

- лабораторных данных: ОАК – нормохромная анемия, лейкоцитоз, высокий уровень СОЭ; БАК – гипопротеинемия, гипокальциемия.

- инструментальных данных: рентгенограмма грудной клетки – лёгкие расправлены, закрытый перелом 8,9 рёбер по правой лопаточной линии с небольшим смещением отломков, 6,7 рёбер по левой лопаточной линии без смещения отломков;

рентгенограмма левой лопатки – закрытый краевой перелом левой лопатки в верхнем её отделе;

рентгенограмма таза – закрытый перелом ветвей обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочка», закрытый вертикальный перелом суставного края левой подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении, смещение левой половины таза на 1 см кверху;

рентгенограмма правого голеностопного сустава – закрытый поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения отломков.

Лечение

1. Режим постельный

2. Диета ОВД

3. Ненаркотический анальгетик

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0

D. t. D. № 10 in amp.

S. При болях

4. Миотропный спазмолитик

Rp.: Tab. Euphyllini 0,15

DS. 3 раза в день после еды

5. Сульфаниламидный препарат

Rp.: Tab. Biseptoli 0,1

DS. 2 раза в день после еды

6. Антиагрегант

Rp.: Tab. Trombo-ACC 0,1

DS. 2 раза в сутки

7. Препарат, стимулирующий метаболические процессы

Rp.: Tab. Methyluracili 0,5

DS. 4 раза в сутки после еды

Физиотерапия:

8. ЛФК

9. Дыхательная гимнастика

10. УФО на месте

11. Туалет спины

12. R-контроль в динамике

Дневники

2.09.2008

Состояние больной средней степени тяжести.

Сон нарушен из-за болей, аппетит сохранён.

Жалобы на общую слабость, боли в грудной клетке с обеих сторон, в левой лопаточной области, при попытке движения отмечает появление болей в правой половине таза.

Кожные покровы бледноватые, обычной влажности. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые.

ЧДД 18 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 82 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует.

Стул и диурез со слов в норме.

Назначения выполняются.

4.09.2008

Состояние больной средней степени тяжести.

Сон нарушен из-за болей, аппетит сохранён.

Жалобы на общую слабость, боли в грудной клетке с обеих сторон, при попытке движения отмечает появление болей в правой половине таза.

Кожные покровы обычной окраски и влажности. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные.

ЧДД 17 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 84 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует.

Стул и диурез со слов в норме.

Назначения выполняются.

Этапный эпикриз

Больная Солодилова Л.В., 30 лет поступила в травматологическое отделение ООКБ 25.08.2008 по поводу

Основное заболевание: политравма – закрытый перелом ветвей обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочки», закрытый вертикальный перелом суставного края подвздошной кости в левом крестцово-подвздошном суставе, смещение левой половины таза кверху на 1 см. Закрытый перелом 8, 9 рёбер справа и 6, 7 рёбер слева без смещения фрагментов. Закрытый краевой перелом левой лопатки в верхнем её отделе без смещения фрагментов. Закрытый поперечный перелом внутренней лодыжки в области правого голеностопного сустава без смещения отломков 16-дневной давности.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Больная предьявляла жалобы на боли в левой лопаточной области, ограничение движений левой рукой. Невозможность сидеть, нарушение функции опорно-двигательного аппарата. Отмечала наличие гипсовой ленты на правой голени. Отмечала появление острых болей при глубоком вдохе в правой половине грудной клетки, слева болей нет. При попытке движения отмечала появление болей в правой половине таза.

Из анамнеза заболевания: травма получена в быту при дорожно-транспортном происшествии, произошедшем 17.08.2008. Была доставлена в Нарышкинскую ЦРБ, где лечилась консервативно, проводилась инфузионная терапия. При достижении компенсированного состояния больная переведена в ООКБ для дальнейшего лечения.

Из данных общего осмотра: положение вынужденное на спине (скелетное вытяжение через бугристость большеберцовой кости). Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы.

Из данных локального осмотра: под коленными суставами находится валик высотой 25 см. Небольшие участки имбибиции тканей на левом плече, туловище, области таза, нижних конечностей. В вене на левом предплечье стоит катетер для инфузий. Флебита нет. Правая рука – без особенностей. Ключицы сохранены. Пассивные и активные движения левой рукой возможны, но возникают боли в левой лопаточной области и имеется отёк тканей. На стопах чувствительность и пульсация артерий сохранена, возможно совершение активных движений стопами и голенями. Ткани стоп и голеней тёплые. На правой голени У-образная лангета. Отёк области правого голеностопного сустава небольшой. При пальпации таза отмечаются боли в правой его половине. Вдоль остистой линии спины отмечаются небольшие поверхностные пролежни. Остистые отростки не выступают и их пальпация не вызывает болей.

Из данных лабораторных методов исследования: ОАК - нормохромная анемия, лейкоцитоз, высокий уровень СОЭ; ОАМ – вариант нормы; БАК - гипопротеинемия, гипокальциемия.

Из инструментальных методов исследования: Рентгенограмма грудной клетки - лёгкие расправлены, закрытый перелом 8,9 рёбер по правой лопаточной линии с небольшим смещением отломков, 6,7 рёбер по левой лопаточной линии без смещения отломков. Рентгенограмма левой лопатки - закрытый краевой перелом левой лопатки в верхнем её отделе. Рентгенограмма таза - закрытый перелом ветвей обеих лонных и седалищных костей по типу «бабочка», закрытый вертикальный перелом суставного края левой подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении, смещение левой половины таза на 1 см кверху. Рентгенограмма правого голеностопного сустава - закрытый поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения отломков.

На фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика.

Рекомендации:

З-1. Режим постельный