Госпитализованные больные с тяжелой пневмонией: цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав; при доказанной легионелезной этиологии - макролиды, рифампицин.
С крайне тяжелой - макролиды + цефалоспорины 3-го поколения, или хинолоны (ципробай, ципрофлоксацин - 250-500 мг*2р/день) + аминогликозиды (гентамицин - 80 мг*2р/сут., в/в, в/м).
При выраженной тахикардии, снижении систолического давления до 100 мм рт. ст. и ниже больным пневмониями назначают строфантин (0,05% раствор по 0,25-0,5 мл в/в 1 раз в день),кордиамин (по 2 мл в/м или в/в 3-4 раза в день),сульфокамфокаин (по 2 мл в/м 10% раствора 2-4 раза в день). При выраженной одышке и цианозе назначают длительные ингаляции увлажненного кислорода. При пневмонии, развившейся на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, концентрации кислорода не должны превышать 30%, а ингаляции его контролируют исследованием кислотно-щелочного баланса. Используют безаппаратную физиотерапию (круговые банки, аппликации парафина, озокерита, лечебной грязи), после нормализации температуры тела можно назначить коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ и др. При тяжелом течении острых и обострении хронических пневмоний, осложненных острой или хронической дыхательной недостаточностью, больных помещают в палаты интенсивной терапии; может быть проведен бронхоскопический дренаж, при артериальной гиперкапнии - вспомогательная искусственная вентиляция легких. При развитии отека легких, инфекционно-токсического шока и других тяжелых осложнений лечение больных пневмонией ведут совместно с реаниматологом.
ЛЕЧЕНИЕ ПЛЕВРИТОВ. ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ
ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ. ЛЕЧЕНИЕ
А. Симптоматический плевральный выпот, нарушающий вентиляцию легких, может потребовать удаления большого количества плевральной жидкости посредством плевральной пункции. Быстрое удаление более чем 1 л в отдельных случаях приводит к отеку прилежащего легкого после его расправления.
Б. Парапневмонический выпот вызывается бактериальной пневмонией. Для идентификации возбудителя и выбора соответствующей терапии проводят пункцию плевральной полости.
1. Осложненный плевральный выпот (эмпиема плевры). Диагноз эмпиемы устанавливают, если при исследовании выпота выявляется хотя бы один из следующих признаков: грамположительные бактерии при бактериоскопии, рост пиогенных бактерий в посеве, уровень глюкозы < 40 мг%, рН < 7,0, или рН 7,0—7,2 на фоне активности ЛДГ > 1000 МЕ/л. Основной метод лечения — дренирование плевральной полости с помощью дренажной трубки (А т. J. Med. 69:507, 1980). При дренировании хронических эмпием дренажные трубки часто закупориваются, в этих случаях показана торакотомия и декортикация легкого. Декортикацию обычно проводят у молодых больных без сопутствующих заболеваний либо в случаях неэффективности дренирования плевральной полости через свободно проходимые дренажи. Иногда дренирование улучшается после введения в плевральную полость стрептокиназы. Целесообразность пункций плевральной полости не доказана.
2. Неосложненный Парапневмонический выпот (экссудативный плеврит). На фоне антибактериального лечения пневмонии выпот, как правило, исчезает. Если же количество жидкости в плевральной полости не уменьшается, исследуют выпот.
В. Опухолевый выпот обусловлен первичным или метастатическим поражением плевры или средостения. У онкологических больных плевральный выпот часто возникает вследствие пневмонии, ТЭЛА, хилоторакса, побочного действия препаратов или облучения. Если опухолевая природа выпота подтверждена биопсией плевры или цитологическим исследованием плевральной жидкости, или у больного с опухолью исключены все другие причины выпота, возможны несколько вариантов лечения.
1. Лечебная пункция плевральной полости с эвакуацией жидкости часто улучшает самочувствие и уменьшает одышку. После торако-центеза оценивают состояние больного и скорость накопления жидкости. Если жидкость накапливается медленно, и больной чувствует облегчение после манипуляции, пункцию повторяют.
2. Введение дренажей и склерозирующая терапия применяются у больных с рецидивирующим опухолевым выпотом. После полного удаления жидкости в плевральную полость вводят склерозирующие средства, такие как доксициклин (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или миноциклин, (300 мг в 50 мл физиологического раствора). Если спустя 48ч через дренажи продолжает поступать более 100 мл жидкости в сутки, вводят повторную дозу склерозирующего вещества. Сравнительная эффективность указанных двух препаратов и результаты повторного склерозирования в настоящее время изучаются. Блеомицин тоже применяют как склерозирующее средство, но он стоит дорого. Добавление лидокаина в раствор склерозирующего средства (3 мг/кг, максимально 150 мг) уменьшает болевые ощущения.
3. Декортикация легких требует торакотомии, поэтому применяется у больных с хорошим прогнозом, в случаях, когда склерозирующая терапия оказалась неэффективной.
4. Химиотерапия и облучение средостения могут уменьшить выпот, вызванный лимфомой или мелкоклеточным бронхогенным раком, но редко бывают эффективны при метастатическом поражении плевры (см. гл. 19).
5. Наблюдение. Если состояние больного тяжелое, имеются другие серьезные осложнения основного заболевания, а плевральный выпот не вызывает клинически значимых нарушений, можно ограничиться наблюдением.
Лечение плевритов – старая шпора.
Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день, индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон - 60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте - удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных секвестров, анаэробной эмпиеме.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНИСТИ.
1) заместительная терапия (восстановление проходимости дыхательных путей, улучшение дренажной функции легких (перкусионно-вибрационный массаж грудной клетки, дренажное положение), разжижение мокроты (отхаркивающие, аэрозоли с протеолитическими ферментами – АСС), в/в инфузии, оптимальный микроклимат, стимуляция кашля, аспирация мокроты из ротовой полости электроотсосами, санация трахеобронхиального дерева при неэфективности консервативной терапии, лаваж трахеобронхиального дерева, микротрахеостомия, бронхоскопия)
2) борьба с гиноксией (ИВЛ, СД с ПДКВ) 3) поддерживающая терапия (коррекция КОС, водно-эл.баланса, массивная АБ терапия, применение бронхолитиков, дезинтоксикация, гепаринизация)
+дополнить из ВОЗИАНОВА Т3 с.448
ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА
1. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КОМПЕНСИРОВАННОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ состоит в предотвращении стойкой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности путем улучшения вентиляции и коррекции артериальной гипоксемии. Эти же мероприятия являются первоочередными при декомпенсации легочного сердца.
Они предусматривают:
1) прекращение курения и контакта с другими раздражающими веществами, прежде всего пылью. Рекомендуется также максимально избегать вдыхания холодного воздуха;
2) активное лечение основного заболевания в целях улучшения альвеолярной вентиляции. При хронической бронхолегочной патологии оно заключается прежде всего в улучшении проходимости бронхов. Обеспечение хорошего удаления бронхиального секрета достигается путем разжижения мокроты и широкого использования бронходилататоров. Для удаления слизи, накапливающейся во время сна, показаны постуральный дренаж и при необходимости ингаляции бронходилататора. Эти препараты широко применяют в виде аэрозолей (изопротеренол и др.), а также, при ухудшении, парентерально (эуфиллин, глкжокортикостероиды).
3) раннее и активное лечение обострений хронической бронхо-легочной инфекции, которые усугубляют нарушение бронхиальной проходимости и гипоксию и могут вызывать дальнейшее разрушение паренхимы легких. Их своевременное распознавание у больных с хроническим легочным сердцем основывается на изменении характера кашля, особенно появлении гнойной мокроты, а также дистанционных хрипов и боли в грудной клетке при дыхании, повышения температуры тела.
Лечение состоит в раннем назначении антибиотиков — тетрациклинов, эритромицина или полусинтетических пенициллинов. При отсутствии эффекта проводят коррекцию антибактериальной терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, выделенного из мокроты при ее бактериальном посеве. При бронхообструктивном синдроме, особенно в случаях недостаточной эффективности лечения, используют короткие курсы глюкокортикостероидов;
4) коррекцию альвеолярной и артериальной гипоксемии и гиперкапнии с помощью повышения концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе.
2. ПРИ ДЕКОМПЕНСАЦИИ ЛЕГОЧНОГО СЕРДЦА коррекция альвеолярной гипоксемии дополняется терапией, направленной на улучшение насосной функции правого желудочка. Эта терапия имеет второстепенное значение.
Лечение правожелудочковой недостаточности включает следующие средства, которые перечислены ниже в порядке убывающей значимости:
1)мочегонные препараты. Уменьшают отеки и улучшают периферическое кровообращение и газообмен через альвеолярно-капиллярную мембрану. Обычно применяют сильнодействующие петлевые диуретики. Для предотвращения метаболического алкалоза, который усугубляет снижение чувствительности центров продолговатого мозга к углекислому газу, их сочетают с антагонистами альдостерона;
2) периферические вазодилататоры. Применяют для лечения легочной гипертензии и уменьшения постнагрузки правого желудочка. Имеются сообщения о возможности снижения ЛСС у части больных с помощью диазоксида, начиная с дозы 200 мг 3 раза в сутки, больших доз блокаторов кальциевых каналов (нифедипин — 240 мг в сутки, дилтиазем - по 720 мг в сутки), которые способствуют также регрессии гипертрофии правого желудочка (S.Rich, B.Brundage, 1987), а также а-адреноблокаторов (празозин), ингибиторов АПФ, гидралазина и эуфиллина.
3) кровопускания. Показано при гематокритном числе более 55 для уменьшения вязкости крови, снижения постнагрузки правого желудочка и предупреждения тромбозов легочной артерии. Производят дробно по 200-300 мл до снижения гематокритного числа около 45;
При терминальной легочной гипертензии у больных молодого возраста производят трансплантацию комплекса "сердце—легкие".
Прогноз Поскольку хроническое легочное сердце развивается при далеко зашедших заболеваниях легких, сопровождающихся тяжелой дыхательной недостаточностью, прогноз неблагоприятен.
Профилактика у больных с хроническими заболеваниями легких предусматривает:
1) предотвращение интеркуррентных бронхолегочных инфекций.
2)исключение контакта с раздражающими слизистую оболочку бронхов веществами.
3)улучшение проходимости бронхов. Для облегчения отхож-дения бронхиального секрета рекомендуется его разжижение путем употребления большого количества жидкости (Зли более в сутки). Более эффективному удалению накапливающейся за ночь мокроты сразу после пробуждения помогает постуральный дренаж с предварительной ингаляцией бронходилататора. Традиционно назначаемые отхаркивающие препараты и муколитические средства, которых с каждым годом становится все больше, не оказывают существенного и стойкого влияния на проходимость бронхов;
4) физические методы.К ним относятся обучение больных некоторым приемам, позволяющим уменьшить выраженность бронхиальной обструкции и облегчить выдох, тренировки с задержкой дыхания и дозированные физические упражнения (ходьба и др.), способствующие улучшению толерантности к физической нагрузке.
ДИФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ГБ.
Постадийное лечение ГБ: первая стадия (функциональная) - немедикаментозная терапия (снижение массы, ограничение насыщенных жиров и холестерина, алкоголя, кухонной соли /до 6г/сут./, нормализация режима, регулярные динамичные физические нагрузки);
2ст. (признаки поражение органов-мошеней без клинических проявлений) - немедикаментозное + ингибитор АПФ (каптоприл - начальная 6,25-12,5 мг, потом 25-50 мг/сут на 2-3 приема, капотен, казаар 50 мг/сут., эналаприл и энап - 10-20 мг/2-3 према.) + бетта-адреноблокатор (лабеталол, атенолон, метапролол) или антагонист Са (верапамил 240-480 мг/сут., дилтиазем, нифидепин).
3 ст. (поражение органов мишеней и клинические проявления): диуретик + бетта-блокатор + ингибитор АПФ, или ингибитор АПФ + диуретик + антагонист Са.
В зависимости от гемодинамического профиля: при гиперрениновых - бетта-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ; при гипорениновых (гипертензия объема, нарушение водно-эл.баланса) - диуретики (салуретики тиазидного ряда - гипотиазид), при гиперкинетических - препараты, уменьшающие сердечный выброс (резерпин, салуретики, бетта-блокаторы), при резистивных со сниженным сердечным выбросом (диастолическая гипертензия - клофелин, метилдофа, апрессин).
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ. ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА.
Лечение предусматривает
1) выявление и коррекцию сопутствующих модифицируемых факторов риска (артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, избыточная масса тела и сниженный холестерин ЛПВП);
2) определение и коррекцию причин вторичной ГЛП;
3) определение желательного уровня холестерина ЛПНП плазмы крови, к которому следует стремиться;
4) объяснение больному цели лечения и риска, связанного с нелеченой ГЛП;
5) составление гиполипидемической диеты и контроль за ее соблюдением;
6) при неэффективности диетотерапии - присоединение медикаментозной терапии. При этом учитывают риск ИБС, возраст больного, состояние его сердечно-сосудистой системы и тип ГЛП, с одной стороны, и побочные действия фармакологических препаратов, которые необходимо принимать длительно, практически пожизненно, — с другой.
ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ показана при отсутствии эффекта от диеты № 2, снижения массы тела и физ. тренировок, когда уровень холестерина ЛПНП > 190 мг/дл (4,9 ммоль/л) у больных без ИБС или 2 факторов риска. У больных ИБС или имеющих 2 фактора риска и более, одним из которых может быть мужской пол, начинать медикаментозное лечение следует при уровне этого показателя > 160 мг/дл (> 4,1 ммоль/л). Цели лекарственной терапии аналогичны диетотерапии - снижение содержания холестерина ЛПНП у больных этих двух категорий соответственно ниже 160 и 130 мг/дл (4,1 и 3,4 ммоль/л), причем желательно добиваться уменьшения его уровня значительно ниже минимально рекомендованного.
Гиполипидемические препараты I ряда: секвестранты желчных кислот (холестирамин, холестипол), никотиновая кислота и новый класс препаратов - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (ловастатин и др.). Доказаны безопасность их длительного применения и эффективность в отношении снижения холестерина и риска ИБС.
Гиполипидемические препараты II ряда: фибраты (клофибрат, гемфиброзил и др.) и пробукол. Секвестранты желчных кислот, ловастатин и пробукол эффективны преимущественно в отношении холестерина ЛПНП, а никотиновая кислота и фибраты действуют в основном на липопротеины, богатые триглицеридами. Эффективность терапии оценивают по изменению уровня холестерина ЛПНП, а также общего холестерина и триглицеридов через 4—6 нед и повторно через 3 мес. При недостаточном эффекте назначают другой препарат или комбинацию лекарственных средств.
ДИФФЕРЕНЦИРОКАННАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛП
ТИП ГЛП РЕКОМЕНДАЦИИ
| ТИП ГЛП | РЕКОМЕНДАЦИИ |
| IIA | Секвестрант желчных кислот, или ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы, или фибрат |
| IIВ | Секвестрант желчных кислот + фибрат или никотиновая кислота, или ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы + никотиновая кислота (осторожно!) |
| III | Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы или фибрат |
| IV, V | Никотиновая кислота или фибрат |
| Тип ГЛП | СОДЕРЖАНИЕ В ПЛАЗМЕ КРОВИ | Нарушения обмена липопротеинов | ||
| общего холестерина | холестерина ЛПНП | триглицеридов | ||
| I | Повышено | Понижено или не изменено | Повышено или Не изменено | Избыток хиломикронов |
| II A | Повышено или не изменено | Повышено | . | Избыток ЛПНП |
| II Б | Повышено | То же | Повышено | Избыток ЛПНП и ЛПОНП |
| III | То же | Понижено или не изменено | То же | Избыток ремнантов хиломикронов и ЛПНП |
| IV | Повышено или не изменено | Не изменено | . | Избыток ЛПОНП |
| V | Повышено | То же | . | Избыток хиломикронов и ЛПОНП |
| 1. Устанонление и по возможности устранение причины сердечной недостаточности | Диагностика основного заболевания и определение показаний к хирургическому лечению при пороках сердца, констриктивном перикардите, миксоме сердца, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, некоторых симптоматических артериальных гипертензиях, ИБС |
| 2. Выявление и устранение способствующих и отягощающих факторов | Терапия артериальной гипертензии, лечение нарушений сердечного ритма и проводимости и пр |
| 3. Лечение собственно сердечной недостаточности: | . |
| -ликвидация задержки Na+ и воды | Ограничение потребления соли и в ряде случаев жидкости Мочегонные препараты Удаление жидкости путем торакоцентеза, парацентеза, ультрафильтрации, диализа, кровопускания |
| -повышение сократимости миокарда | Сердечные гликозиды, симпатомиметические амины и другие положительные инотропные средства |
| -уменьшение нагрузки на сердце | Ограничение физической активности, уменьшение пред- и постнагрузки с помощью периферических вазодилататоров Вспомогательное кровообращение Нормализация избыточной массы тела при ожирении |
| -предотвращение венозного тромбоза и тромбоэмболии определение показаний к трансплантации сердца | Физические упражнения для ног, антикоагулянты |
| СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ | ИНГИБИТОР АПФ | ДИУРЕТИК | b-БЛОКАТОР | АНТАГОНИСТЫ АЛЬДОСТЕРОНА |
| Симптоматическая СН (II ФК по NYHA) | Показан | Показан при наличии застоя | Показан | Не показаны |
| Прогрессирующая CH (lll-IVФK пo NYHA) | Показан | Показан, комбинация диуретиков | Показан (под наблюдением специалиста) | Показаны |
| Терминальная СН (IVФК по NYHA) | Показан | Показан, комбинация диуретиков | Показан (под наблююдением специалиста) | Показаны |
| СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЖ* | АРА-II | СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ | ВАЗОДИЛАТАТОР (ГИДРАЛАЗИН/ ИЗОСОРБИД ДИНИТРАТ) | КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЙ ДИУРЕТИК |
| Асимптоматическая дисфункция ЛЖ | Не показаны | При мерцательной аритмии | Не показаны | Не показан |
| Симптоматическая СН (II ФК по NYHA) | При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии ?-блокатора | При мерц аритмии; на синусовом ритме при переходе в более легкий класс NYHA | При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II | При стойкой гипокалиемии |
| Прогрессирующая CH (III-IV ФК по NYHA) | При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии ?-блокатора | Показаны | При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II | При стойкой гипокалиемии |
| Терминальная CH (IV ФК по NYHA) | При непереносимости ингибиторов АПФ в отсутствии ?-блокатора | Показаны | При непереносимости ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину II | При стойкой гипокалиемии |
| КЛАСС | ДЕЙСТВИЕ | ПРЕПАРАТ |
| I | Блокада Na+-каналов | . |
| IA | Умеренное угнетение фазы 0 ПД | Хинидин Новокаинамид |
| . | Умеренное замедление проведения импульсов Удлинение реполяризации и рефрак-терного периода | Дизопирамид |
| IB | Минимальное угнетение фазы 0 ПД в неизмененном миокарде | Лидокаин Мексилетин Токаинид |
| Укорочение реполяризации и рефрак-терного периода | Фенитоин | |
| 1C | Значительное угнетение фазы 0 ПД | Флекаинид Энкаинид |
| Значительное замедление проведения импульсов | Пропафенон | |
| Минимальное удлинение реполяризации и рефрактерного периода или отсутствие их изменений Механизм действия неясен | Морицизин (этмозин) | |
| II | Блокада (b-адренорецепторов | Пропранолол и др. |
| III | Удлинение реполяризации **В значительной степени за счет блокады К + -каналов. | Амиодарон Соталол Бретилий |
| IV | Блокада Са2+-каналов | Верапамил Дилтиазем |
| Состояние или заболевание | ПОКАЗАНИЯ | ||
| АБСОЛЮТНЫЕ | ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ | ОТСУТСТВУЮТ | |
| Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада: | . | . | . |
| III степени (полная) | Наличие симптомов ЧСС менее 40 в 1 мин и (или) периоды асистолии более 3 с В сочетании с мерцательной аритмией | Преходящая блокада без симптомов Бессимптомное течение с ЧСС более 40 в 1 мин | . |
| II степени | Наличие симптомов | Блокада II типа без симптомов | Блокада I типа проксималь-ной (надстволовой) локализации без симптомов |
| I степени | . | . | Во всех случаях |
| Приобретенная предсердно-желу-дочковая блокада после перенесенного инфаркта миокарда | Стойкая (более 72 ч) полная или II степени II типа предсердно-желудочковая блокада Преходящая полная или II степени пред-сердно-желудочковая блокада в
9-09-2015, 00:20 Разделы сайта | ||