1. Перфорация дивертикулов в свободную брюшную область с развитием перитонита, шока и септического состояния. Существует несколько вариантов операций:
А) тампонада дренирование левой подвздошной области в зоне перфорации, с наложение двухствольной трансверзостомы. Высокая послеоперационная летальность.
Б) более логичной представляется операция выведение наружу участка перфорировавшей сигмовидной кишки. Операция предложена Микуличем в 1903 г. Невыполнима при обширном спаечном процессе и фиксации сигмовидной кишки.
В) в таких случаях показано резекция сигмовидной кишки с четким швом дистального отдела толстой кишки и выведения колостомы, т.е. операция Гартмаел 1 этап.
2. Кровотечение – одно из сложных частых осложнений. При массивных кровотечениях перед хирургом встает сложная задача найти вовремя операции источник кровотечения. В таких случаях предлагается проведение интраоперационной колоноскопии, иногда к вскрытию просвета толстой кишки и лишь в редких случаях к субтотальной колэктомии.
3. Могут иметь место прикрытые перфорации с образованием абсцессов брюшной полости, межорганные свищи, особенно часто свищи между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем, т.е. везикоколические свищи.
При единичных случаях дивертикулиты можно выполнить клиновидную резекцию или простое погружение дивертикула в просвет кишки.
На ирриограмме в отличие от Н.Я.К. характерные пилообразные контуры толстой или дополнительные тени за пределами кишки в форме сливы или черешни.
Полипы толстой кишки.
Среди прочих заболеваний ободочной кишки полипы составляют 12:%. Различают одиночные полипы, множественные и диффузный полипоз. Наиболее частые клинические проявления полипоза диарея, кровь и слизь в испражнения, боли в животе, прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе. Полипы толстой кишки склонны к малигнизации в 7 % особенно железистого происхождения. Полипоз всегда сопровождается воспалительным процессом в толстой кишке – колитом.
На ирриограмме выявляются округлые просветления с ровными контурами, при сохранении гуастрации толстой кишки, что является отличительным признаком от Н.Я.К.
Диффузный прлипоз толстой кишки является предраковым заболеванием с высоким индексом озлокачественная. Поэтому в настоящее время единственным эффективным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с сохранением прямой или ее анального отдела. Полипы же прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после ее через ректоскоп. Кишечный пассаж восстанавливается путем наложения илеоректального, цекоректального и трансверзоректального анастомоза в зависимости от объема резекции толстой кишки, который окончательно устанавливается после гистологического их исследования.
Противопоказанием к операции являются: тотальный полипоз всего желудочно-кишечного тракта, также больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Из онкологических соображений иногда прибегают к операциям типа субтотальной колэктомии и даже проктоколэктомии выполненных в один или два этапа в зависимости от состояния больного. Такие операции показаны при злокачественной трансформации одного или двух полипов, при групповых полипах расположенных в трех разных участках толстой кишки. Одиночный полип боле 0,5 см. в диаметре – показана сегментарная резекция.
Ишемический колит – имеет место чаще в возрасте 60—лет, у людей страдающих атеросклерозом, И.Б.С. и синдромом гипотонии. Изменения в стенке кишки чаще обратимого характера, но могут быть инфаркт и гангрена. Основная причина недостаточная васкуляризация селезеночного изгиба ободочной кишки, в связи с аналитическими особенностями. Известно,что этот участок кровоснабжается ветвями дуги Реолана, связывающей системы верхней и нижней мезентеральных артерий. Мартсон 1966 г. на основании клинической картины и морфологических изменений предлагает следующую классификацию ишемического колита:
- Гангренозная форма
- Транзиторная форма или обратимая форма
- Стриктурирующая.
Гангренозная форма – схваткообразные боли в животе слева, диарея, кровотечение, причина которых некроз кишечной стенки. Осложнения перитонит, тяжелая токсемия.
Транзиторная форма, обратимая – причина чаще атеросклероз. Характерны: тенезмы, диарея, кровотечения. Боль в левой половине живота возникает через 15-20 минут после приема пищи, в связи с функциональной нагрузкой на кишечник и стихает через 1-3 часа.
Стриктурирующая форма – как правило исход длительно протекающей транзиторной, когда подслизистый и мышечный слои захвачены фиброзным процессом.
В отличие от Н.Я.К. при ишемическом колите никогда не поражается прямая кишка, иногда затруднения решает биопсия слизистой оболочки толстой кишки.
Рак прямой ободочной кишки.
Дифференциальный диагноз Н.Я.К. и рака особенно ответственен. В большинстве случаев рак прямой кишки доступен пальцевому исследованию. Ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия позволяют поставить диагноз в ()% случаев. При сомнении показана биопсия подозрительного на рак участка кишки.
Амебная дизентерия – дифференциальные трудности и представляют случаи амебного колита, когда не удается найти амебу, а при ректороманоскопии в прямой кишке обнаруживают язвенный процесс, контактное кровотечение и другие признаки неспецефического язвенного колита. Слепая кишка вовлекается в процесс в 90% случаев. Тотальное поражение толстой кишки казуистика. Классический симптом этой патологии «конусовидная слепая кишка», при нормальной тонкой. Необходимо сделать не менее 6 копрологических исследовании. Шире использовать серологические методы, в частности, реакция флюоресцирующих антител. В некоторых случаях соскоб со слизистой кишки с целью обнаружения амебы.
Бактериальная дизентерия.
По данным Н.И.И. проктологии МЗ РСФСР 74 % больных с Н.Я.К. поступили в инфекционные стационары с диагнозом острая дизентерия. При бактериальной дизентерии отсутствуют обширные изъязвления и контактная кровоточивость в прямой кишке. Уже в первые дни намечается успех от назначения антибиотиков широкого спектра действия. Серологические реакции: реакция гемаглютинации на стекле, кожно-аллергическая проба.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Васильев А.А. «Клиника и хирургическое лечение неспецефического язвенного колита» – Москва, 1967.
2. Долецкий С.Я., Стреколовский В.П. «Эндоскопия органов пищеварительного тракта у детей» - Москва, 1984.
3. Левитан М.Х. «Неспецифические колиты» – Москва, 1980.
4. Левин А.Т. «Язвенный колит» – Москва, 1982.
5. СавельевВ.С., Буянов В.М., Балалыкин А.С. «Эндоскопия органов брюшной полости» – Атлас- Москва, 1977.
6. Шалимов А.А. «Хирургия кишечника» –Киев, 1977.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. «Хирургия пищеварительного тракта» – Киев, 1987.
8. Федоров В.Д. «Эндоскопия при заболеваниях прямой и ободочной кишки» - Москва, 1978.
9. Юдин И,Ю. «Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита» – Москва, 1976.
9-09-2015, 00:20