Данное предположение верно лишь частично. Опыт показывает, что старые люди (76–90 лет) и долгожители (старше 91 года) более активны, меньше болеют хроническими заболеваниями, которые протекают у них менее агрессивно, с более мягкими осложнениями, реже обращаются за медицинской помощью.

В основу дальнейших заключений положено одномоментное пилотное обследование 564 пациентов в возрасте старше 60 лет (мужчин – 21%, женщин – 79%), проведенное нами в ноябре 2000 г. в терапевтических отделениях геронтологического стационара (ГКБ №60 Комитета здравоохранения Москвы). Был проведен подсчет верифицированных нозологических форм у каждого больного (показатель "число заболеваний/один больной") в различных возрастных когортах с пятилетним шагом.

В возрасте 60–65 лет было 107 больных (19,5% от общего количества, мужчин – 33%, женщин – 67%), 66–70 лет – 71 (12,3%; мужчин – 22%, женщин – 78%), 71–75 лет – 188 (33,2%; мужчин – 15%, женщин – 85%), 76–80 лет – 96 (16,8%; мужчин – 32%, женщин – 68%), 81–85 лет – 59 (10,4%; мужчин – 44%, женщин – 56%), 86–90 лет – 26 (5%; мужчин – 10%, женщин – 90%), 91–95 лет – 17 (2,8%; мужчин – 8%, женщин – 92%)

С целью уточнения количества заболеваний были проанализированы истории болезней и прицельно опрошены больные.

Оказалось, что показатель "число заболеваний/один больной" недостоверно возрастает от 60 к 85 годам, составляя соответственно 5,1 и 5,8, но оказывается достоверно меньшим в старейших группах (4,7 в группе 86–90 лет и 2,9 в группе 91–95 лет; рис. 1) [6].

Это наблюдение подтверждает предположение о том, что у большинства людей формирование полиморбидности завершается к 60 годам и само по себе старение человека практически не приводит к увеличению арифметического числа заболеваний.

Наиболее часто в разных сочетаниях и разной степени клинической симптоматики наблюдаются [3,10]: атеросклеротическое поражение сосудов сердца и мозга (ишемическая болезнь сердца – ИБС, атеросклеротическая энцефалопатия), артериальная симптоматическая гипертензия, гипертоническая болезнь, эмфизема легких, неопластические процессы в легких, органах пищеварения, коже, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), хронический пиелонефрит, аденома предстательной железы, сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, артрозы, часто (до 10% людей старческого возраста) психическая депрессия, болезни глаз (катаракта, глаукома), тугоухость (в результате неврита слухового нерва или отосклероза) и др.

Анализ семиотики составляющих полиморбидность заболеваний в зависимости от возраста и пола показал, что некоторые заболевания у мужчин и женщин встречаются с одинаковой частотой в любом возрастном периоде. Их встречаемость в зависимости от возраста и пола достоверно не изменяются. Отдельные нозологические формы встречаются достоверно чаще, другие в зависимости от пола и возраста встречаются с различной частотой.

В различных возрастных периодах у мужчин достоверно не изменяется частота случаев ИБС, ХНЗЛ. Увеличивается число больных с остеоартрозом, ДАЭ, катарактой, хроническим пиелонефритом и заболеваниями щитовидной железы. Больных с сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, аденомой простаты, циррозом печени, колитами становится достоверно меньше.

У женщин с увеличением возраста чаще встречаются мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, глаукома, ХОЗЛ, анемии. Практически одинаково число случаев ИБС, ХНЗЛ, ДАЭ в любой возрастной период. Гипертоническая болезнь, ожирение, ЖКБ, катаракта, сахарный диабет II типа у женщин с увеличением возраста встречаются реже.

Динамика количества нозологических форм в зависимости от возраста может свидетельствовать о том, что больные с более выраженным синдромом полиморбидности (с наличием большего числа заболеваний) умирают, не доживая до преклонного возраста, и заболевания, встречаемость которых у больных старше 80 лет ниже, являются теми компонентами полиморбидности, которые способствуют уменьшению продолжительности жизни.

Изменение семиотики заболеваемости в зависимости от возраста и клинические наблюдения за больными в течение десятков лет позволяют предположить наличие факторов, влияющих на развитие полиморбидности и различные пути ее формирования.

Факторы, влияющие на развитие полиморбидности:

• генетические;

• атеросклероз;

• хроническая инфекция;

• инволютивные изменения;

• ятрогенные;

• социальные;

• экологические.

Список этих факторов может быть расширен, возможно и сочетание нескольких факторов у одного больного, но в каждом случае всегда

Итак, причинами полиморбидности являются анатомическая близость, единый патогенетический механизм, причинно-следственная взаимосвязь, случайное сочетание. Поэтому прежде чем назначить больному лекарство, нужно убедиться в необходимости назначения, возможной альтернативе. Как повлияет данный лекарственный препарат на качество жизни пожилого больного? Какова должна быть начальная доза? Как часто должен больной принимать данный препарат? Как регулярно больной должен посещать врача? Какие нежелательные эффекты могут развиться у пациента? Обо всем этом нужно подумать, прежде чем дать даже безобидный препарат пожилому больному с явлениями полиморбидности.

Полиморбидность делает обязательным обучение больных приемам лечения и контроля эффективности, а также проявлений побочных эффектов лечения. Задача гериатрической фармакотерапии – продление жизни при сохранении ее качества у индивидуума – особенно трудна при наличии полимобидности. Возможны следующие пути ее реализации:

• Необходимо исключить применение одновременно нескольких однонаправленных, взаимоисключающих или необязательных препаратов.

• Обоснованная политерапия – необходимость и/или возможность одновременного применения нескольких лекарственных средств или форм при условии их максимальной биологической совместимости (направленная политерапия для воздействия на различные звенья патогенеза одного заболевания, вынужденная политерапия для одновременного лечения нескольких синхронно протекающих заболеваний).

• Идеальное решение – многоцелевая монотерапия, т.е. применение лекарственных препаратов и форм с возможностями использования системных эффектов одного лекарства для одновременной коррекции нарушенных функций нескольких органов или систем.

2. Заболевания носят преимущественно хронический характер (70-75% обращений за врачебной помощью) [10, 12].

3. В связи с изменением иммунитета, снижением реактивности, возрастными сдвигами заболевания часто протекают скрытно, бессимптомно, "атипично". Диагностика является сложной, что отражается на числе диагностических ошибок.

4. Заболевания у пожилых протекают более тяжело, длительно, с частыми осложнениями, ухудшающими прогноз.

5. Пожилые больные являются основными потребителями лекарственных средств (35-40%). Множественность заболеваний вынуждает врача назначать одновременный приём многих препаратов (вынужденная полипрагмазия).

6. Чем выше возраст больных, тем чаще отмечаются побочные действия лекарств. Чем больше количество принимаемых лекарственных средств, тем чаще возникают лекарственные осложнения: при приёме одного препарата побочные реакции развиваются у 10,8% пожилых, трёх препаратов - у 17%, приёме 6 препаратов - уже у 27%.

Среди причин диагностических трудностей в гериатрии выделяют особенности психики больного и особенности его соматического состояния. Особенности психики связаны не только с наличием психических заболеваний, но и с возрастными изменениями, сосудистыми и опухолевыми поражениями головного мозга, метаболическими нарушениями или воздействием лекарственных средств. В результате врач при встрече с пожилым пациентом испытывает трудности при сборе анамнеза, поскольку отмечает:

- обилие или отсутствие жалоб,

- связь жалоб с эмоциональными переживаниями,

- нечёткость анамнеза ввиду давности заболевания,

- снижение памяти и интеллекта больного,

-речевые расстройства из-за последствий нарушения мозгового кровообращения,

-не критичность в самооценке своего состояния.

Нередко врач встречает негативное отношение больного к нему и назначаемому обследованию и лечению [11]. Часто установлению правильного диагноза препятствуют тяжелые заболевания в запущенной стадии и физическая дряхлость больного, не позволяющие провести дополнительные инструментальные обследования.

Обилие жалоб может быть обусловлено одиночеством, чувством незаслуженной обиды, желанием привлечь к себе внимание. С другой стороны - отсутствие жалоб не всегда указывает на действительное улучшение состояния больного. Для уточнения диагноза необходимо использовать беседы с близкими больного, тщательно анализировать медицинскую документацию. Не следует обольщаться возможностью без глубокого анализа ставить наиболее типичные для периода старости диагнозы заболеваний.

Маскированные депрессии, довольно часто наблюдаемые у пожилых людей, могут стать причиной ложных диагнозов ИБС, заболеваний пищеварительного тракта, опухолей [7]. Это, в свою очередь, приводит к проведению необоснованных обследований, усугубляющих депрессивное состояние, к назначению малоэффективных или вызывающих отрицательное побочное действие средств.

Трудные вопросы нужно решать при выборе способа лечения гериатрического больного. Существует мнение о необязательном или - только симптоматическом лечении больных пожилого возраста, поскольку большинство жалоб расценивается как проявление инволюционных процессов. Такая точка зрения приводит к недолечениванию больных. Другая часть врачей впадает в иную крайность - в связи с наличием множественной патологии пытаются лечить все болезни сразу (политерапия). В результате часто возникают новые осложнения, требующие новых назначений, состояние больного переходит в стадию декомпенсации.

По мнению геронтологов в ряде случаев гораздо важнее и рациональнее воздержаться от активного, в том числе медикаментозного лечения и ограничиться лишь рациональной психотерапией, коррекцией двигательного режима, диеты. Гериатры не ставят перед собой цель добиться максимального восстановления нарушенных функций, скорее всего лечение должно быть направлено на уменьшение выраженности симптоматики и компенсацию нарушенных функций. Этот принцип получил название "Лечить, не всегда излечивая!"

Основная трудность при лечении пожилых и престарелых больных заключается в подборе адекватной терапии, т.е. безопасной и эффективной, учитывающей множественность патологии. Целью лечения, по мнению гериатров, является сохранение больными способности к самообслуживанию в предстоящий период жизни.

6. Основные принципы лекарственной терапии больных пожилого возраста.

Основными принципами лекарственной терапии больных пожилого возраста являются:

- назначение минимального количества препаратов (не более 2-3 на- именований). Дополнительный препарат назначать, если он облегчает

те нарушения, которые ухудшают качество жизни.

- уменьшение доз большинства препаратов в 1,5-3 раза по сравнению со средними дозами

- оптимальная кратность приёма лекарств - 1-2 раза в сутки

- предпочтительно назначать таблетированные формы (жидкие формы плохо дозируются из-за плохой памяти и зрения больных)

- коррекцию длительной лекарственной терапии проводить не реже 2-3 раз в год

- целесообразно назначать препараты многонаправленного действия

Серьёзной проблемой для пожилых является госпитализация. Сам факт помещения в стационар служит стрессовым фактором, вызывает срыв сформировавшейся адаптации. Появляются новые жалобы - на нарушение сна, мочеиспускания, дезориентация, спутанность сознания. Поэтому, по возможности, лечение пожилых и престарелых надо стараться проводить в привычных условиях (типа "стационара на дому") [9,13].

Важно в работе с пожилыми пациентами соблюдать деонтологические приципы. Такт и сочувствие, внимание и милосердие, настойчивость и убеждение, строгость и доброта должны быть проявлены медицинским персоналом при оказании помощи и уходе за пожилыми и престарелыми людьми [15].

Вывод к главе 1: лечение пожилых людей осложняется многими факторами, при этом нередки случаи, когда один пожилой пациент страдает несолькими заболеваниями разных органов и систем. Для лечения всех этих заболеваний применяются экстемпоральные лекарственные формы и готовые. Предметом изучения данной работы является первый вид ЛФ. Практическая часть работы посвящена изучению наиболее часто поступающей рецептуры для лечения пожилых пациентов.

ГЛАВА 2. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

1. Анализ поступающей в производственную аптеку рецептуры

Анализ поступающей рецептуры проводился в аптеке № 20 г. Самары в течение месяца с 17 января 2008 года, учитывались также хранящиеся в аптеке рецепты. Согласно проделанному нами анализу поступающей в производственную аптеку рецептуры, лекарственные средства для пожилых людей занимают значительную часть всех изготавливаемых лекарственных средств, это порядка 40%. Приведём наиболее часто встречающие прописи, основываясь на современной классификации лекарственных форм.

1) Мягкие лекарственные формы

· Мази

За время проводимого анализа от пожилых людей поступали рецепты на изготовления мазей для лечения заболеваний суставов

Мази от болей в суставах

Мазь от мозолей

Морщины-признак старения кожи, пожилые люди нередко обращаются в аптеку с рецептами на изготовление мазей от морщин.

Мазь от морщин

· Пасты

Данная паста используется для лечения трофических язв у пожилых людей, так как трофические расстройства нижних конечностей нередки у больных пожилого возраста при заболеваниях периферических сосудов (венозная недостаточность, сахарный диабет и др.).

Салицилово-цинковая паста

Примененяется наружно в качестве антисептического (обеззаражи-вающее), вяжущего и подсушивающего средства при кожных заболеваниях. Пасту наносят тонким слоем на поврежденный участок кожи 1-2 раза в день. Храненится в защищенном от света месте.

Паста Лассара

Применяется для лечения пролежней и поверхностных ран. Способ применения: наносят тонким слоем на пролежни и края ран 1-2 раза в день. Условия хранения:в защищенном от света месте.

Паста цинковая

Применяется как антис ептическое (обеззараживающее) средство.

· Кремы

Применяются как мягчительные кремы от трещин на стопах у пожилых людей.

2) Из твёрдых лекарственных форм применяются следующие:

· Суппозитории (ректальные суппозитории)

Свечи геморроидальные

Свечи для лечения геморроя

Широко распространено мнение о том, что геморроем болеют "все" неверно, тем не менее геморрой является самым распространенным проктологическим заболеванием. Этому заболеванию более всего подвержены лица в возрасте от 45 до 65 лет (одинаково часто болеют как мужчины, так и женщины), поэтому свечи для лечения геморроя также учитывались в проводимом анализе.

· Сборы – смесь нескольких видов изрезанного, истолченного в крупный порошок или цельного лекарственного сырья растений - иногда с добавлением других лекарственных средств; cогласно существующей классификации лекарственных форм также относятся к твёрдым лекарственным форм.

Противовоспалительный сбор