Объективно : общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.
В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови 03.03.98 г.
Нв - 122 г/л
Лейкоциты - 6,8
Эозинофилы - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерные - 55
Лимфоциты - 36
Моноциты - 1
СОЭ - 6 мм/ч
Анализ крови на сахар 03.03.98 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 03.03.98 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок - следы
Сахар - нет
Эпителий плоский - изредка
Лейкоциты 4-6 в п/з
Эритроциты 0-1 в п/з
Биохимический анализ крови 03.03.98 г.
Мочевина 5,8 ммоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Белок 79 г/л
Мочевая кислота 0,167 ммоль/л
АЛТ - 8 г/л
Альфа-амилаза 74 Е
ЭКГ (13.03.98 г.).
Синусовая тахикардия. Электрическая ось в норме. Укорочение
AV-проводимости.
УЗИ органов брюшной полости 6.03.98 г.
Печень + 1 см, структура однородная, картина холангита. Желчный пузырь эхопозитивен с перегибом в области тела, стенка уплотнена, полость заполнена структурой эхо-плотной консистенции. Можно предположить хр. холецистит.
Поджелудочная железа, селезенка без патологии. Почки типично расположены, конуры четкие, ровные, паренхима 1,6 см. ЧЛА умеренно уплотнен слева, лоханка слегка расширена 3,1/1,8 см.
Результаты исследования носоглоточного смыва 6.03.98 г.
антигены вируса гриппа не обнаружены.
Анализ кала на яйца глистов 6.03.98 г.
яйца гельминтов, простейшие не обнаружены.
Анализ мочи по Нечипоренко 16.03.98 г.
лейкоциты 1 10 /л
эритроциты 0,5 10 /л
цилиндры не обнаружены.
Анализ мочи на ацетон 5.03.98 г.
не выявлено.
Исследование кала на яйца глистов методом соскоба
не обнаружены.
Рентгенография органов грудной полости 13.03.98 г.
легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Результаты микробиологического исследования мочи 10.03.98 г.
бактериурия отсутствует.
Анализ мочи по Зимницкому
| № |
В р е м я |
Количество мочи |
Относительная плотность |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. |
6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00. |
150 200 50 100 15 150 200 110 |
1,012 1,010 1,012 1,016 не измер. 1,016 1,012 1,012 |
Дневной диурез -500 мл
Ночной диурез -465 мл
Общий диурез - 965 мл
На основании клинических данных, объективного исследования, данных лабораторного и инструментального исследования был поставлен диагноз:
Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, ДЖВП, ОРЗ: острый катаральный ринофарингит.
Рекомендации:
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. первые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо)Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
3. Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. И вместе с тем, ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.
4. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра, гастроэнтеролога по месту жительства в течении 5 лет с тщательным контролем органов желудочно-кишечного тракта:
- осмотр врачом-педиатром: в первый год - 1 р/мес., в дальнейшем 1 р/квартал при отсутствии обострений.
- осмотр стоматолога, оториноларинголога ( для исключения хронического инфекционного очага, будь то хронический тонзиллит, аденоиддит, кариес зубом или др.) и троекратные анализы кала на яйца глистов (с обязательным соскобом на яйца остриц): 1 раз в полгода.
5. Соблюдение правил личной гигиены.
6. Санитарно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Железноводск, Есентуки).
9-09-2015, 00:27