— ЭХВЧ;
— электрокоагулятор;
— радионож;
— радиоскальпель.
4. Микроскоп.
Микроскоп - инструмент, позволяющий получать увеличенное изображение мелких объектов и их деталей, невидимых невооруженным глазом. Микроскопия оптическая, совокупность методов наблюдения микрообъектов с помощью различных оптических микроскопов. Эти методы существенно зависят от типа объектива микроскопа, вспомогательных приспособлений к нему, вида микрообъекта и способа подготовки его для наблюдения, а так же от характера его освещения при наблюдении.
Микроскопы высокого качества - один из самых важных инструментов врача-нейрохирурга в церебральной и спинномозговой хирургии.
Основные преимущества работы с микроскопом заключаются в том, что с его помощью можно увидеть большое число мелких деталей. В итоге специалист имеет возможность значительно повысить качество своей работы. В настоящее время микрохирургия занимает все более важное место в практическом здравоохранении. Применение операционного микроскопа способствует расширению перечня выполняемых операций.
5. Пинцеты.
Для фиксации тканей при наложении швов применяют пинцеты.
Конструктивные особенности
В зависимости от конструкции рабочих концов различают несколько видов пинцетов:
1. Анатомические пинцеты с гладкими рабочими поверхностями или мелкими насечками на их концах. Эти инструменты предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.).
Для уменьшения удельного давления на ткани необходимо по возможности использовать всю площадь рабочей поверхности пинцета. Недопустимо применять щипковые движения, сопровождающиеся повреждением краев раны (органа), кровотечением и образованием зон точечного некроза.
2. Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность — сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Хирургические пинцеты должны использоваться с учетом свойств фиксируемых тканей. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.
3. Зубчато-лапчатые пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий.
4. Для выполнения специальных операций используют:
— штыкообразный пинцет;
— пинцет, изогнутый по ребру.
При смыкании концов пинцета зубцы или насечки одной губки должны плотно входить без заклинивания во впадины или насечки другой стороны.
При смыкании не должно быть перекоса.
При фиксации пинцетом на листе писчей бумаги должны остаться четкие отпечатки губок.
Анатомические и хирургические пинцеты удерживают пальцами в позиции «писчего пера».
Это позволяет не развивать чрезмерного усилия при сопоставлении браншей пинцета и обеспечивает движения в большом объеме за счет свободы лучезапястного, локтевого и плечевого суставов.
Грубой ошибкой будет попытка захвата пинцета всей кистью (в кулаке). Это неизбежно приведет к чрезмерному удельному давлению на ткани, а также нарушит координацию движений за относительной неподвижностью лучезапястного и отчасти локтевого суставов.
Микрохирургические («глазные») пинцеты фиксируют только в положении «писчего пера» для повышения точности действий.
6. Иглы. Иглодержатели.
Иглы медицинские, используемые в хирургии, подразделяют на следующие группы:
1. Иглы инъекционные.
2. Иглы пункционные.
3. Иглы для подведения лигатур.
4. Иглы для сшивания тканей.
Инъекционные иглы имеют следующие части:
1. Инъекционный цилиндр (трубка) для погружения в ткани.
2. Канюля (головка, павильон) для присоединения к шприцу или переходнику.
Угол заточки конца инъекционных и ну нкционных игл варьирует от 15 до 45°.
Для проникновения в комплекс тканей значительной толщины угол заточки должен быть больше, а при необходимости погружения в поверхностные ткани небольшой толщины угол заточки должен быть невелик.
Существуют следующие варианты заточки инъекционных иглы:
— плоская;
— кинжальная;
— копьевидная;
— ромбовидная.
Канюля (павильон) иглы может иметь различную форму:
— коническую;
— квадратную;
— сферическую.
Внутренний диаметр иглы варьирует в пределах от 0,1 до 4,0 мм.
Наружный диаметр колеблется в пределах от 0,2 до 5,0 мм.
Длина инъекционных игл находится в пределах от 15 до 300 мм.
— Длина игл для внутрикожных введений соответствует 15-20 мм.
— Длина игл для подкожных инъекций находится в пределах от 35 до 45 мм.
— Длина игл для внутримышечных инъекций — 45-70 мм.
Просвет иглы и внутренний диаметр шприца должны быть адаптированы. Правило, которое нужно соблюдать, простое: «чем меньше просвет иглы, тем меньше внутренний диаметр шприца». При нарушении этой пропорции придется прикладывать чрезмерные усилия к рукоятке поршня шприца для проталкивания жидкости через просвет иглы.
Пункционные иглы предназначены для введения или извлечения жидкости из просвета органов или полостей, а также для ангиографических исследований.
Требования, предъявляемые к пункционным иглам:
1. Повышенная прочность конструкции.
2. Возможность надежной фиксации иглы в позиции «писчего пера».
3. Возможность очистки просвета иглы в процессе манипуляции с помощью мандрена.
Конструктивные особенности пункционных игл:
1. Просвет пункционных игл имеет большой диаметр от 2 до 6 мм. Длина находится в пределах от 40 до 150 мм.
2. Стенка иглы отличается значительной толщиной.
3. Канюля (павильон) отличается массивностью для удобства фиксации в руке.
4. Наконечник иглы и конец мандрена имеют одинаковый угол заточки и составляют целостную конструкцию, облегчающую преодоление толщи тканей.
5. Канюля (павильон) может быть оснащена трехходовым краном для перераспределения тока жидкости.
6. Некоторые конструкции игл имеют ограничители для предотвращения ятрогенных повреждений глубоколежащих структур.
В качестве ограничителей используют расширения на протяжении иглы:
— в виде бусинки;
— в виде ступеньки;
— в виде шайбы;
— в виде муфты, передвигающейся с усилием по длине
иглы.
7. Оливообразное расширение канюли облегчает соединение с эластичной трубкой.
8. Возможность дугообразного изгиба тела иглы облегчает пункцию с учетом топографо-анатомических особенностей (например, изгиб иглы позволяет обогнуть ключицу при пункции подключичной вены).
9. Вблизи острия иглы могут находиться дополнительные боковые отверстия для ускоренного диффузного распространения вводимого раствора (например, при аортографии).
10. В некоторых случаях основная канюля может быть дополнена вспомогательной.
Применение пункционной иглы обычно сочетается с введением проводника и катетера.
Иглодержатель — хирургический инструмент, предназначенный для проведения хирургической иглы через ткани при наложении швов.
Конструктивные особенности иглодержателей
Рабочие концы иглодержателя обычно короткие, массивные, тупоконечные.
Нарезки на них могут выполняться в следующих вариантах:
— продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений);
— поперечные насечки — мелкие или глубокие;
— крестообразные насечки.
Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя.
Конструкция рабочих частей (браншей) иглодержателей может быть цельной. Однако в ряде случаев их рабочие поверхности изготавливаются в виде съемных (заменяемых) деталей из мягких сплавов. Рукоятки иглодержателей могут фиксироваться в заданном положении замком (кремальерой). В некоторых случаях замок у иглодержателя отсутствует — рукоятки иглодержателя удерживаются сомкнутыми пальцами руки. Подобные иглодержатели без замка обычно используют при работе с атравматическими иглами. Это обеспечивает легкость прилагаемых усилий, прецизионность действий, устойчивое положение иглы без ее деформации. Для выполнения необходимых манипуляций обе рукоятки иглодержателя обычно заканчиваются кольцами.
В большинстве конструкций иглодержателей кольца имеют овальную форму и одинаковые параметры. Однако в некоторых моделях кольцо для большого пальца, имеет большие размеры, а соответствующая рукоятка несколько короче.
7. Крючки.
Крючки хирургические бывают нескольких видов:
1. Крючки зубчатые Фолькмана.
2. Крючки пластинчатые Фарабефа.
3. Хирургические зеркала.
Крючки зубчатые Фолькмана
Конструктивные особенности
Различают следующие варианты конструкции крючков Фолькмана:
— двузубые;
— трехзубые;
— четырехзубые.
По величине угла заточки концов они подразделяются на остроконечные и тупоконечные.
Остроконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев раны, образованных относительно плотными тканями — кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией.
Тупоконечные крючки Фолькмана накладывают на края раны, образованные относительно «нежными» тканями — жировой клетчаткой, собственной фасцией и мышцами.
По мере приближения к слоям, содержащим крупные сосуды и нервы, следует во избежание их ятрогенного повреждения заменять остроконечные крючки на тупоконечные.
Пластинчатые крючки Фарабефа
Эти инструменты используют для разведения краев раны, образованных рыхлыми, нежными, богато васкуляризированными тканями:
— мышцами;
— подкожной жировой клетчаткой;
— межмышечной клетчаткой.
Кроме того, пластинчатые крючки Фарабефа следует применять во всех случаях при необходимости отведения в сторону сосудисто-нервного пучка или его составляющих. За счет минимального удельного давления на ткани пластинчатые крючки Фарабефа являются идеальным инструментом для отодвигания тканей. Их фиксирующая роль значительно меньше.
Конструктивные особенности
Пластинчатые крючки Фарабефа прежде всего различают по длине:
— крючки 16 см;
— крючки 22 см.
Кроме того, рабочие пластины крючков могут быть обращены в одну сторону или в разные стороны (S-образные крючки).
8. Хирургические пилы.
Хирургические пилы предназначены для перепиливания костей при ампутации конечности, перед костной пластикой (остеосинтезом) за счет возвратно-поступательных движений множества заточенных клиньев, установленных на кромке лезвия.
Конструктивные особенности хирургических пил:
1. Рабочая часть (полотно) может быть выполнена в двух вариантах:
— листовом (плоском);
— проволочном (лезвие в виде 3-4 витков стальной проволоки).
2. Рукоятки (приспособления для удерживания полотна) могут иметь вид:
— рамки;
— Т-образной конструкции.
3. Для придания жесткости лезвию пилы на верхнюю его кромку помещают П-образную направляющую.
Направляющий профиль может быть установлен стационарно или откидываться при необходимости.
Лезвия листовых хирургических пил отличаются шириной:
1. Хирургическая пила (Лангенбека) имеет относительно узкое лезвие.
2. Хирургическая пила (Уейза) характеризуется широким лезвием.
Основание широкого лезвия обычно имеет откидывающуюся направляющую коробчатой формы, увеличивающую жесткость конструкции.
Лезвие пилы может непосредственно переходить
в рукоятку. Такая пила называется листовой. Поверх лезвия может располагаться рамка, соединенная с рукояткой. Эта конструкция пилы называется рамочной.
Различают следующие варианты продолжения листовой пилы в рукоятку:
1. Прямолинейный.
2. Под углом 45°.
3. Под углом 90°.
Конструктивные особенности зажимов дугообразной пилы позволяют устанавливать лезвия под следующими углами к плоскости дуги:
1) перпендикулярно к поверхности опила;
2) под углом 45°;
3) под углом 60°.
Проволочные пилы в зависимости от выраженности зубьев бывают двух видов:
1. Проволочная пила Джильи (Джигли) с небольшой высотой зубцов.
2. Проволочная пила Оливекрона с выраженными клиновидными зубцами.
9. Кусачки.
Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости при ампутации конечности, формирования входных отверстий при трепанации стенок полостей.
Костные щипцы (кусачки) имеют следующие части:
1. Губки с режущими кромками разной формы.
2. Винтовой замок (двойной или ординарный).
3. Рукоятки с усиливающими упорами.
4. Пластинчатую возвратную пружину.
К особенностям устройства костных щипцов относятся:
1. Соединение рабочих частей (губок) и рукоятки с помощью замка усиленной конструкции.
2. Наличие возвратной пластинчатой пружины между рукоятками для возвращения губок в исходное (готовое к работе) положение после скусывания участка кости.
3. Плотное смыкание режущих кромок по всему контуру (периметру).
4. Легкий, плавный ход шарнирного соединения.
В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек):
1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).
При этом лезвия могут быть:
— прямые (находящиеся в одной плоскости с рукоятками);
— изогнутые по плоскости;
— изогнутые по ребру.
2. Кусачки с овальными губками подразделяют на:
— прямые;
— изогнутые по плоскости;
— изогнутые по ребру.
3. Кусачки с полукруглыми губками. Обычно такие кусачки бывают прямыми.
4. С прямоугольными (коробчатыми) губками.
В отличие от ножниц режущие кромки костных кусачек не должны заходить друг за друга.
Боковое смещение режущих губок не должно превышать 0,06 .им.
Винтовой замок инструмента может быть разъемным (редко) или неразъемным.
Кроме того, замок бывает или одношарнирным, или двухшарнирным (замок с двойной передачей). По сравнению с одношарнирным устройством, замок с двойной передачей позволяетуменьшить усилие, развиваемое на рукоятках, для достижения того же эффекта па рабочих кромках (губках) инструмента.
Между рукоятками инструмента обычно находится возвратная листовая пружина, позволяющая
автоматически возвращать губки в разомкнутое состояние после прекращения надавливания на рукоятки.
Конструктивные особенности пружины:
1. Однолистовая возвратная пружина изогнута по пологой
дуге. При этом один конец пружины (обычно расширенный) жестко закреплен на внутренней стороне одной рукоятки инструмента. Другой конец пружины (суженный) свободно скользит по углублению, имеющемуся на внутренней поверхности другой рукоятки. При сведении рукояток свободный конец пружины перемещается по углублению по направлению к замку. При прекращении усилия за счет упругих свойств металлической пластины происходит разведение рукояток с размыканием губок.
2. Каждый из элементов двухлистовой пружины закреплен одним концом упругого стального листа вблизи концов обеих рукояток на их внутренних поверхностях.
Свободные концы пружин имеют сочетанную конструкцию:
— на одном конце имеется прямоугольная прорезь;
— на другом сформирован Т-образный выступ, проведенный через эту прорезь.
При сведении рукояток Т-образный выступ скользит по прорези в направлении к замку. При ослаблении усилия на рукоятки за счет упругих свойств пружинящих стальных пластин происходит автоматическое разведение губок.
При работе с костными щипцами следует избегать попадания с/сладки хирургической перчатки под перемещающуюся часть пружины. Перчатка может быть повреждена имеюшгшися в этой зоне острыми выступами возвратной пружины.
Рукоятки костных щипцов литые, массивные, отличаются особой прочностью.
Вблизи замка на одной или на обеих рукоятках имеются курковые выступы для упора кисти в промежутке между большим и указательным пальцем.
Для рассечения кости необходимо приложить на кромках губок силу около 100 кг.
На рукоятках кусачек физически хорошо развитый хирург может развить усилие 25 -30 кг.
Поэтому оптимальное соотношение длин губок и рукояток обычно 1 : 5. По закону рычага такое соотношение обеспечивает достижение на губках кусачек необходимого усилия, пятикратно превосходящего усилие на рукоятках.
Увеличение рычага за счет удлинения рукояток ограничено расстоянием между разведенными первым пальцем и мизинцем руки хирурга. Расходящиеся под большим углом рукоятки неудобны для их захватывания одной рукой.
Использование замка с двойной передачей позволяет добиться значительного увеличения усилия
на режущих кромках инструмента без увеличения длины рукояток (удлиняется только конструкция замка).
Принципиально иную конструкцию имеют костные кусачки Дальгрена, предназначенные для быстрого образования прорези в плоских костях (при трепанации черепа). Их рабочая часть имеет вид крючка, прорезающего плоские кости черепа наподобие ножа для вскрытия консервов. Частями кусачек Дальгрена являются:
1. Рукоятки.
2. Ординарный винтовой замок.
3. Подвижные рабочие элементы:
— на одном из них на оси прикреплен нож-крючок;
— другой имеет прорезь, пропускающий нож-крючок.
4. При разомкнутых рукоятках нож-крючок опущен.
5. При сведении рукояток приведение крючка к нижней рабочей части обеспечивает формирование прорези в толще кости.
10. Ранорасширители.
Предназначение этих инструментов:
1. Разведение краев раны, образованных малоэластичными мягкими тканями или ребрами.
2. Возможность удержания краев раны в заданном фиксированном положении длительное время без привлечения помощи ассистента хирурга.
3. Возможность регулируемого разведения краев раны на заданную величину.
Конструктивные особенности
Рабочие части механических ранорасширителей существенно не отличаются от аналогичных частей ручных ранорасширителей.
Выделяют следующие особенности конструкции:
— зубчатые ранорасширители;
— пластинчатые ранорасширители; '
— рамочные ранорасширители.
Рабочие части ранорасширителей, используемых для разведения краев раны грудной стенки, имеют значительную толщину.
Для некоторого уменьшения массы в центре такой пластинки имеется овальное, круглое или прямоугольное отверстие.
Для разведения рабочих частей и удержания их в заданном положении применяют следующие конструкции фиксаторов:
— реечные;
— кремальерные;
— винтовые ранорасширители.
— пружинные;
— винтовые.
Реечные ранорасширители
Основой реечных ранорасширителей являются две массивные параллельные рейки, расположенные на расстоянии 30-50 мм.
На одном конце реек жестко зафиксирована одна рабочая часть рапораешнрителя. Другая часть ранорасширителя подвижна и скользит по рейкам за счет окончатых прорезей. Фиксация подвижной части ранорасширителя после разведения краев раны происходит за счет силы трения при незначительном «перекашивании» окончатой прорези.
Преимуществом реечных ранорасширителей является простота конструкции.
Относительный недостаток — ненадежность фиксации подвижной части и возможность самопроизвольного складывания рабочих частей.
Ранорасширители с зажимом кремальерного типа
У ранорасширителей такой конструкции рабочие части заканчиваются кольцами для введения пальцев. Замок кремальерного типа обеспечивает фиксации зубцов в нужном положении после разведения краев раны. Рабочие части таких ранорасширителей зубчатые или пластинчатые.
К преимуществам конструкции относятся:
— Возможность плавного разведения краев раны с фиксацией положения рабочих частей ранорасширителя на каждом из этапов.
— При необходимости такой ранорасширитель может быть быстро снят с краев раны.
— Сменные рабочие части могут быть адаптированы к каждому из этапов операции.
Недостатки ранорасширителей с зажимом кремальерного типа:
— Возможность развития лишь незначительного усилия на рукоятках. Вследствие этого ранорасширители такого типа неэффективны при разведении краев раны грудной или брюшной стенки. Их основное предназначение — разведение краев раны на конечностях.
— Вероятность быстрого сложения рабочих частей при неисправности кремальеры или случайном надавливании на одну из ее частей.
— Необходимость тщательной очистки зубьев кремальеры перед каждой операцией.
Пружинные ранорасширители.
К особенностям пружинных ранорасширителей относятся:
1. Изготовление всей конструкции из прута толстой проволоки.
2. Рамочная конструкция рабочих частей.
2. Использование упругоэластичных свойств проволочной пружины для разведения краев раны.
Преимущества этой конструкции ранорасширителей:
— Рамочная конструкция рабочих частей не ухудшает обзор операционного поля.
— Ранорасширитель может легко и быстро устанавливаться на края раны.
Относительные недостатки конструкции:
— Постепенная утрата упругоэластичных свойств пружинного устройства в процессе эксплуатации.
— Невозможность дозированного воздействия на края раны.
Винтовые ранорасширители
Винтовые однореечные ранорасширители имеют на одной стороне рейки крупные прямоугольные зубцы. На одном торце рейки жестко закреплена рабочая часть с пластинкой коробчатой формы. Винтовой механизм с рукояткой обеспечивает передвижение другой рабочей части по зубцам рейки.
Т-образная конструкция обеспечивает разведение рабочих частей при выдвижении винтового упора.
Преимущества винтовых ранорасширителей:
— возможность развития значительного усилия на рабочих частях для разведения раны, края которой образованы ребрами;
— плавная регулировка величины угла операционного действия при вращении рукоятки винтового механизма;
— быстрая смена рабочих частей для достижения целей каждого из этапов операции;
— возможность установки на зубчатой рейке нескольких подвижных рабочих частей с винтовым механизмом передвижения.
Недостатки этой конструкции ранорасширителей:
— вероятность развития чрезмерного усилия на рабочих частях с повреждением краев раны;
— трудность очистки винтового механизма.
Перед установкой на края раны и разведением механических ранорасширителей необходимо абсолютно исключить возможность ущемления краев внутренних органов.
Для проведения полостных операций из широкого доступа в ряде случаев используют спаренные винтовые конструкции.
Заключение
За последние полвека человечество далеко шагнуло в диагностике и лечение заболеваний. Медицинская техника так же не стояла на месте: придумывалось что-то новое, модернизировалось старое. Благодаря этому человек с третьей стадией рака теперь имеет шанс выжить. И не так давно был выделен белок, который убивает вирус СПИДа.
Прогресс несомненно радует, но огорчает
9-09-2015, 00:28