Пальпация:
осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.
Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.
Инструментальные методы:
Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.
Искусственное контрастирование: пневмотиреография
Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.
Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.
УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.
Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.
- Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направля ется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.
Методы исследования функции щитовидной железы
1. Определение холестерина в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведёт к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.
Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста:
0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль/л
21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль/л
30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль/л
40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль/л
50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль/л
2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.
3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все вещества вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования.
4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121, 123, 131) так как йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.
5. Сканирование щитовидной железы позволяет:
а. установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)
б. дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.
Показания к этому методу ограничены:
- если есть одиночный узел: для выявления его активности
- если железа не пальпируется
6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том, что при введении гормонов щитовидной железы из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше.
При токсическом зобе щитовидная железа продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.
Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже.
Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.
7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.
8. Определение антител к различным элементам щитовидной железы (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам)
А теперь рассмотрим более подробно некоторые предложенные методы диагностики.
КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление:
симптомов нарушения функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза и тиреотоксикоза)
пальпаторная оценка изменения размеров и структуры щитовидной железы
выявление заболеваний часто сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия)
выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы
Для оценки степени тяжести тиреотоксикоза используется следующая классификация, основанная на выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза:
| Легкая |
Частота сердечных сокращений 80 – 120 в минуту, нет мерцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук. |
| Средняя |
Частота сердечных сокращений 100 - 120 в мин., увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена |
| Тяжелая |
Частота сердечных сокращений более 120 в мин., мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена |
Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает комплексное клиническое и лабораторное обследование.
Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы
| Степень тяжести |
Тиреотоксикоз |
Гипотиреоз |
| Субклинический |
Устанавливается преимущественно на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине |
|
| (легкого течения) |
Определяется сниженный (подавленный) уровень ТТГ при нормальных уровня Т4 и Т3 |
Определяется повышенный не более 10 мМЕ/л уровень ТТГ при нормальном уровне Т4 |
| Манифестный |
Имеется развернутая клиническая картина заболевания и характерные гормональные сдвиги |
|
| (средней тяжести) |
Сниженный уровень ТТГ при высоком Т4 и/или Т3 |
Повышенный более 10 мМЕ/л уровень ТТГ и/или сниженный уровень Т4 |
| Осложненный |
Имеются тяжелые осложнения |
|
| (тяжелого течения) |
Мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела и др. |
Полисерозиты, сердечная недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кретинизм, вторичная аденома гипофиза и др. |
Наибольшие проблемы в клинической практике, как ни странно, продолжает вызывать оценка размеров щитовидной железы и степени зоба. Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Отсюда следует вывод об ограниченной информативности пальпации для диагностики зоба.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Обследование щитовидной железы решает на сегодня одну из самых актуальных задач для нашего региона: раннее выявление нарушения функции щитовидной железы для эффективной терапии с наименьшими последствиями, как самого лечения, так и патофизиологических нарушений в организме.
Лабораторные анализы необходимы:
Для подтверждения клинического диагноза заболеваний щитовидной железы.
Для наблюдения за пациентами с заболеваниями щитовидной железы после лечения.
Для принятия решения о необходимости хирургического удаления тех узлов, которые могут быть злокачественными.
Первым этапом лабораторной диагностики функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ и свободного Т4. При низком уровне ТТГ и нормальном уровне свободного Т4 определяют количество свободного Т3. Дополнительно к определению уровня гормонов щитовидной железы, для исключения аутоиммунной патологии, необходимо определять антитела к тиреоглобулину (ат-ТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (ат-ТПО). В диагностических целях рекомендуют исследовать эти маркеры в комплексе ат-ТГ + ат-ТПО. Остальные лабораторные тесты выполняются по назначению врача для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы.
Измерение ТТГ (тиреотропин)
Гипофизарный гормон ТТГ стимулирует образование и выброс гормонов щитовидной железы. Когда уровень гормонов щитовидной железы уменьшается, уровень ТТГ увеличивается, и наоборот. В настоящее время измерение ТТГ рекомендуется в качестве начального теста при подозрении на заболевание щитовидной железы. Анализ ТТГ может классифицировать пациентов, страдающих гипертиреозом или гипотиреозом, и людей с нормальной функцией щитовидной железы. В основном нормальный уровень ТТГ позволяет исключить первичные заболевания щитовидной железы. Если уровень ТТГ повышен, можно говорить о гипотиреозе, а если он понижен — о гипертиреозе. В редких случаях уровень ТТГ может быть снижен в результате приема лекарств (таких как кортикостероиды) или при тяжелом психическом или не связанном со щитовидной железой заболевании. Однако такие случаи крайне редки у амбулаторных пациентов.
Измерение содержания трийодтиронина и тироксина в крови
Когда уровень ТТГ не соответствует норме, проводят измерение концентрации тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3) для определения степени нарушения функции щитовидной железы. Повышенный уровень тироксина или трийодтиронина, в сочетании с низким уровнем или подавлением ТТГ, позволяет установить гипертиреоз. Повышенный уровень ТТГ, в сочетании с низким уровнем тироксина, также свидетельствует о гипотиреозе. За время использования анализа ТТГ в качестве первичного теста врачи выявили пациентов, у которых понижен или повышен только уровень ТТГ, а уровни тироксина и трийодтиронина имеют нормальную величину.
Белки, связывающие гормоны щитовидной железы
Гормоны щитовидной железы циркулируют в крови в комплексе с белками, которые связывают гормоны щитовидной железы. Считается, что только свободный или несвязанный гормон активен на тканевом уровне. Однако уровни свободных гормонов составляют не более 1 % от общего уровня гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях, при беременности или приеме противозачаточных таблеток, высокое содержание эстрогена (женского полового гормона), вызывает повышение уровня белка, связывающего гормоны щитовидной железы. Организм компенсирует это путем увеличения выработки тироксина и трийодтиронина так, что уровень свободных гормонов остается нормальным. Несмотря на общий высокий уровень тироксина и трийодтиронина, уровень ТТГ не изменяется. Во многих случаях можно измерить содержание свободных тироксина и трийодтиронина. Допустимо также провести анализ поглощения трийодтиронина сорбентом, что дает возможность косвенно измерить уровень белка, связывающего гормоны щитовидной железы. Возможность исследования ТТГ позволяет устранить все неясности, вызванные изменениями белков, связывающих гормоны щитовидной железы.
Поглощение радиоактивного йода и сканирование щитовидной железы
Щитовидная железа поглощает йод (в том числе и радиоактивный) и использует его для выработки гормонов. Примерно 20% дозы радиоактивного йода, принятого внутрь, поглощается щитовидной железой в течение 24 часов после приема. Степень поглощения определяется инструментальным методом на поверхности щитовидной железы. У пациента с гипертиреозом анализ поглощения радиоактивного йода позволит разграничить внутренние причины заболевания, такие как болезнь Грейвса-Базедова, при которой поглощение будет увеличено, и внешние, такие как тиреоидит, при котором поглощение будет снижено. Врач может также сканировать щитовидную железу, т. е. получить ее изображение, и зарегистрировать распределение в железе радиоактивной метки (обычно технеция). Этот метод можно использовать в качестве альтернативы описанному методу поглощения радиоактивного йода. Кроме того, такое изображение дает представление о форме и размере щитовидной железы. У пациентов с узлами щитовидной железы оно может быть использовано для определения функциональной активности узла.
Антитела против щитовидной железы
Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) страдают аутоиммунным заболеванием. Антитела против щитовидной железы представляют собой белки крови, которые атакуют некоторые собственные белки пациента (называемые антигенами) в щитовидной железе. У пациентов, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, обычно обнаруживаются высокие уровни антител, являющиеся маркерами аутоиммунного процесса. У пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ, болезнь Грейвса—Базедова, тиреотоксикоз) в кровяном русле имеются антитела, стимулирующие функцию щитовидной железы, которые действуют подобно ТТГ и вызывают повышенную активность клеток щитовидной железы.
Биопсия щитовидной железы
В настоящее время биопсию щитовидной железы применяют широко, и многие врачи рассматривают ее как первоочередное исследование для пациентов с одиночными узлами щитовидной железы. При этой процедуре в аномальную часть щитовидной железы вводят иглу, надетую на шприц. Поршень шприца вытягивают, при этом небольшое число клеток щитовидной железы засасывается в основание иглы. Из этих клеток делают мазок на предметных стеклах. Врач может исследовать эти мазки для выявления признаков заболевания щитовидной железы. Это простая, быстрая и безболезненная процедура сходна с взятием анализа крови. У пациентов, имеющих узел в щитовидной железе, обусловленный кистой, при биопсии может быть получена жидкость. Пациент может испытать небольшую боль в месте биопсии, и изредка возникают отек и гематома. Практически неизвестны случаи, чтобы игла повредила какие-либо структуры вне щитовидной железы. Биопсию щитовидной железы не проводят, если нет увеличения щитовидной железы или прощупывание не позволяет обнаружить узел. Однако при наблюдении пациентов, имеющих узлы щитовидной железы, многоузловой зоб, или с подозрением на тиреоидит данная процедура дает необходимую диагностическую информацию и поэтому весьма полезна.
Хотя природа узла щитовидной железы может быть с полной достоверностью установлена только при хирургической операции, эффективность биопсии щитовидной железы при диагностике природы узла и дифференцировании доброкачественной опухоли от рака щитовидной железы составляет 85—90%.Однако главным фактором, от которого зависит успех биопсии щитовидной железы, является опыт специалиста, проводящего биопсию, и врача, просматривающего мазки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
УЗИ - один из базовых методов диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку он позволяет не только точно оценить объем щитовидной железы, но и получить информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы, а также о наличие и размерах узловых образований. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить:
Анатомическое расположение железы.
Контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы.
Объем щитовидной железы.
Визуализация пальпируемых и обнаружение непальпируемых очагов с оценкой их структуры.
Грамотное ультразвуковое исследование обязательно содержит информацию о 3-х размерах каждой доли щитовидной железы, что позволяет вычислить ее объем по формуле:
| Объем доли ЩЖ (мл) = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0, 5 |
Для определения объема всего органа складывают размеры обеих долей, а размером перешейка пренебрегают.
УЗИ щитовидной железы является важнейшим методом диагностики узловых образований. Следует отметить, что клиническое значение имеют лишь узловые образования, которые пальпируются и/или превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра, как правило, не требуют активных диагностический и терапевтических действий. Осуществление пункционной биопсии с получением информативного материала при диаметре образования менее 10 мм крайне затруднено.
Цветное доплеровское картирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности:
в норме кровоток определяется в верхних и нижних полюсах долей.
васкуляризация внутри узла повышает вероятность злокачественности, кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов.
дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ) и хронического тиреоидита диффузное усиление кровотока характерно для ДТЗ.
Другим методом исследования является сцинтиграфия щитовидной железы. Основными целями и показаниями для проведения сцинтиграфии являются:
уточнения места расположения щитовидной железы
определение характера распределения изотопа в зоне пальпируемого и/или обнаруженного с помощью УЗИ узла (сам по себе поиск узловых образований с помощью сцинтиграфии невозможен; исследование проводят для того, чтобы определить, как изотоп распределяется в зоне уже обнаруженного узла). "Горячими" узлами обозначаются образования, накапливающие избыток радионуклида по сравнению с окружающей тканью; "теплыми" – узлы не отличающиеся по накоплению радионуклида от окружающей ткани щитовидной железы; "холодными" – узлы не накапливающие радиофармпрепарат, определяющиеся как "дефект накопления".
диагностика функциональной автономии щитовидной железы (обнаружение зон автономного накопления радиофармпрепарата; в данном случае, исследование наиболее информативно на фоне супрессионной терапии L-T4 ("Эутирокс"). В связи с высокой распространенностью функциональной автономии щитовидной железы в йоддефицитных регионах, сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 – 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.
поиск функционально активных метастазов после экстирпации железы по поводу рака;
выявлений аномалий развития железы (аберрантная железа, гемиагенезия железы).
Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто используется изотоп технеция - 99mTc-пертехнетат. Использование 131йода - ограничивается выявлением функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и абберантного зоба, а также в ряде случаев при ворожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) использует 123йод.
Для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, протекающих с узлоообразованием, в настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Как указывалось, показанием для пункционной биопсии щитовидной железы является обнаружение пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см узлового образования. Назначение какой-либо терапии по поводу узлового зоба без предварительной пункционной биопсии является не правомерным. Информативность пункции значительно повышается, если она проводится под контролем УЗИ. Следует подчеркнуть, что при тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы получается не срез ткани щитовидной железы, а отдельные группы клеток. Таким образом, патоморфолог производит не гистологическое, а цитологическое исследование. Дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей на основании данных цитологического исследования невозможна, то есть по цитологии практически невозможно дифференцировать фолликулярную аденому щитовидной железы и высокодифференцированный рак. Принципиальное значение имеет квалификация патоморфолога.
Список литературы
Е.А. Валдина, Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). Москва, 2004г.
Черенько М.П., Сушко С.П., Игнатовский Ю.В., Щепотин И.Б. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных
9-09-2015, 00:31