14. Редкие причины гематурии
Туберозный склероз
Туберозный склероз — это доминантно наследуемое заболевание с мультифокальным поражением организма. Развивается гамартиаз (гамартомы) с поражением кожи, сердца, почек, глаз, головного мозга. Примерно в 80% случаев наблюдается мутация гена ТSС1 или ТSС2 Поражение почек при туберозном склерозе протекает в виде появления ангиомиолипомы, кист или почечноклеточной карциномы. Почечными проявлениями могут быть бессимптомная гематурия, реже — боли в поясничной области, почечное кровотечение.
Нефросклероз
Нефросклероз различного генеза часто протекает малосимптомно, проявляясь артериальной гипертензией. В ряде случаев наблюдается невысокая протеинурия. В редких случаях в отсутствие других причин (мочекаменная болезнь, киста почки) при нефросклерозе наблюдается эритроцитурия. Гипертонический нефроангиосклероз, широко распространенный вследствие частой неэффективности проводимой антигипертензивной терапии, может также проявляться гематурией, протеинурией и их сочетанием.
15. Гематурия экстрауринального происхождения
Следует также учесть возможность появления гематурии экстрауринального происхождения. Речь идет о попадании крови в мочу не из почки и мочевыводящих путей, а из других органов, а также извне. К экстрауринальным причинам следует отнести:
-симуляционную гематурию:
а)кровь добавляется в мочу уже после мочеиспускания из нанесенной симулянтом раны на пальце, губе, мошонке и т.д.;
б)кровь вводится в мочевой пузырь через катетер до мочеиспускания;
в)инородным предметом травмируется слизистая уретры до мочеиспускания);
г)моча симулянта смешивается с мочой пациента, страдающего патологией, проявляющейся гематурией;
-гематурию генитального происхождения:
а) сдача анализа мочи в период менструации, а также за день или в течение 3-4 дней после ее окончания;
б) кровомазание при опухолях матки, влагалища, атрофических кольпитах;
в) формирование пузырно-маточного соустья (опухолевое, травматическое);
г) сохранение менструации с десквамацией функционального слоя слизистой шейки матки при ампутации матки;
д) гематурия беременных;
-гематурию ректального происхождения:
а) кровотечение из геморроидального узла;
б) кровотечение из анальной трещины;
в) рак прямой кишки;
г) хронический проктосигмоидит с открытием свища в перианальной области или пузырно-ректального соустья (характерно для женщин).
Гематурия беременных
При скрининговом обследовании беременных женщин гематурия наблюдается в 20% случаев. При этом в 53% случаев она выявляется до 32-й недели беременности. Ее появление может стать фактором риска развития осложнений в родах.
Посткоитальная гематурия
Возможны также случаи посткоитальной гематурии, возникающей при сдаче анализа мочи после полового акта. К такой разновидности гематурии следует отнести и гематурию, наблюдаемую после введения в уретру инородных предметов для возбуждения. Нами наблюдалось четверо обследованных, у двух из которых обнаруживалась эритроцитурия в количестве 4-8 в поле зрения после коитуса. В двух случаях эритроцитурия появлялась после введения инородных тел в уретру, причем в одном случае наблюдалась макрогематурия. Можно предположить, что данная причина гематурии не является редкой, однако в силу своей деликатности редко рассматривается при проведении дифференциальной диагностики.
Как правило, посткоитальная гематурия сочетается с гемоспермией. Возможна изолированная гемоспермия и изолированная посткоитальная гематурия. Последняя является крайне редким вариантом. Описаны варианты изолированной посткоитальной гематурии, обусловленный полипом уретры. Сочетанная посткоитальная гематурия и гемоспермия у молодых мужчин в большинстве случаев обусловлена наличием доброкачественной папиллярной аденомы, у пожилых — рака простаты. Изолированная гемоспермия в 40% случаев обусловлена инфекцией простаты, также встречается злокачественная опухоль, в некоторых случаях причину ее установить не удается.
16. Гемоглобинурия
Гемоглобинурия наблюдается при гемолитических анемиях в случае развития внутрисосудистого гемолиза. Острый внутрисосудистый гемолиз развивается при токсических воздействиях гемолитических ядов (яд гадюки, уксусная кислота и др.), инфузиях гипертонических или гипотонических растворов, сепсисе, травмах (краш-синдром). В первые часы моча имеет красный или розовый цвет, а в дальнейшем приобретает коричневатый или черный оттенок (гемосидеринурия). При микроскопии осадка эритроцитурии обычно не наблюдается. Возможны случаи пароксизмальных гемоглобинурий — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели).
Таким образом широкий спектр патологических состояний, способных вызывать гематурию, требует детального диагностического поиска с привлечением специалистов урологического и нефрологического профилей.
Наиболее частыми ошибками при исследовании гематурии являются следующие:
Отсутствие поиска причин гематурии (в 92% случаев — собственные данные).
Неправильная трактовка причины гематурии (хронический пиелонефрит, отсутствие трактовки).
Отказ от эндоскопического исследования (цистоскопия, уретероскопия).
Отказ от проведения почечной нефробиопсии при вероятном диагнозе хронического гломерулонефрита (12% отказов — собственные данные).
Проведение узкого скринингового поиска.
В случае невозможности дообследования пациента с гематурией в том лечебно-профилактическом учреждении, в котором вы работаете, больной должен быть обязательно направлен к специалисту, обладающему широким спектом диагностических возможностей.
Литература
1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.
2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.
9-09-2015, 00:42