В дифференциальной диагностике истинной олигурии, обусловленной развитием острой почечной недостаточности, от ложной решающее значение имеет острая потеря почечной функции, проявляющаяся гиперкреатининемией.
ОПН на ХПН, хроническая почечная недостаточность
Клиническая ситуация, при которой ОПН развивается у больных с исходным необратимым снижением почечной функции, обусловленным потерей массы действующих нефронов (ХПН), обозначается как «ОПН на ХПН».
Диагностика данного осложнения становится возможной в случае наличия результатов лабораторных (уровень креатинина крови, СКФ, гемоглобина, концентрационные пробы) и инструментальных исследований (УЗИ почек), свидетельствующих о предсуществующей хронической почечной недостаточности. Помогают в диагностике также клинические данные в виде длительного периода полиурии и никтурии, продолжительного почечного заболевания, гипертензионного и анемического синдромов. В отличие от острой почечной недостаточности, возникшей при исходно сохранной почечной функции, при «ОПН на ХПН» значения креатинина сыворотки исходно высокие, снижение креатинина при терапии почечной недостаточности происходит медленно и не достигает нормальных значений.
Диагностика «ОПН на ХПН» обычно не представляет трудностей. Они возникают в том случае, когда больной ранее не обследовался и в силу низкого интеллекта не способен создать анамнестическую картину болезни.
Дифференциальная диагностика острой и хронической почечной недостаточности также не представляет трудностей. Они могут возникнуть в том случае, когда имеет место неолигурическая острая почечная недостаточность, а также при хронической почечной недостаточности в исходе ранее не диагностированной болезни, когда развивается олигурия и гибель пациента от уремии. К сожалению, такие пациенты встречаются в практике врача часто ввиду катастрофического дефицита диализных методов терапии.
В клинической практике мы нередко сталкиваемся со случаями суточных колебаний креатинина более 44 мкмоль/л, обусловленными не развитием ОПН, а неточностями лабораторной диагностики и нарушением правил проведения
исследования. В частности, прием 150-200 г мяса в течение 2-3 дней сопровождается увеличением креатинина крови примерно на 20-70 мкмоль/л, СКФ — на 20-30 мл/мин. При проведении анализа крови в случае развития у пациента кетоацидоза при голодании, декомпенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом наблюдается ложноположительная гиперкреатининемия. Нередко сам лабораторный анализ производится некачественно. Одним из примеров служит результат исследования больной Ш., страдающей хронической почечной недостаточностью и имевшей на протяжении предыдущих двух недель значения креатинина 345 и 348 мкмоль/л. Третий анализ показал уровень креатинина, равный 900 мкмоль/л, после повтора исследования в другой лаборатории спустя один час уровень креатинина оказался равным 330 мкмоль/л. Общее состояние больной не ухудшалось, причин для развития ОПН не было. Это послужило поводом признания лабораторной ошибки.
Симуляция
Симулируются как отдельные симптомы и синдромы, так и целые заболевания. Наиболее часто симулируются эритроцитурия, протеинурия, артериальная гипертензия. Жалоба на уменьшение объема мочи в силу субъективной оценки ее пациентом должна быть проверена оценкой суточного диуреза. Это объясняется необходимостью исключения прежде всего острой почечной недостаточности и острой ишурии. В том случае, если у больного мочевой пузырь пустой, уровень креатинина крови в норме, необходимо думать о ложной олигурии или симуляции. У последней обычно имеется четкая мотивация в виде невротического расстройства, желания усилить формулировку диагноза для признания стойкой нетрудоспособности или военной непригодности.
При подозрении на симуляцию обычно нет необходимости в выделении в качестве ведущего признака олигурии. Это связано с тем, что симулирующий пациент может сознательно представить врачу только часть выделенной мочи, выдав ее за суточную порцию.
Острая ишурия
Причиной развития острой полной или неполной ишурии является патологический процесс, приводящий к обструкции нижних мочевых путей. Среди причин могут выступать следующие:
· острый простатит;
· обострение хронического простатита;
· доброкачественная гиперплазия предстательной железы с признаками
воспаления ткани железы;
· злокачественная гиперплазия предстательной железы;
· травмы таза, наружных половых органов;
· мочекаменная болезнь с локализацией камня в нижних мочевых путях;
· инородное тело уретры, мочевого пузыря;
· полипы, опухоли уретры;
· опухоли мочевого пузыря;
· воспаление уретры в области стриктуры;
· эхинококкоз предстательной железы;
· послеоперационный отек с компрессией нижних мочевых путей;
· абсцесс предстательной железы;
· парафимоз;
· беременность;
· тампонада мочевого пузыря при почечном кровотечении;
· опухоли органов малого таза.
Некоторые из представленных патологических процессов могут явиться причиной развития хронической ишурии.
Ишурия имеет четкое отличие от острой почечной недостаточности, заключающееся в сохранении пассажа мочи по верхним мочевым путям, т.е. моча свободно поступает в мочевой пузырь, заполняя его. Поэтому у больных с ишурией наблюдается увеличение размеров мочевого пузыря. Катетеризация или пункция мочевого пузыря сопровождается получением большой порции мочи, чего никогда не бывает при острой почечной недостаточности.
Наличие мочи в мочевом пузыре можно определить тремя основными способами:
· пальпацией мочевого пузыря;
· УЗИ мочевого пузыря;
· катетеризацией мочевого пузыря.
Таким образом, при проведении диагностического поиска необходимо исключить рад причин олигурии.
В большинстве случаев дифференциальная диагностика проводится в короткие сроки, чтобы обеспечить быстрое и эффективное лечение острых заболеваний мочевыделительной системы.
Литература
1. Нефрология. Ключи к трудному диагнозу/ М.М.Батюшин – Элиста: ЗАОр НПП «Джанагар», 2007.
2. Нефрология. Основы диагностики / Под ред. дроф. В. П. Терентьева. (Серия «Медицина для Вас».) — Ростов н/Д: Феникс, 2003.
9-09-2015, 00:42